Para calcular con precisión los indicadores del uso de medicamentos, es importante que se sigan procedimientos específicos a la hora de reunir las muestras de servicios de salud y de contactos. Esos procedimientos dependerán de los objetivos del estudio y de los datos disponibles. A continuación se describe el proceso recomendado para llevar a cabo el muestreo de servicios y contactos que requiere una encuesta básica sobre el uso de medicamentos.

Selección de una muestra de servicios de salud

Para poder extraer conclusiones sobre las prácticas de uso de medicamentos en una zona en la que haya numerosos servicios de salud, debe seleccionarse una muestra representativa de esos servicios (generalmente 20). Si la muestra se selecciona al azar, se corre el riesgo de obtener resultados sesgados. En esta sección se presentan métodos adecuados para obtener una muestra aleatoria sistemática de los servicios que permita estimar los indicadores con la máxima fiabilidad. Deberán seguirse los pasos expuestos a continuación:

Paso 1: Identificar la zona de muestreo y el tipo de servicios del estudio

Identificar en primer lugar las zonas geográficas en que debe realizarse el estudio. Si se ha previsto que habrá zonas de estudio y zonas testigo, elaborar y consignar claramente los criterios que se aplicarán para incluir los servicios en uno u otro grupo.

Seleccionar el tipo de establecimientos sanitarios que deben incluirse en el estudio, por ejemplo hospitales, centros de salud o dispensarios. Elaborar una lista de los nombres y la ubicación de esos servicios, lista a partir de la cual se obtendrá la muestra.

Paso 2 (OPCIONAL): Agrupar organizadamente las zonas y servicios

Los servicios de salud elegidos para el estudio se pueden organizar a menudo en grupos. A veces los servicios están agrupados naturalmente por su situación geográfica, quizá por distrito o por localidad urbana o rural. Otro factor de agrupación natural es el nivel de servicio, criterio que permitirá distinguir, por ejemplo, las policlínicas que cuentan con varios médicos de los dispensarios en que sólo hay personal paramédico. Una forma de mejorar la precisión de las estimaciones de los indicadores consiste en garantizar que esos grupos estén correctamente representados en la muestra seleccionada, evitando el riesgo de que alguno de ellos quede sobre o subrepresentado.

Para conseguir un equilibrio apropiado entre esos grupos, lo más sencillo es, partiendo de la lista de nombres de servicios elaborada en el paso anterior, organizarla por grupos antes de seleccionar la muestra. Así, por ejemplo, es posible colocar los servicios urbanos al comienzo de la lista, y a continuación los servicios rurales. También se puede organizar la lista atendiendo a más de una característica. Por ejemplo, si se ha decidido estudiar tres distritos administrativos independientes, en primer lugar se agruparán los servicios por distritos. Dentro de cada distrito, a su vez, se anotarán primero los servicios urbanos y luego los rurales. Esta agrupación y preclasificación contribuirá a asegurar que en el procedimiento de muestreo se asigne a cada uno de los tipos considerados un número apropiado de centros de salud.

Paso 3: Seleccionar los servicios mediante técnicas de muestreo aleatorio sistemático

Para seleccionar una muestra sistemática, empezar por numerar todos los servicios incluidos en la lista. Calcular a continuación un intervalo de muestreo dividiendo el número total de servicios de la lista por el número de servicios que deban configurar la muestra (por lo general 20). Si en la zona estudiada, por ejemplo, hay 53 centros de salud y deben visitarse 20, el intervalo de muestreo será de 2,65.

A continuación debe escogerse un punto de la lista de muestreo a partir del cual iniciar el proceso de selección. Elegir el primer servicio de la muestra del siguiente modo: redondear por exceso el intervalo de muestreo (el resultado en este caso es 3). Elegir al azar un número entre 1 y dicha cifra (en este caso 1, 2 ó 3), empleando para ello una tabla de números aleatorios, la última cifra del número de un billete de banco o simplemente un dado o unos trozos de papel. Hay además calculadoras electrónicas que generan números aleatorios.

Para seleccionar el siguiente servicio de la muestra, sumar el intervalo de muestreo al resultado anterior y redondear por exceso para obtener el número del servicio en cuestión. Siguiendo con el ejemplo, si la primera muestra era el servicio 2 de la lista de muestreo, los tres servicios siguientes serán los números 5 (2 + 2,65 = 4,65, redondeado hasta 5), 8 (4,65 + 2,65 = 7,30, redondeado hasta 8) y 10 (7,30 + 2,65 = 9,95, redondeado hasta 10). Seguir así hasta seleccionar todos los servicios necesarios.

Si el objetivo del estudio es comparar los indicadores de dos grupos, dividir la lista y tratar los subgrupos como listas separadas, extrayendo de cada subgrupo una muestra sistemática independiente del mismo tamaño. Seleccionando el mismo número de servicios en cada subgrupo se garantiza que la comparación de los subgrupos sea lo más precisa posible.

Paso 4: Mantener registrada la base del muestreo

La lista de servicios clasificados de la que deriva la muestra es lo que se conoce como base del muestreo. Es el registro en que queda constancia del proceso de muestreo, y se puede emplear también para volver a seleccionar nuevas muestras en futuras actividades. Si se han seleccionado muestras independientes a partir de esta lista para comparar dos grupos, se anotará en la lista el intervalo de muestreo de cada grupo.

Selección de una muestra retrospectiva de consultas

Los estudios de los indicadores básicos requieren una muestra de 30 consultas por centro de salud, o bien 100 consultas si la finalidad es comparar las prácticas de prescripción de distintos servicios. En la siguiente sección se describe la manera de seleccionar esas consultas a partir de los archivos de las historias de los pacientes.

Paso 1: Confirmar la disponibilidad y accesibilidad de los archivos clínicos

Hay muchas formas de organizar los registros referentes a la prescripción. Por ello, antes de proceder a seleccionar propiamente una muestra retrospectiva, hay que familiarizarse con la organización de los archivos clínicos de unos cuantos servicios y cerciorarse de que se podrán extraer los datos de manera eficiente y fiable. Si los sistemas de datos de la muestra prevista de servicios son todos parecidos, bastará con someter a prueba la accesibilidad de los datos en un reducido número de centros. Si hay diferencias sustanciales entre los servicios (según el tamaño, su carácter urbano o rural, la dotación de personal, etc.), deberán ensayarse los sistemas de registro y los procedimientos en un reducido número de centros de cada subgrupo para tener la seguridad de que los métodos de muestreo propuestos funcionarán bien por igual en todos los tipos de servicio.

Como posibles fuentes de datos retrospectivos sobre los actos de prescripción cabe citar los registros ambulatorios, los cuadernos de tratamiento de los agentes de salud, los expedientes sobre los pacientes o familias o determinados tipos de registro farmacéutico (como por ejemplo las recetas conservadas). En esta fase preparatoria hay que resolver en particular las siguientes dudas:

• ¿De dónde procede la lista cronológica de consultas utilizada para seleccionar la muestra?

• ¿De dónde proceden los datos sobre los pacientes, los prestadores de asistencia, los problemas de salud y los tratamientos farmacológicos?

• ¿Cómo se conservan los registros?, ¿estarán disponibles durante el periodo de estudio previsto?

• Si hay que consultar registros de dos o más fuentes para reunir la información necesaria sobre una consulta (por ejemplo, los historiales de los pacientes y las recetas conservadas en la farmacia), ¿con qué frecuencia se consigue completar la información?

Si durante esas pruebas preliminares se observa que la información archivada es menos detallada de lo previsto, o que resulta demasiado difícil o lleva demasiado tiempo extraer los datos necesarios de los archivos clínicos, quizá sea preferible recurrir al muestreo prospectivo. Por el contrario, si se considera que las fuentes de información son adecuadas, podrá aplicarse a las consultas registradas en los archivos el proceso de muestreo que se describe más adelante.

Paso 2: Localizar las consultas que constituirán la base del muestreo

Localizar las listas cronológicas de todas las visitas efectuadas por los pacientes durante el periodo de estudio seleccionado, por ejemplo los 12 meses anteriores a la fecha de la encuesta. Esas listas constituirán la base del muestreo de los actos de prescripción. Si no es posible hallar todos los historiales de ese periodo de estudio, se procurará que la lista abarque un intervalo lo más dilatado posible.

Entre los posibles errores que hay que evitar figuran los siguientes: excluir o subrepresentar a uno o más prestadores de un servicio como resultado de la falta de determinados historiales o de una colocación errónea de los cuadernos de registro; sub o sobrerrepresentar algunos tipos de enfermedad o de tratamiento por falta de datos correspondientes a determinadas estaciones abarcadas por el periodo de estudio, o excluir registros correspondientes a contactos de un determinado tipo, por ejemplo recetas hechas fuera del servicio de salud.

Ordenar sistemáticamente las listas disponibles, por fechas si se han ido acumulando de ese modo, o quizá, si hay registros individuales de los pacientes, por prestadores de asistencia. Para cada uno de los servicios, anotar las fechas del periodo de estudio abarcado por las listas disponibles en el formulario resumido sobre el servicio.

Paso 3: Seleccionar las consultas a intervalos regulares a lo largo del periodo de estudio

Si las listas de visitas de los pacientes están ordenadas por fechas, es fácil obtener una muestra uniforme de consultas representativas de la totalidad del periodo. El número total de consultas que debe constituir la muestra de cada servicio ya se ha determinado en función de la finalidad del estudio (30 en los estudios transversales, 100 para comparar servicios).

Siguiendo un proceso similar al ya empleado para seleccionar servicios, la división del número de días representados en la base del muestreo por el número de consultas que hay que seleccionar da como resultado un intervalo de muestreo.

Así, por ejemplo, si hay 365 días (un año) en la base cronológica del muestreo y deben seleccionarse 30 consultas por servicio, el intervalo de muestreo será de 12,2 días (aproximadamente una consulta cada 12 días). Iniciar el muestreo partiendo del primer día representado en la base cronológica del muestreo. Seleccionar una consulta de la lista correspondiente a ese día (procedimiento descrito más adelante). Las consultas sucesivas se seleccionarán saltándose el número de días que indique el intervalo de muestreo. Así, si el intervalo de muestreo es de 12,2, el segundo caso se seleccionará entre los correspondientes al día 14 de la lista (1 + 12,2 = 13,2, que redondeado por exceso se transforma en 14), el tercero se extraerá del día 26 (13,2 + 12,2 = 25,4, que redondeado por exceso se transforma en 26), y así sucesivamente.

De cada uno de los días seleccionados se escogerá una única consulta aleatoriamente, multiplicando el número total de consultas correspondientes a ese día por un número obtenido al azar entre 0,0 y 1,0, y redondeando luego por exceso el resultado. Si no se tiene fácil acceso a una fuente de números aleatorios, se utilizará algún procedimiento que garantice que las consultas seleccionadas abarquen aproximadamente todas las horas de la jornada clínica. Por ejemplo, para el primer día seleccionado se elegirá una de las primeras consultas del día, para el segundo día seleccionado, una visita realizada hacia la mitad de la jornada, y así sucesivamente.

Si se conoce o puede estimarse fácilmente el número total de consultas que han tenido lugar a lo largo del periodo de estudio, es posible emplear otro método. Se trata de, utilizando el cuaderno de registro como lista de muestreo, dividir el número total de visitas del periodo de estudio por el tamaño deseado de la muestra, para obtener así el intervalo de muestreo. Por ejemplo, si a lo largo del periodo de estudio se registraron unas 5000 visitas y se necesita una muestra de 100, el intervalo de muestreo será de 5000/100 = 50. Eso significa que las consultas seleccionadas del cuaderno deberán estar espaciadas por 50 casos.

Estos procedimientos de muestreo permiten corregir los efectos estacionales, así como los relacionados con la hora del día. No obstante, es igualmente aceptable cualquier otro procedimiento fundado que permita distribuir los casos de la misma forma, a condición de especificarlo claramente y de que lo observen de forma parecida todos los colectores de datos.

Paso 4 (OPCIONAL): Seleccionar otras consultas y establecer relaciones con otros datos

En las listas cronológicas de las que se extrae la muestra retrospectiva no siempre figuran todos los datos necesarios. A veces, para identificar los medicamentos prescritos en la visita seleccionada, hay que relacionarlos con otro tipo de registros, como por ejemplo historias clínicas o recetas. Normalmente esa relación se establece a partir del nombre o del número de identificación del paciente y de la fecha. En tales circunstancias, en que en ocasiones no es posible establecer esa relación al 100%, si no se logra localizar la primera consulta seleccionada, se recomienda seleccionar para la muestra otra visita del mismo día. Deberá especificarse de qué otra consulta se trata, señalando, por ejemplo, que es el siguiente caso registrado en el cuaderno de tratamiento.

Por lo general, resulta más eficiente elaborar una lista completa de las consultas seleccionadas para constituir la muestra antes de intentar relacionarlas con la segunda fuente de datos. Una vez registrada la información disponible sobre las prescripciones, sólo se incorporará a la muestra otro contacto cuando no pueda localizarse el primero seleccionado para el día considerado.

Métodos prospectivos de muestreo de las consultas

En algunas situaciones, para determinar los indicadores del uso de medicamentos se debe recurrir al muestreo prospectivo. En ocasiones los servicios de salud no disponen de antecedentes de los medicamentos prescritos, o bien sus datos son de escasa calidad y accesibilidad. En esos casos, para formarse una idea sobre la prescripción es preferible registrar datos de casos prospectivos a medida que los pacientes acudan para ser tratados. En la siguiente sección se describe la manera de llevar a cabo ese muestreo prospectivo conforme a métodos eficientes y estandarizados.

Paso 1: Planificar la logística adecuada para obtener la información necesaria

Para poder planear la manera de reunir los datos sobre los actos de prescripción, habrá que conocer mínimamente los procedimientos empleados cotidianamente en el servicio seleccionado. De lo que se trata en esta fase es de diseñar el sistema prospectivo más práctico para reunir los datos de las consultas. Los interrogantes concretos que es preciso resolver son los siguientes:

• ¿Cuál es la manera más fácil de identificar a los pacientes que reúnen las condiciones necesarias para ser incluidos en el estudio?, ¿acaso lo más sencillo es encuestar a los pacientes a su llegada, o es menos perturbador o más eficiente esperar a que salgan del consultorio, o incluso del centro de salud?

• ¿Cuál es el método más eficiente para determinar el tipo y la cantidad de los medicamentos prescritos? A veces los pacientes llevan de la consulta al dispensario, anotada, la información referente a los medicamentos y las cantidades que deben dispensarles, mientras que en otros lugares el personal del dispensario despacha los medicamentos recetados en cantidades estándar; en ocasiones hasta está decidido ya de antemano qué medicamentos deben despacharse para determinados problemas, limitándose los auxiliares del dispensario a entregar un conjunto estándar de medicamentos previsto para un determinado diagnóstico. En esos casos no se puede conseguir información sobre el tipo y la cantidad de los medicamentos recibidos por el paciente mientras no concluya la visita a la farmacia.

• Si se decide examinar las tarjetas de tratamiento de los pacientes o los medicamentos dispensados, ¿dónde conviene abordar a las personas para reducir al mínimo las molestias? Ocurre a menudo que la presencia de extraños dedicados a reunir información en un ambulatorio no sólo interfiere el flujo de pacientes sino que, además, hace que los agentes de salud estén mucho más inquietos respecto a su forma de trabajar. Con objeto de evitar en lo posible las molestias, se aconseja elegir una zona apartada del resto de las actividades ambulatorias para encuestar a los pacientes a los que ya se haya prescrito un tratamiento.

• ¿Cuánto tiempo hará falta para reunir el número deseado de casos?, ¿hay servicios que obliguen a reunir los datos de otra manera?, ¿es factible el tamaño de muestra deseado dadas las limitaciones existentes de tiempo y medios financieros? Si no es así, ¿es posible modificar el tamaño de la muestra o los objetivos del estudio para que éste sea viable?

Paso 2: Decidir quiénes reunirán los datos

En un estudio prospectivo hay dos opciones básicas para reunir los datos referentes a las prácticas de prescripción, opciones que pueden emplearse por separado o en combinación. Una consiste en que colectores de datos especialmente adiestrados visiten cada centro y permanezcan en él anotando datos sobre las consultas mientras haya pacientes que acudan a visitarse, hasta alcanzar el número previsto de consultas. Otra posibilidad es adiestrar a los prescriptores, dispensadores y demás personal que trabaja en los centros para que sean ellos quienes anoten los datos sobre los actos de prescripción, facilitándoles unas normas claras sobre el tipo y el número de casos que deberán configurar la muestra.

Para llegar a un compromiso entre esos dos métodos habrá que tener en cuenta las contrapartidas de cada uno. Enviar personal a cada centro a reunir datos cuesta dinero, sobre todo si la frecuencia de visitas de los pacientes es baja y el número de casos de la muestra relativamente alto. Si se prevé que en uno o dos días se podrán reunir todos los datos necesarios, o si los costos en concepto de transporte y alojamiento no son excesivos, el uso de colectores de datos especialmente formados permitirá probablemente obtener datos más fiables.

Por otra parte, el hecho de que sea personal del servicio el que reúna los datos abre a largo plazo la perspectiva de su participación activa en la mejora de la calidad. La mayor conciencia adquirida sobre las propias prácticas de prescripción puede propiciar una mejora del uso de medicamentos. Sin embargo, ese acopio y registro de datos referentes a la prescripción supone una tarea más añadida a las obligaciones habituales del personal de salud; de ahí la dificultad que puede revestir en esos casos la obtención de resultados fiables.

Con los dos métodos pueden producirse deformaciones de los resultados. El personal puede responder a la presencia de extraños modificando sus prácticas para acercarlas a las que se supone deberían ser la norma, pero el riesgo de semejante sesgo es aún mayor cuando es el mismo personal del servicio el que se dedica a reunir datos sobre su propio comportamiento.

Si el objetivo es establecer un sistema de vigilancia regular, quizá sea más conveniente implantar un sistema en el que, siendo el personal del servicio el que registre y notifique los datos, exista algún mecanismo que permita validarlos, como por ejemplo visitas por sorpresa del personal supervisor.

Si en el estudio se prevé que el acopio de datos se prolongará varios días, una posibilidad es que los colectores de datos registren casos durante uno o dos días, aprovechando al mismo tiempo para enseñar al personal local a emplear los formularios de indicadores de la prescripción. Luego se podrán dejar los formularios previstos para los casos restantes en el servicio, para que el personal local los rellene y devuelva a la oficina encargada del estudio. Así se podrán comparar los resultados de los casos reunidos por los colectores de datos y los resultados obtenidos con los formularios rellenados después de su partida, y comprobar si existen grandes diferencias entre los indicadores clave susceptibles de sesgo, por ejemplo el porcentaje de pacientes que recibe antibióticos o inyecciones.

Paso 3: Diseño del procedimiento de acopio de datos

Una vez que se haya decidido quiénes reunirán los datos sobre la prescripción, deberá especificarse claramente el procedimiento que haya que utilizar para registrarlos, a fin de garantizar que los datos reunidos en los diversos servicios sean comparables. Ese plan de recopilación de datos deberá estar basado en una prueba piloto de los medios logísticos empleados para reunir los datos, realizada en un cierto número de servicios de muestra.

Si se decide emplear colectores de datos especialmente preparados, puede aprovecharse el periodo de formación previo al estudio para enseñarles los procedimientos que deben seguir. En el plan de acopio de datos debe especificarse: dónde deberán colocarse los colectores de datos para alterar lo menos posible la asistencia ambulatoria y la dispensación de los medicamentos; cómo identificar los medicamentos prescritos (registros farmacéuticos, observación de los medicamentos realmente recibidos, etc.), y qué hacer cuando no se alcance el número necesario de pacientes.

Si lo previsto es que sea el personal local el que registre las visitas prospectivamente, o si va a recurrirse a una combinación de colectores de datos especialmente formados y personal local, en el plan de acopio de datos se deberá especificar: quiénes se encargarán de registrar los datos; cómo deberán decidir si incluir o no a un determinado paciente en la muestra - por ejemplo dispersando los casos a lo largo del tiempo -, y qué tamaño deberá tener la muestra.

Paso 4: Selección de las consultas

La selección de las consultas varía en algunos aspectos para los distintos tipos de indicadores básicos, y depende asimismo del diseño del centro de salud y de los métodos que en él se empleen. Así, por ejemplo, para reunir información sobre las prescripciones (indicadores 1-5) de 30 visitas consecutivas, el colector de datos puede hallarse junto al prescriptor o a la salida misma de la consulta. En este caso, parece justificado seleccionar 30 visitas que tengan lugar aproximadamente hacia la mitad de la jornada clínica; y así se puede, además, cronometrar el tiempo de consulta (indicador 6). Es preferible seleccionar al azar las visitas de los pacientes a lo largo del día, pero eso no siempre resulta práctico. Si hay varios prescriptores trabajando simultáneamente, se seleccionará un número apropiado de consultas de cada uno.

La información sobre los otros indicadores de la asistencia al paciente (7-10) se reunirá en algún lugar de la zona de dispensación de medicamentos o la farmacia o en sus inmediaciones. Es fácil determinar el tiempo de despacho para un cierto número de pacientes consecutivos. Del tiempo necesario para reunir la información correspondiente a los otros tres indicadores dependerá la decisión de registrar casos consecutivos o, por el contrario, saltarse a algunos de los pacientes que hayan pasado entretanto por el sistema.

La información sobre los indicadores 11 y 12 es específica de cada servicio y no exige un muestreo prospectivo.