Efectividad

Se asume que todos los medicamentos P han sido ya seleccionados sobre la base de su eficacia. Sin embargo, ahora debe comprobar si el fármaco también será eficaz en este paciente. Para ello debe averiguar si el fármaco tiene posibilidad de alcanzar el objetivo terapéutico, y si la forma de administración es conveniente para el paciente. La conveniencia contribuye a la adhesión del paciente al tratamiento, y por lo tanto a la efectividad. Las formas de administración y los envases complicados y las condiciones especiales de almacenamiento pueden constituir obstáculos de gran importancia para algunos pacientes.

Seguridad

La seguridad de un fármaco para un paciente determinado depende de las contraindicaciones y de las interacciones potenciales; éstas pueden ser más frecuentes en ciertos grupos de riesgo elevado. Las contraindicaciones vienen determinadas por el mecanismo de acción del fármaco y las características de cada paciente. Generalmente los fármacos de un mismo grupo tienen las mismas contraindicaciones. Algunos pacientes tienen alguna característica que les confiere un riesgo elevado (véase el cuadro 5), y la presencia de otra enfermedad asociada también se debe considerar como factor de riesgo. Algunos efectos indeseados sólo son graves en determinados grupos de pacientes, como la somnolencia para los conductores de vehículos. Pueden producirse interacciones entre el fármaco y prácticamente cualquier otro producto que tome el paciente. Las mejor conocidas son las interacciones con fármacos de prescripción obligatoria, pero también debe pensar en los fármacos de venta sin receta que el paciente pueda estar tomando. También pueden producirse interacciones con alimentos o con bebidas (sobre todo alcohólicas). Algunos fármacos dan lugar a interacciones químicas con otros productos y se inactivan (por ejemplo las tetraciclinas con la leche). Afortunadamente, en la práctica sólo unas pocas interacciones son clínicamente relevantes.

Cuadro 5: Factores y grupos de riesgo elevado

Ejercicio: pacientes números 13 a 16

Compruebe si el fármaco P y su forma farmacéutica son adecuados (efectivos, seguros) para los pacientes siguientes. Los ejemplos se discuten más adelante.

Paciente número 13:

Hombre de 45 años asmático. Utiliza inhalador de salbutamol. Hace unas semanas le diagnosticó una hipertensión esencial (145/100 en varías ocasiones). Recomendó una dieta con bajo contenido en sal, pero la presión arterial sigue estando elevada. Decide añadir un fármaco a su tratamiento. Su medicamento P para el tratamiento de la hipertensión en pacientes de menos de 50 años es el atenolol, en comprimidos de 50 mg, y la dosis es de un comprimido al día.

Paciente número 14:

Niña de 3 años que llega con un ataque grave de asma probablemente precipitado por una infección vírica. Tiene mucha dificultad respiratoria (silbido espiratorio, sin expectoración), poca tos y fiebre de 38,2°C. La historia clínica y el examen físico son anodinos. Aparte de infecciones menores de la infancia, nunca ha estado enferma antes y no toma fármacos. Su medicamento P para estos casos es un inhalador de salbutamol.

Paciente número 15:

Mujer de 22 años, embarazada desde hace 2 meses. Presenta un gran absceso en el antebrazo derecho. Concluye que necesitará tratamiento quirúrgico inmediato, pero mientras tanto desea aliviarle el dolor. Su fármaco P para el dolor común son los comprimidos de ácido acetilsalicílico.

Paciente número 16:

Niño de 4 años con tos y fiebre de 39,5°C. El diagnóstico es neumonía. Uno de sus medicamentos P para el tratamiento de la neumonía es la tetraciclina, en comprimidos.

Paciente número 13 (hipertensión)

El atenolol es un buen medicamento P para el tratamiento de la hipertensión esencial en pacientes de menos de 50 años, y es muy conveniente. Sin embargo, al igual que los demás bloqueadores ß-adrenérgicos, está relativamente contraindicado en caso de asma. A pesar de que se trata de un bloqueador ß-adrenérgico de tipo selectivo, puede inducir ataques de asma, sobre todo a dosis altas, porque con ellas la selectividad se pierde. Si el asma no es muy intenso, el atenolol puede prescribirse, a dosis bajas. En caso de asma grave probablemente debe prescribir diuréticos; casi cualquiera de las tiazidas constituye una buena elección.

Paciente número 14 (niña con ataque de asma)

En esta niña es necesario producir un efecto rápidamente, y para ello los comprimidos actúan con demasiada lentitud. Los inhaladores sólo tienen efecto cuando el paciente sabe cómo usarlos y si todavía puede respirar suficientemente para poder inhalar. En caso de ataque grave de asma esto no suele ser posible; además, algunos niños menores de 5 años pueden tener dificultades con el inhalador. En niños pequeños la inyección intravenosa puede ser muy difícil. Si no se puede usar inhalador, la mejor alternativa consiste en administrar salbutamol en inyección subcutánea o intramuscular, que es fácil y sólo brevemente dolorosa.

Paciente número 15 (absceso)

Esta paciente está embarazada y será operada pronto. En este caso el ácido acetilsalicílico está contraindicado, porque afecta el mecanismo de la coagulación de la sangre y además atraviesa la placenta. Debe cambiar a otro fármaco que no interfiera con la coagulación. El paracetamol constituye una buena elección, y no hay pruebas de que tenga algún efecto sobre el feto si es administrado durante períodos cortos.

Paciente número 16 (neumonía)

La tetraciclina no constituye una buena elección paran niños menores de 12 años, porque puede producir coloración de los dientes. Puede interactuar con la leche y un niño puede tener dificultad para tragar los comprimidos, que son grandes. Por lo tanto habrá que modificar el fármaco y, si es posible, la forma farmacéutica. El cotrimoxazol y la amoxicilina constituyen buenas alternativas. Se pueden triturar los comprimidos o parte de ellos y disolverlos en agua, lo que resulta efectivo en relación al coste si cree que el procedimiento va a ser bien comprendido por los padres.³ También puede prescribir una forma farmacéutica más cómoda, como jarabe, aunque es más cara. En todos estos pacientes su medicamento P no era adecuado, y en cada caso tuvo que cambiar o bien el fármaco o bien su forma farmacéutica, o ambos. El atenolol estaba contraindicado debido a la presencia de otra enfermedad (asma); un inhalador no era una forma adecuada de administración porque el niño era demasiado pequeño para manejarlo; el ácido acetilsalicílico estaba contraindicado porque afecta los mecanismos de la coagulación y porque la paciente estaba embarazada, y los comprimidos de tetraciclina estaban contraindicados debido a que pueden producir efectos indeseados graves en niños pequeños y posibles interacciones con la leche, y además la forma farmacéutica no era conveniente.

³ Esta es una manera conveniente y barata de dar el medicamento a un niño pequeño. Sin embargo, no se debe practicar con los comprimidos especiales, como los recubiertos de azúcar y los preparados de liberación prolongada.