Para comprender cómo se emplean los medicamentos conviene analizar lo que ocurre en los servicios de salud desde la perspectiva tanto del prestador de asistencia como del paciente. Los pacientes llegan a los servicios con una serie de síntomas y molestias y con ciertas expectativas sobre la atención que van a recibir, y normalmente salen de ellos con varios medicamentos o con una receta para obtenerlos en el sector privado. Los indicadores de la asistencia al paciente abarcan diversos aspectos clave de la experiencia que viven los pacientes en los servicios de salud y de su grado de preparación para utilizar los productos farmacéuticos prescritos y despachados.

El tiempo que los prescriptores y dispensadores dedican a cada paciente determina en gran medida el nivel de calidad del diagnóstico y el tratamiento. Todos los pacientes a los que se recetan productos farmacéuticos deberían, como mínimo, recibir medicamentos bien etiquetados y comprender la manera de usar cada uno de los fármacos.

Al igual que los indicadores de la prescripción, los indicadores de la asistencia al paciente prescinden de muchos aspectos fundamentales relacionados con la calidad de la exploración y el tratamiento. Para evaluar correctamente la calidad de la asistencia habría que analizar la naturaleza de las relaciones entre los pacientes y los agentes de salud. Sin embargo, por razones tanto prácticas como técnicas, eso escapa a las posibilidades de un número limitado de indicadores básicos. Tal como ocurre con los indicadores de la prescripción, en ocasiones hay que examinar con mayor detalle las relaciones entre el paciente y el prestador de asistencia y analizar más a fondo las creencias y motivaciones respecto al empleo de medicamentos, después de haber identificado uno o más problemas específicos mediante una encuesta inicial.

El formulario de la asistencia al paciente que figura en el anexo 2 permite anotar y resumir todos los datos necesarios para determinar los indicadores de la asistencia prestada al paciente en cada uno de los servicios.

Tareas que es preciso realizar

En un estudio básico de los indicadores del uso de medicamentos, el grado de corrección de la asistencia prestada al paciente se determina observando una muestra de consultas tal y como se desarrollan normalmente, y encuestando además a los pacientes que abandonan el establecimiento. Aparte de las ya descritas para los indicadores de la prescripción, para determinar los indicadores de la asistencia al paciente hay que llevar a cabo las siguientes tareas:

Concebir un procedimiento para reunir datos prospectivos

Dado que los actos de asistencia al paciente se muestrean siempre prospectivamente, debe determinarse la manera de observar y encuestar a los pacientes. El flujo de éstos se puede organizar de muy distintas formas, de ahí que deba prestarse atención a los métodos de recopilación de datos antes del inicio del estudio. Los métodos deberán ser razonablemente coherentes en todos los servicios, y no alterar más de lo necesario los procedimientos rutinarios de asistencia al paciente. Para diseñar un método eficiente de acopio de datos, basta normalmente con observar la atención prestada a los pacientes en unos cuantos servicios antes de iniciar el estudio.

Es preciso desarrollar procedimientos para determinar los tiempos de consulta y de despacho, así como para abordar y encuestar a los pacientes que ya hayan recibido la medicación. Dado que al encuestarlos se corre el riesgo de alterar el flujo de pacientes o de resultar incluso un tanto intimidantes para los agentes de salud, es preferible intentar realizar la encuesta fuera del recinto principal del ambulatorio.

No es necesario determinar el tiempo de consulta y de despacho y hacer la encuesta con los mismos pacientes, sobre todo si antes no se ha organizado el equipo de encuestadores de manera que puedan hacer tal cosa eficientemente. No obstante, el hecho de referir todos los indicadores a las mismas personas permite apreciar más cabalmente el servicio global ofrecido a cada uno de los pacientes. Se recomienda iniciar las observaciones hacia la mitad de la jornada, para procurar en lo posible que los resultados no se vean demasiado afectados por la premura con que se atiende a los pacientes durante las primeras y las últimas horas de ambulatorio, o por la energía o, por el contrario, fatiga de los agentes de salud.

Especificar la manera de determinar los tiempos de consulta y despacho

Deberá elaborarse un método coherente para determinar en qué momento comienzan y finalizan las consultas y los actos de dispensación. A fin de atenuar las diferencias entre un paciente y otro, se recomienda cronometrar la atención prestada a, como mínimo, 30 pacientes. Si en un determinado servicio no se alcanzan las 30 consultas al día, se tendrán en cuenta todas ellas.

Conociendo ya las características del flujo de pacientes en los servicios de salud, deberán especificarse por adelantado los procedimientos de registro del tiempo dedicado a las consultas clínicas y al despacho de medicamentos. El procedimiento básico deberá consistir en anotar las horas de comienzo y fin de cada una de las consultas. Si se atiende a los pacientes uno por uno en un consultorio, eso significa medir el tiempo transcurrido entre la entrada y la salida del paciente de la consulta. En algunos casos hay varios prestadores de asistencia que atienden simultáneamente a varios pacientes en un solo consultorio, con lo que a veces éstos tienen incluso que esperar su turno dentro mismo del gabinete. En estos casos habrá que estar dentro del consultorio para determinar la hora real de comienzo y fin de las consultas individuales.

Se procederá de forma parecida en las zonas de despacho en que haya que anotar las horas de comienzo y conclusión de los contactos entre pacientes y dispensadores. En este caso, el tiempo de contacto es el periodo transcurrido desde que el paciente llega a la ventana del dispensario para recibir los medicamentos hasta que la abandona. No se tiene en cuenta el tiempo de espera transcurrido hasta que el paciente entrega la receta que hay que rellenar.

Seleccionar las fuentes de información adecuadas para comparar los medicamentos prescritos y despachados

En la práctica, no todos los medicamentos prescritos se dispensan en el servicio de salud. Unas veces porque se han agotado las existencias de fármacos habitualmente disponibles, y otras porque deliberadamente se prescriben medicamentos que sólo se pueden adquirir en el sector privado. Determinando la frecuencia de prescripción de medicamentos que sólo pueden obtenerse fuera del servicio de salud se obtiene cierta información sobre la fiabilidad del abastecimiento de medicamentos, así como sobre el grado de correspondencia entre los productos prescritos y la gama de productos farmacéuticos que ofrece el sistema.

La información sobre los medicamentos prescritos suele quedar registrada en las recetas o se anota directamente en el historial clínico, salvo si es el mismo prescriptor el que dispensa los medicamentos. El nombre de los medicamentos prescritos es el dato decisivo de la elección terapéutica. A menudo la información sobre los medicamentos despachados se puede extraer también de los registros farmacéuticos, o bien de las notas añadidas en la receta. También es posible averiguar qué medicamentos se han despachado examinando los productos que el paciente ha recibido realmente.

Si se tiene acceso a esos dos tipos de información, los encuestadores han de saber cuantificar el resultado de la comparación entre los medicamentos prescritos y los dispensados. La situación se complica cuando el medicamento dispensado coincide con el prescrito pero se ha despachado en cantidad distinta de la prevista. Esa disparidad puede deberse a lo reducido de las existencias o a una política institucional de restricción de las cantidades dispensadas. En esas circunstancias debe considerarse que el medicamento se ha dispensado conforme a lo indicado, cuidando con todo de anotar el hecho en el formulario.

Definir los criterios necesarios para establecer si la información retenida por los pacientes acerca de los medicamentos es la adecuada

En algún momento del proceso de exploración del paciente o del despacho de medicamentos hay que explicarle al enfermo las características de la medicación prescrita. Es deseable que esa explicación abarque las razones por las que se administra la medicación, la manera de usar cada uno de los medicamentos y la información oportuna sobre las precauciones que deben adoptarse y los posibles efectos secundarios. Como la mayoría de esos factores son difíciles de cuantificar, únicamente se evaluará lo que sepan los pacientes sobre cuándo y en qué cantidades deben tomar cada uno de los fármacos. Deberá evaluarse de ese modo cada uno de los medicamentos realmente dispensados al paciente. La incapacidad de recordar cualquiera de esos dos datos sobre cualquiera de los medicamentos despachados autorizará a calificar de inadecuados los conocimientos del paciente al respecto. Para evaluar fielmente el grado de corrección de las respuestas de los pacientes a la pregunta de cuándo deben tomar los medicamentos, se elaborarán unas normas claras sobre los regímenes de dosificación más corrientes. Así, por ejemplo, ¿se puede considerar que «tres veces al día» equivale a «por la mañana, a mediodía y por la noche» o a «después de cada comida»? «Seis pastillas al día», ¿es lo mismo que «dos pastillas tres veces al día»? Se procurará elaborar y enseñar a los encuestadores las pautas necesarias para determinar qué respuestas pueden aceptarse.

Describir procedimientos de evaluación de la información retenida por los pacientes

Es posible evaluar la información retenida por los pacientes si antes se ha procedido a registrar la posología prescrita en el envase del medicamento, en una receta conservada por el paciente o en un informe médico que obre en poder de éste. Si se han anotado por escrito los datos necesarios (nombre del medicamento, cuándo tomarlo y en qué cantidad), se podrá evaluar la información retenida por el paciente contrastándola con esos datos.

Aun sin registro alguno de la posología, también es posible evaluar la información retenida por el paciente, pero el método empleado para ello dependerá de cuáles sean los conocimientos farmacéuticos de los investigadores. Si quienes reúnen los datos son farmacéuticos u otros agentes de salud familiarizados con los nombres y la posología de los medicamentos, estas personas pueden evaluar directamente la corrección de la información retenida por los pacientes, y anotar sin más, para cada uno de los pacientes encuestados, si posee o no los conocimientos adecuados. En estos casos puede garantizarse la coherencia de los resultados incluyendo el examen de las posologías adecuadas de los principales medicamentos en el proceso de capacitación de los colectores de datos, a los que se deberá proveer además de una lista resumida para uso sobre el terreno. Una medida útil sería proporcionarles muestras de los medicamentos más corrientes suministrados a los servicios de salud, para que pudieran reconocerlos fácilmente.

Si los colectores de datos no tienen la suficiente experiencia, tal vez sea preferible hacerles anotar durante la encuesta el nombre de cada medicamento y la información sobre el mismo retenida por el paciente, y dejar que sean personas experimentadas en la codificación quienes se encarguen de evaluar más tarde los datos registrados. Para cada uno de los medicamentos de administración oral o uso tópico recetados al paciente, el colector de datos deberá registrar el nombre del medicamento, su potencia, la cantidad dispensada y las explicaciones del paciente sobre cómo y cuándo tomarlo.