En muchos casos, es imposible predecir las necesidades farmacéuticas y sanitarias, lo que hace difícil la planificación de presupuestos familiares que las tengan en cuenta. Los planes de financiación, por ejemplo los de pago anticipado y de seguro, pueden hacer más asequibles los medicamentos. Los planes de pago anticipado hacen más llevadero el gasto en medicamentos a lo largo del tiempo, mientras que los planes de seguro permiten que tanto las personas sanas como las enfermas compartan el costo de los medicamentos. Se ha escrito mucho sobre las ventajas y los problemas teóricos del seguro de enfermedad [6 y 72], los diferentes tipos de pago anticipado y planes de seguro de enfermedad, los problemas asociados a esos planes en los países industrializados [89] y las cuestiones prácticas relativas a su aplicación en los países en desarrollo [65, 88, 101 y 106]. Esos aspectos no se examinarán una vez más aquí. En la presente sección se analiza la posible repercusión del establecimiento de planes de seguro de enfermedad en el sector farmacéutico y la importancia de los fondos farmacéuticos comunitarios para mejorar la asequibilidad, la disponibilidad y el uso racional de los medicamentos.

Seguro de enfermedad y preparaciones farmacéuticas

Las decisiones que afectan a la cobertura del seguro de enfermedad en un país están en general fuera del control de los responsables de las políticas farmacéuticas nacionales, los administradores de programas de medicamentos esenciales y otras personas relacionadas básicamente con las preparaciones farmacéuticas. Pero, como el seguro desempeña una función cada vez más destacada en muchos países en desarrollo, es importante entender los conceptos en que se basa y participar desde el principio en la planificación, organización y reglamentación de los planes de cobertura. En muchos países industrializados, el seguro es el principal medio para financiar la asistencia sanitaria y poner los servicios asistenciales al alcance de todos. Sin embargo, es frecuente que, en los países en desarrollo, la proporción de personas que se benefician del seguro se circunscriba al ámbito del mercado laboral estructurado.

Los planes de seguro que proporcionan cobertura respecto de los medicamentos de administración extrahospitalaria pueden hacerlo a través de las farmacias privadas, las farmacias vinculadas a sociedades de seguro, las farmacias existentes en las empresas o los planes de gestión de las prestaciones farmacéuticas. El mecanismo de suministro de los medicamentos depende en parte de que el asegurador funcione únicamente como financiador de los servicios o de que, al igual que en el caso de la atención regulada, el seguro esté vinculado a determinado proveedor de asistencia sanitaria.

Los planes de seguro bien gestionados - sean públicos o privados, obligatorios o voluntarios - buscan siempre la forma de controlar los costos y mantener simultáneamente la calidad. En consecuencia, los planes de seguro pueden ser innovadores o receptivos respecto a la introducción de programas que promuevan modelos de prescripción racionales, mecanismos de control de los precios, la utilización de listas de medicamentos, el uso de medicamentos esenciales genéricos, estudios sobre los medicamentos administrados, etc. Los planes de seguro con una sólida capacidad administrativa pueden ser aliados de la mayor importancia para mejorar las prácticas de prescripción en el sector privado. Esos planes son excepcionales en lo que se refiere a su acceso a información sobre los comportamientos del sector privado y su poder de mercado como grandes compradores de asistencia sanitaria. Asimismo, pueden utilizar su influencia financiera para obtener información sobre los modelos de prescripción del sector privado e influir en ellos.

Por otro lado, los planes de seguro, a través de sus mecanismos de pago, pueden influir decisivamente en las pautas de consumo de medicamentos. Las formas prospectivas de pago (tales como el pago por casos atendidos o los pagos de primas fijas) permiten establecer de antemano la cantidad total que se pagará al dispensador, por lo que éste no tendrá interés en prescribir medicamentos innecesarios. En cambio, los sistemas basados en el pago de honorarios por servicios prestados pueden, si toleran márgenes de beneficio respecto de los medicamentos, fomentar la prescripción en exceso y de fármacos más caros para aumentar la rentabilidad.

Los planes de gestión de las prestaciones farmacéuticas son organizaciones que establecen contratos con los aseguradores para prestar servicios de farmacia. Aunque, aparentemente, esos planes suponen meros gastos de intermediación y adicionales, los aseguradores de países desarrollados que los utilizan consideran que su eficacia y pericia en el sector permite en la práctica ahorrar dinero [47].

Planes farmacéuticos comunitarios

Los planes farmacéuticos comunitarios consisten en fondos rotatorios de medicamentos administrados localmente. En contraste con la mayoría de los establecimientos comerciales de venta de medicamentos, los planes farmacéuticos comunitarios tratan de favorecer el suministro de medicamentos esenciales, los bajos precios y la conexión directa entre el diagnóstico facilitado por un agente de salud y el tratamiento medicamentoso apropiado.

En general, los planes farmacéuticos comunitarios se inician en zonas con limitaciones financieras o geográficas de acceso a los medicamentos. Así pues, los objetivos de esos planes son la asequibilidad y el uso racional, así como la disponibilidad. En el contexto de la Iniciativa de Bamako, los planes farmacéuticos comunitarios suelen tener objetivos más amplios, como por ejemplo la educación sanitaria, la prestación de servicios preventivos tales como los de inmunización y la obtención, mediante el cobro de cantidades por los medicamentos, de ingresos suficientes que faciliten la financiación de sueldos, suministros médicos y otros costos.

Existe ya una experiencia considerable en planes farmacéuticos comunitarios y otras formas de fondos farmacéuticos rotatorios. Esa experiencia refuerza los argumentos tanto de los partidarios de tales planes como de sus oponentes. Los planes caracterizados por la aplicación de tasas cuantiosas, la falta de preparación del público y la escasa mejora de la calidad han experimentado notables descensos en su utilización; los planes en cuyo diseño se ha prestado poca atención a los sistemas de gestión y contabilidad han sido objeto de importantes abusos y han proporcionado pocos ingresos en comparación con el costo de la recaudación de tasas; los fondos farmacéuticos rotatorios establecidos en ausencia de una fuente fiable de medicamentos de bajo costo han dejado pronto de cumplir su función; y algunos planes con cobro de los medicamentos han dado como resultado la prescripción en exceso [20, 31, 68 y 87].

Al mismo tiempo, las ONG y numerosas comunidades vuelven a adoptar planes farmacéuticos comunitarios en un intento de aumentar la disponibilidad de medicamentos esenciales. Entre los factores decisivos en el diseño y la aplicación de los planes farmacéuticos comunitarios cabe citar los siguientes [81 y 128]:

- mecanismos de protección adecuados para los pobres y otros grupos beneficiarios;

- suministro fiable de medicamentos esenciales de bajo costo y buena calidad;

- tablas de tasas adecuadas a la situación local;

- medidas para combatir las prácticas de prescripción en exceso;

- sistemas administrativos eficaces para la gestión de los recursos financieros y los suministros;

- medidas estrictas para asegurar la gestión responsable y el control de los ingresos.

La aplicación de los planes farmacéuticos comunitarios no resulta fácil, ya que son muchos los elementos que pueden fallar y poner en peligro los beneficios previstos. Los logros a gran escala son limitados. Sin embargo, la experiencia adquirida es suficiente como para deducir que la aplicación de las medidas anteriormente enunciadas aumentará las posibilidades de éxito.