Guía de la buena prescripción - Manual práctico
(1998; 108 páginas) [English] [French] Ver el documento en el formato PDF
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Ver el documentoPor qué necesita este libro
Cerrar esta carpetaPrimera parte: Visión general
Cerrar esta carpetaCapítulo 1: El proceso de la terapéutica razonada
Ver el documento¿Cuál es su tratamiento de primera elección para la tos seca?
Ver el documentoEl proceso de la prescripción razonada
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Abrir esta carpeta y ver su contenidoSegunda parte: Selección de sus medicamentos P(ersonales)
Abrir esta carpeta y ver su contenidoTercera parte: Tratamiento de sus pacientes
Abrir esta carpeta y ver su contenidoCuarta parte: Mantenerse al día
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¿Cuál es su tratamiento de primera elección para la tos seca?

En lugar de revisar todos los fármacos posibles para el tratamiento de la tos seca cada vez que necesite uno, lo que debe decidir, por adelantado, es su tratamiento de primera elección. La orientación general para hacerlo consiste en especificar su objetivo terapéutico, hacer inventario de los posibles tratamientos y elegir su “tratamiento P(ersonal)”, a partir de la comparación de su eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Este proceso de elección de su tratamiento P se resume en este capítulo y se describe con mayor detalle en la Segunda Parte de este manual.

Especificar el objetivo terapéutico

En este ejemplo está eligiendo su tratamiento P para la supresión de la tos seca.

Hacer un inventario de los posibles tratamientos

En general existen cuatro orientaciones posibles para el tratamiento: información y consejos, tratamiento sin fármacos, tratamiento con un fármaco y remisión a un especialista. También son posibles combinaciones de estas cuatro posibilidades.

Para la tos seca se pueden dar información y consejos, explicando que la mucosa no curará debido a la tos y recomendando al paciente que evite una mayor irritación, como fumar o respirar humos de tráfico pesado. No existe un tratamiento no farmacológico específico para este problema, pero se dispone de algunos fármacos para tratar una tos seca. Debe hacer su selección personal cuando todavía esté en su período de formación de pregrado, y luego conocer estos «medicamentos P(ersonales)» con detalle. En el caso de la tos seca se pueden considerar como posibles medicamentos P un antitusígeno que contenga un opiáceo o un antihistamínico sedante. La última posibilidad terapéutica consiste en remitir al paciente para proseguir la práctica de exploraciones complementarias y tratamiento. Para el tratamiento inicial de la tos seca esto no es necesario.

P. ten Have

En resumen, el tratamiento de la tos seca puede consistir en consejos para evitar la irritación de las vías respiratorias, la supresión de la tos con un fármaco o ambos a la vez.

Elegir el tratamiento P sobre la base del perfil farmacológico, la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste

El paso siguiente consiste en comparar las diversas alternativas terapéuticas. Para hacerlo de manera científica y objetiva debe considerar cinco criterios: perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste.

Si el paciente desea y puede seguir consejos para evitar la irritación de las vías respiratorias por el tabaco u otras causas, esta medida tendrá efectividad terapéutica, porque la inflamación mucosa cederá en unos días. Además es una medida segura y barata. Sin embargo, las incomodidades de la abstinencia nicotínica pueden hacer que los fumadores habituados ignoren este consejo.

Los derivados opiáceos depresores de la tos, como codeína, noscapina, folcodina o dextrometorfano, así como los opiáceos más potentes como morfina, diamorfina y metadona, suprimen el reflejo de la tos de manera efectiva. Esto permite que la mucosa se regenere, aunque su efecto será menor si las vías respiratorias siguen estando irritadas. Los efectos indeseados más frecuentes son estreñimiento, mareo y sedación. A dosis altas pueden incluso deprimir el centro respiratorio. Cuando se toman durante un período prolongado puede desarrollarse tolerancia. Los antihistamínicos sedantes, como la difenhidramina, se añaden como componente depresor de la tos a muchos medicamentos que son combinaciones a dosis fijas para la tos; todos ellos tienden a producir somnolencia, y su eficacia es discutida.

Sopesar estos hechos constituye el paso más difícil, y sin duda uno en el que deberá tomar decisiones. En la mayoría de los casos la información farmacológica tiene implicaciones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos socioculturales variables y con diferentes alternativas terapéuticas disponibles. De ahí que el objetivo de este manual sea enseñarle cómo, y no qué elegir, dentro de las posibilidades del sistema de atención a la salud en el que preste sus servicios.

Al examinar estos dos grupos de fármacos se debe concluir que no existen muchas alternativas disponibles para el tratamiento de la tos seca. De hecho muchos prescriptores argumentarían que dificilmente hay necesidad de tomar estos medicamentos. Esto es especialmente cierto para los numerosos preparados recomendados para la tos y el resfriado que se encuentran en el mercado. Sin embargo, para seguir con este ejemplo se puede concluir que una tos seca no productiva puede ser muy molesta, y que la supresión de esta tos durante unos días puede tener un efecto beneficioso. Sobre la base de su mayor eficacia, sería preferible uno de los derivados opiáceos.

En este grupo la codeína constituye probablemente la mejor elección. Se encuentra en forma de comprimidos y de jarabe. La noscapina puede tener efecto secundario teratogénico; no está incluida en el British National Formulary pero está disponible en otros países. La folcodina no se encuentra en forma de comprimidos. Ninguno de estos dos fármacos está incluido en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Los opiáceos más potentes están indicados sobre todo en el cuidado del paciente terminal.

Sobre la base de esta información se podría proponer el siguiente tratamiento de primera elección (el tratamiento P). Para la mayoría de los pacientes con tos seca después de un resfriado, el consejo será efectivo si es práctico y aceptable para las circunstancias del paciente. El consejo es ciertamente más seguro y más barato que los fármacos, pero si el paciente no ha mejorado al cabo de una semana, se puede prescribir codeína. Si el tratamiento farmacológico no es efectivo al cabo de una semana, se debe reconsiderar el diagnóstico y comprobar la adhesión del paciente al plan de tratamiento.

La codeína es su fármaco P para la tos seca. La dosis habitual para adultos sería de 30-60 mg 3-4 veces al día. La noscapina y la folcodina serían posibles alternativas.

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