Los indicadores de las prácticas de prescripción reflejan el funcionamiento de los prestadores de asistencia sanitaria en relación con varios aspectos clave del uso apropiado de los medicamentos. Los indicadores están basados en las prácticas observadas en una muestra de consultas efectuadas en servicios sanitarios ambulatorios para el tratamiento de enfermedades agudas o crónicas. Esas visitas se pueden analizar retrospectivamente, a partir de los datos registrados en los archivos de historias clínicas, o bien prospectivamente, a partir de los pacientes que acudan al ambulatorio el día de realización de la encuesta. En el capítulo 3 se detalla la manera de seleccionar una muestra de servicios sanitarios y de muestrear las consultas.

Los indicadores básicos de la prescripción no obligan a reunir información alguna sobre los signos y síntomas. Puesto que las muestras de las consultas abarcan un amplio espectro de problemas sanitarios, los indicadores básicos de la prescripción reflejan las prácticas generales de prescripción en unas determinadas circunstancias, con independencia de diagnósticos específicos. Es cierto que muchos aspectos cruciales del uso de medicamentos guardan relación con la cuestión de si los prestadores de asistencia sanitaria siguen o no los procedimientos diagnósticos apropiados o seleccionan o no los productos y pautas de dosificación adecuados para los problemas de salud planteados. No obstante, la determinación de la calidad del diagnóstico y la evaluación de la idoneidad de los medicamentos elegidos constituyen en la práctica una tarea difícil y que se aparta de los objetivos propios de los indicadores básicos. Después de realizado un primer estudio sobre el uso de medicamentos mediante indicadores seleccionados para determinar las prácticas generales de prescripción, probablemente habrá que llevar a cabo nuevas investigaciones sobre problemas específicos de salud y realizar una evaluación de la calidad de los diagnósticos y tratamientos.

El registro de los datos necesarios para determinar los indicadores de la prescripción se puede realizar mediante formularios como los reproducidos en el anexo 2. En el formulario detallado del acto de prescripción se deben anotar los nombres y las cantidades prescritas de cada medicamento, datos a partir de los cuales se pueden obtener más tarde los valores de cada uno de los indicadores de la prescripción. El formulario permite registrar también otro tipo de información sobre los pacientes, los prescriptores y los problemas de salud. Las ventajas del formulario detallado son que permite que el acopio de datos lo realicen personas sin grandes conocimientos de farmacología, y que además permite utilizar los mismos datos para llevar a cabo posteriormente análisis complementarios sobre problemas o medicamentos específicos. Cuando se emplee el formulario de indicadores de la prescripción ordinario, los datos sobre los indicadores deberán ser introducidos directamente por los encuestadores sobre el terreno. Ello significa que los colectores de datos deberán saber lo suficiente sobre medicamentos para poder evaluar los indicadores. En este caso la principal ventaja radica en la posibilidad de elaborar y discutir resúmenes inmediatos de los indicadores con el personal del servicio de salud; el inconveniente es que hay menos posibilidades de validar más tarde los datos. El formulario detallado se puede emplear para realizar un análisis secundario de diagnósticos o medicamentos específicos.

Tareas necesarias para determinar los indicadores de la prescripción

Todos los indicadores de la prescripción están basados en las prácticas observadas en pequeñas muestras de consultas reunidas retrospectiva o prospectivamente a partir de un grupo de establecimientos de salud. Así pues, para determinar cualquiera de los indicadores de la prescripción, las dos primeras medidas deben consistir en seleccionar un grupo de servicios sanitarios y establecer la manera de muestrear las consultas en dichos servicios. Una vez seleccionadas las muestras de los servicios y visitas, se procederá a registrar los datos específicos de cada visita necesarios para determinar los indicadores. Para registrar esos datos de manera coherente y reproducible, antes de empezar a reunir datos deberá llevarse a cabo cierto número de actividades. A continuación se describe la secuencia de las actividades necesarias para determinar los indicadores de la prescripción de manera normalizada.

Definir los medicamentos que deben considerarse antibióticos

Los agentes antimicrobianos no siempre se clasifican de la misma manera. En ocasiones, medicamentos tales como los antiprotozoarios, los antihelmínticos o los fármacos antituberculosos no se clasifican junto con los antibióticos, mientras que en otros sistemas todos esos productos se agrupan en una misma categoría de agentes antiinfecciosos o antimicrobianos. Los indicadores del uso de antibióticos son muy sensibles a la decisión de englobar o no junto a ellos determinados grupos de medicamentos, sobre todo en los entornos con problemas frecuentes de infestación por parásitos o de tuberculosis. Otra de las dudas que se plantea al definir los antibióticos con miras al cálculo de los indicadores del uso de medicamentos es la de si los preparados antibióticos tópicos, como las cremas cutáneas y las pomadas oftálmicas, deben contabilizarse como antibióticos. En las zonas donde el tracoma, la conjuntivitis bacteriana o las infecciones cutáneas bacterianas son frecuentes se suele hacer amplio uso de esos productos. El cuadro 2 presenta un sistema de clasificación de los medicamentos antiinfecciosos más corrientes basado en la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.⁶ En el cuadro se señalan las clases de medicamentos que se recomienda contabilizar como antibióticos. Cualquier cambio respecto al sistema propuesto que se introduzca en un estudio realizado con indicadores deberá ser mencionado en la descripción de la metodología.

Cuadro 2
Clasificación de los agentes antimicrobianos para la determinación de los indicadores de la prescripción

* No incluido en la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.

La lista recomendada aborda un cierto número de ambigüedades frecuentes. El metronidazol, que podría considerarse antibiótico pero se utiliza mucho más a menudo como antiprotozoario, no debe contabilizarse como antibiótico en este caso. Las sulfamidas, en cambio, se contabilizan como antibióticos. Igual tratamiento reciben en este sistema las pomadas oftálmicas y cremas cutáneas antibióticas, como las que contienen oxitetraciclina o cloramfenicol. Los preparados antidiarreicos que contienen un antibiótico, normalmente estreptomicina o neomicina, se contabilizan también como antibióticos. Estos últimos se clasifican en el cuadro por separado porque no figuran en la Lista modelo de la OMS.

Definir los medicamentos que deben clasificarse como genéricos

Para calcular el porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico, los investigadores necesitan disponer de una lista de nombres de medicamentos que puedan contabilizarse como tales. Sin una lista así es difícil distinguir con seguridad si determinados nombres de productos pueden considerarse genéricos o comerciales. Por lo general, en las listas nacionales o los recetarios locales de medicamentos esenciales figurarán los nombres genéricos, no los comerciales, por lo que a menudo se podrá utilizar esa lista como punto de partida. Otra posibilidad es aprovechar la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.

Un ejemplo de ese tipo de difícil disyuntiva es la que plantea el ácido acetilisalicílico. Parece justificado clasificar ciertos nombres comerciales corrientes (por ejemplo la aspirina) como genéricos cuando se usan indistintamente otros nombres. Otros ejemplos son los nombres locales de las mezclas o combinaciones corrientes para las que no existe ningún nombre genérico.