ARGENTINA

La modalidad de Medicina Prepagada es atendida por empresas comerciales con fines de lucro desde 1970, se financian mediante el pago de cuota anticipada. Tienen un criterio de afiliación abierto y menú prestacional preestablecido con distintas variedades de cobertura y base de cotización voluntaria. Existen empresas con y sin servicios propios para una población de 2.8 millones de afiliados, que muestran tendencia a decrecer.

Tienen un copago del 40% para consulta y estudios clínicos y del 60% para medicamentos. Hay un total de 281 entidades que prestan el 50% de servicios en instalaciones propias a tarifas libres.

COLOMBIA

La Medicina Prepagada cuenta con un sistema de afiliación voluntaria en el que existen varios aseguradores y planes. Cubre al 2% de la población, con tendencia decreciente debido a que el sistema se ha visto paulatinamente desplazado por las Empresas Prestadoras de Salud. Cuenta con listado restrictivo de medicamentos.

CHILE

Las ISAPRES, creadas en 1981, tienen dos criterios de afiliación: laboral para Isapres Cerradas (once entidades) en las que sus beneficiarios representan un 1,2% de la población total y abierto universal, para las cuales asciende a un 25,4%.

El Plan de beneficios es de tipo variable y cubre atención básica y alta complejidad. Existen alrededor de 8.000 planes diferentes, con variaciones tanto en los porcentajes de bonificación como en los topes máximos por prestación o grupo de prestaciones. En general la cobertura disminuye conforme aumenta el valor de las prestaciones, existiendo un déficit de cobertura de eventos catastróficos. En este sentido, el sistema público desempeña un papel de reaseguro del sistema de salud en conjunto.

Su cobertura se calcula en un millón seiscientos mil afiliados y dos millones de beneficiarios, con tendencia creciente en el último año.

Por sus características la base de cotización tiene componente de subsidio público, según ingreso y monto voluntario. Cuando la cotización es por ingreso, el afiliado concurre con el 95.3%, correspondiente a una cotización obligatoria del 7% sobre la cual se pueden hacer aportes voluntarios para acceder a mejores planes. El empleador concurre con el 2.1%, consistente en un aporte voluntario que realizan algunas empresas, para que sus trabajadores obtengan un mejor Plan de Salud; ocurre básicamente en Isapres Cerradas. El subsidio público aporta un 2.6%, consistente en un subsidio estatal orientado exclusivamente a los trabajadores dependientes con baja renta o gran número de cargas familiares y está destinada a completar el costo del Plan de Salud; es entregado por los empleadores pero descontado de su declaración de impuestos.

Existe copago en este sistema, determinado por el gran tipo de planes diferentes.

Se estima que un 60% de los servicios son prestado por 28 entidades privadas en instalaciones propias, y con prestadores en convenio, a tarifas libres.

En cuanto a medicamentos, el sistema ofrece distintos grados de cobertura para los gastos en medicamentos efectuados en ocasión de hospitalización. Sin embargo, cuando se trata de consumos ambulatorios de medicamentos, sólo las Isapres Cerradas, las de mayor tamaño o cuyo mercado objetivo son los trabajadores de rentas altas, ofrecen algún grado de cobertura.

Respecto a la compra y entrega de los medicamentos, en las Isapres, el prestador contrata por producto entregado con el asegurador y con relación a los prestadores con convenio, obviamente el convenio se realiza sobre la base de un descuento en el valor de las prestaciones. No fue posible, sin embargo, acceder a información sobre la magnitud de estos descuentos.

En relación con pagos que deba hacer el paciente por medicamentos recibidos de los sistemas, en las Isapres siempre hay copago por el usuario. Existen cerca de 8.000 planes diferentes, con variaciones tanto en los porcentajes de bonificación como en los topes máximos por prestación o grupo de prestaciones. Según un estudio con datos de 1994, el promedio de copago para medicamentos intrahospitalarios en Isapres Abiertas era de 27,8%. Otra situación se presenta en los casos que el prestador no tiene convenio con la Isapre, caso en el que el usuario paga y luego la institución le reembolsa.

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Los Seguros privados y las Organizaciones de Mantenimiento de Salud (Health Maintenance Organizations, HMOs) creados en los años treinta, tienen plan de beneficio variable para 99 millones de afiliados los primeros y 67 millones los segundos, cobertura ésta que tienden a crecer. La base de cotización es según ingreso, en la cual concurren con un 7.1% el afiliado y con 19.2% el empleador. Existe un deducible y un copago. No hay información sobre cuántos aseguradores privados existen, pero sí que hay 651 HMOs. Estas últimas prestan el 100% de sus servicios en instalaciones propias. En ambos, las tarifas de prestación son fijadas con base en estudios de costo y rentabilidad.

Alrededor de 8.2% de enrolados en HMOs son de Medicare y 7.2% de Medicaid. Los programas Medicare y Medicaid contactan directamente la HMO para pagar la prima anual. Los seguros privados casi no cubren servicios dentales, medicamentos y lentes. Los porcentajes pagados por los individuos pueden llegar al 55 - 75% del costo.

• Los Seguros privados incluyen medicamentos sobre los cuales se exige copago, a partir de un monto deducible. Los medicamentos deben corresponder a un listado amplio e incluye intrahospitalarios.

• Las HMOs incluye medicamentos de un listado amplio, cuyo valor paga el asegurado y luego se le reembolsa el 80% del gasto efectuado.

GUATEMALA

Las Aseguradoras privadas funcionan desde antes de 1996, aunque fue en este año que se oficializaron. Sin embargo no existe ningún control sobre ellas en cuanto a salud. La Superintendencia de Bancos ejerce vigilancia en relación con sus operaciones financieras (cobro de primas).

El criterio de afiliación es abierto universal, cubre alta complejidad a un total de 540.000 beneficiarios, el 23.4% de todos los atendidos por la seguridad social en salud, con una tendencia creciente.

Existe un total de 12 aseguradoras, todas cobran copago, que es variable por tipo de servicios, acordado con afiliados en contrato. No cuentan con instalaciones propias para prestar los servicios, funcionando como intermediarios financieros, reconociendo los gastos en los que los pacientes incurren en centros asistenciales privados. Los servicios son prestados a tarifas fijadas por los hospitales privados, quienes tienen políticas topes para sus médicos, los que pasan facturas de cobro.

En cuanto a los medicamentos, el usuario los paga y después la compañía reembolsa.