Guía de la buena prescripción - Manual práctico
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Índice de contenido
Ver el documentoAgradecimiento
Ver el documentoPor qué necesita este libro
Abrir esta carpeta y ver su contenidoPrimera parte: Visión general
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSegunda parte: Selección de sus medicamentos P(ersonales)
Cerrar esta carpetaTercera parte: Tratamiento de sus pacientes
Ver el documentoCapítulo 6: Primer paso: Definir el problema del paciente
Ver el documentoCapítulo 7: Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico
Cerrar esta carpetaCapítulo 8: Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
Ver el documentoPaso 3A: ¿El fármaco y su forma farmacéutica son adecuados para este paciente?
Ver el documentoPaso 3B: ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada para este paciente?
Ver el documentoPaso 3C: ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada para este paciente?
Ver el documentoCapítulo 9: Cuarto paso: Escribir la prescripción
Ver el documentoCapítulo 10: Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias
Ver el documentoCapitulo 11: Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento
Abrir esta carpeta y ver su contenidoCuarta parte: Mantenerse al día
Abrir esta carpeta y ver su contenidoAnexos
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Paso 3C: ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada para este paciente?

Es común prescribir una dosis excesiva de fármaco durante un período demasiado prolongado, pero también es frecuente prescribir una dosis insuficiente durante un período también demasiado breve. En un estudio se observó que alrededor de un 10% de los pacientes tratados con benzodiacepinas las habían estado tomando durante un año o más. Otro estudio mostró que un 16% de los pacientes ambulatorios con cáncer todavía sufría dolor porque su médico temía prescribir morfina durante períodos prolongados. Confundieron la tolerancia con la adicción. La duración del tratamiento y las dosis de los fármacos prescritos también deben ser efectivas para cada paciente en particular.

La prescripción excesiva da lugar a muchos efectos indeseados. El paciente recibe un tratamiento innecesario, o bien los fármacos pueden perder parte de su potencia. Pueden ocurrir efectos indeseados innecesarios. La cantidad disponible puede favorecer que el paciente se intoxique. El fármaco puede producir dependencia. Algunos medicamentos que hay que reconstituir antes de su empleo, como gotas oculares o jarabes de antibióticos, se pueden contaminar. Puede ser muy incómodo para el paciente tomar tantos fármacos. Por último, y no menos importante, se despilfarran recursos valiosos y a menudo escasos.

La infraprescripción es también preocupante. El tratamiento no es efectivo, y puede ser necesario dar un tratamiento más agresivo o más caro más adelante. La profilaxis puede ser ineficaz, con lo que puede aparecer una enfermedad grave, como e paludismo. Para muchos pacientes puede ser incómodo volver para ser tratados de nuevo. El dinero gastado en tratamientos ineficaces es dinero perdido.

Ejercicio: pacientes números 21 a 28

Para cada uno de los casos siguientes, compruebe si la duración del tratamiento y la cantidad total de fármaco son adecuadas (efectivas, seguras). En todos los casos puede suponer que los fármacos citados son sus medicamentos P.

Paciente número 21:

Mujer de 56 años, a la que se diagnostica depresión por primera vez. Se le prescribe amitriptilina, a dosis de 25 mg una vez al día por la noche, y se prescriben 30 comprimidos.

Paciente número 22:

Niño de 6 años con giardiasis y diarrea persistente. Se prescribe metronidazol en suspensión oral de 200 mg/5 ml, a dosis de 5 ml tres veces al día, y se prescriben 105 ml.

Paciente número 23:

Hombre de 18 años con tos seca después de un resfriado. Se prescribe un comprimido de 30 mg de codeína tres veces al día, y se prescriben 60 comprimidos.

Paciente número 24:

Mujer de 62 años con angina de pecho, en lista de espera para ser remitida a un especialista. Se prescribe trinitrato de glicerilo, en comprimidos de administración sublingual de 5 mg cuando sean necesarios, y se prescriben 60 comprimidos.

Paciente número 25:

Hombre de 44 años con insomnio que solicita una repetición de su receta de 5 mg de diacepam, del que toma un comprimido de 5 mg por la noche, y se prescriben 60 comprimidos.

Paciente número 26:

Niña de 15 años que necesita profilaxis antipalúdica para un viaje de dos semanas a Ghana. Se prescribe un comprimido de 250 mg de mefloquina una vez por semana, y se prescriben 7 comprimidos; se le recomienda comenzar a tomarla una semana antes de la partida y continuar durante cuatro semanas después de la vuelta.

Paciente número 27:

Niño de 14 años con conjuntivitis aguda. Se prescriben gotas oftálmicas de tetraciclina al 0,5%, 1 gota cada hora durante los tres primeros días y luego 2 gotas cada 6 h, y se prescriben 10 ml.

Paciente número 28:

Mujer de 24 años. Se siente débil y parece un poco anémica. No se dispone de determinación de hemoglobina. Se prescribe 1 comprimido de sulfato ferroso tres veces al día, y se prescriben 30 comprimidos.

Paciente número 21 (depresión)

Probablemente una dosis de 25 mg al día es insuficiente para tratar la depresión. Aunque puede comenzar con esta dosis baja durante unos días o una semana, sobre todo para que se acostumbre a los efectos indeseados del fármaco, finalmente puede necesitar 100-150 mg al día. Con 30 comprimidos la cantidad prescrita es suficiente para un mes de tratamiento, si la dosis no se modifica a lo largo de este período. Pero ¿es segura? Al comienzo del tratamiento el efecto terapéutico y los efectos indeseados no se pueden prever. Y si el tratamiento tiene que ser detenido, el resto del medicamento prescrito se va a tener que tirar. También se debe considerar el riesgo de suicidio: los pacientes depresivos tienen mayor tendencia a suicidarse en los estadios iniciales del tratamiento, cuando comienzan a mejorar en parte por los efectos del fármaco, pero todavía están deprimidos. Por estas razones, prescribir 30 comprimidos no es adecuado. Sería mejor comenzar con 10 comprimidos para la primera semana. Si reacciona bien habrá que aumentar la dosis.

Paciente número 22 (giardiasis)

En la mayoría de las infecciones es necesario un tiempo para erradicar los gérmenes, y los tratamientos cortos pueden no ser eficaces. Sin embargo, tras un tratamiento prolongado los gérmenes pueden desarrollar resistencia y se registran más efectos indeseados. En este paciente el tratamiento es efectivo y seguro. La giardiasis con diarrea persistente debe ser tratada durante una semana, y 105 ml es una cantidad exactamente suficiente para esta duración. Probablemente es incluso demasiado exacta. La mayoría de los farmacéuticos no quieren dispensar cantidades como 105 ml o 49 comprimidos, y prefieren cifras redondeadas, como 100 ml o 50 comprimidos, porque los cálculos son más fáciles y generalmente los medicamentos son almacenados y empaquetados en estas cantidades.

Paciente número 23 (tos seca)

A este paciente se le prescribe una cantidad excesiva de comprimidos. La tos seca persistente impide la cicatrización del tejido bronquial irritado. Dado que el tejido se puede regenerar en tres días, la tos deberá ser suprimida como máximo durante 5 días, de modo que basta con 10 a 15 comprimidos. Aunque una cantidad mayor no dañará al paciente, es innecesaria, no es conveniente y constituye un despilfarro. De hecho, muchos prescriptores argumentarían que no es necesario ningún fármaco en absoluto (véase la pág. 8).

Paciente número 24 (angina)

Para esta paciente la cantidad prescrita es excesiva. No usará los 60 comprimidos antes de su cita con el especialista. Y ¿recuerda que el fármaco es volátil? Al cabo de un cierto tiempo los comprimidos no usados ya no serán efectivos.

Paciente número 25 (insomnio)

La repetición de la receta de diacepam para el paciente número 25 es preocupante. De golpe se acuerda de que ya vino hace poco a pedir una renovación similar, y consulta la historia clínica. ¡Fue hace dos semanas! Un examen más detallado le confirma que viene tomando diacepam cuatro veces al día en los últimos tres años. Este tratamiento ha sido caro, probablemente inefectivo y ha dado lugar a una intensa dependencia. Debe hablar con el paciente en la próxima visita y discutir con él cómo puede dejar el fármaco de manera gradual.

Recuadro 6: Renovación de prescripciones en la práctica

En los tratamientos prolongados la adhesión del paciente al plan terapéutico puede constituir un problema. A menudo el paciente deja de tomar el fármaco cuando los síntomas han mejorado o si aparecen efectos indeseados. Para los pacientes con enfermedades crónicas las renovaciones de prescripciones son a menudo preparadas por el recepcionista, la enfermera o un ayudante, y el médico se limita a firmarlas. Esto puede ser cómodo para el médico y para el paciente, pero tiene ciertos riesgos, porque el proceso de renovación se convierte en una rutina en lugar del acto consciente que debe ser. Las renovaciones automáticas constituyen una de las principales razones de la prescripción excesiva en los países industrializados, sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas. Cuando el paciente vive lejos, los criterios de comodidad pueden hacer que se prescriba para períodos más largos de los habituales. Esto también puede originar prescripción excesiva. Debe visitar a sus pacientes en tratamiento crónico por lo menos cuatro veces al año.

Paciente número 26 (profilaxis antipalúdica)

No hay nada erróneo en esta prescripción, que se ha hecho siguiendo las recomendaciones de la OMS sobre profilaxis del paludismo para los viajeros a Ghana. La pauta de dosificación es correcta y recibió un número de comprimidos suficiente para el viaje y además para cuatro semanas después de éste. Aparte de un bajo riesgo de resistencia, esta forma de profilaxis es efectiva y segura.

Paciente número 27 (conjuntivitis aguda)

La prescripción de 10 ml de gotas oftálmicas parece adecuada a primera vista. De hecho, las gotas oftálmicas suelen ser dispensadas en frascos de 10 ml. Pero ¿comprobó alguna vez cuántas gotas hay en un frasco de 10 ml? Un ml equivale aproximadamente a 20 gotas, de modo que 10 ml serán unas 200 gotas. Una gota cada hora durante los primeros tres días significa 3 x 24 = 72 gotas, con lo que quedan 128 gotas en el frasco. Dos gotas cuatro veces al día durante el período restante equivale a 8 gotas al día, con lo que queda cantidad suficiente para 130/8 = 16 días. ¡Por lo tanto la duración total del tratamiento es de 3 + 16 = 19 días! Y sin embargo, para una conjuntivitis bacteriana basta con siete días de tratamiento como máximo. Tras hacer algunos cálculos [72 + (4 x 8) = 104 gotas = 104 x 0,05 = 5,2 ml], concluye que en el futuro bastará con 5 ml. Eso también evitará que se vuelvan a utilizar posibles restos de ocasiones anteriores sin que se haya hecho un diagnóstico adecuado. Más importante todavía, las gotas oftálmicas se contaminan al cabo de unas semanas, sobre todo si no se mantienen en un lugar fresco, y pueden ser causa de graves infecciones oftálmicas.

Paciente número 28 (debilidad)

¿Se dio cuenta de que este es un ejemplo típico de prescripción sin un objetivo terapéutico claro? Si el diagnóstico es incierto se debe medir la hemoglobina. Si la paciente está realmente anémica, necesitará mucho más hierro que el recomendado en este caso durante diez días. Probablemente necesitará tratamiento durante varias semanas o meses, con determinaciones regulares de la hemoglobina durante este período.

Conclusión

El paso quizá más importante en el proceso de la prescripción razonada consiste en comprobar si su medicamento P es también adecuado para el paciente que está frente a usted. Esta importante consideración también se aplica en caso de que trabaje en una institución con lista de medicamentos esenciales, formularios y recomendaciones terapéuticas. En la práctica diaria probablemente la modificación que hará con mayor frecuencia consistirá en adaptar la pauta de dosificación a las características de cada paciente.

Resumen

TERCER PASO: Comprobar si el medicamento P es adecuado para este paciente en particular

3A

¿El fármaco y la forma farmacéutica son adecuados?

 

Efectivo:

Indicación (¿el fármaco es realmente necesario?)
Conveniencia (¿fácil de manejar, coste?)

 

Seguro:

Contraindicaciones (¿grupos de riesgo elevado, presencia de otras enfermedades?)
Interacciones (fármacos, comida, alcohol?)

3B

¿La pauta de dosificación es adecuada?

 

Efectiva:

¿Dosificación adecuada (los niveles se encuentran en el margen terapéutico)?
Comodidad (¿fácil de acordarse, fácil de aplicar?)

 

Segura:

Contraindicaciones (¿grupos de riesgo elevado, presencia de otras enfermedades?)

3C

¿La duración es adecuada?

 

Efectiva:

Duración suficiente (¿infecciones, profilaxis, período de latencia?)
Conveniencia (¿fácil de almacenar, coste?)

 

Segura:

Contraindicaciones (¿efectos indeseados, dependencia, suicidio?)
Cantidad excesiva (¿pérdida de la calidad, uso de sobrantes?)


Si es necesario, debe modificarse la forma farmacéutica, la pauta de dosificación o la duración del tratamiento.

En algunos casos es preferible recurrir a otro medicamento P.

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