Etapes successives:

1. Dresser la liste des principaux problèmes de santé rencontrés dans le pays/la région en cause.

2. Décider quels sont les problèmes de santé qui peuvent être traités par chaque type d'établissement de soins.

3. Choisir les médicaments essentiels considérés comme appropriés pour traiter/prévenir les problèmes de santé susmentionnés, en appliquant les critères du tableau 4.4.

4. Classer les médicaments sélectionnés par ordre alphabétique et par catégorie thérapeutique.

Le tableau 4.2 donne une liste indicative de problèmes de santé pouvant être pris en charge par les agents de santé communautaires ou de village, qui représentent le premier niveau de soins, et par les centres de santé qui représente le niveau de soins intermédiaire. Cette liste a été établie en suivant l'ordre de la Classification internationale des maladies (CIM) (colonne 2) tandis que les numéros de code CIM désignant les différentes affections incluses dans chaque problème de santé sont indiqués dans la colonne 1. Les problèmes qui auraient besoin d'être adressés à un niveau plus élevé que celui du centre de santé ont été omis pour plus de simplicité. Le contenu des colonnes 3 et 4 est expliqué à l'étape 2 ci-après.

Les colonnes 3 et 4 du tableau 4.2 donnent un exemple de répartition des problèmes de santé entre deux niveaux de soins: les agents de santé communautaires (ASC) et les centres de santé. Le ou les niveaux auxquels on estime qu'un problème de santé doit être traité sont indiqués par une lettre dans la ou les colonnes appropriées. Les lettres utilisées fournissent des renseignements complémentaires sur chaque problème de santé:

X: Problèmes de santé pour lesquels des traitements médicamenteux sont indiqués.

C: Problèmes de santé chroniques qui peuvent avoir été adressés initialement à un niveau de soins ou de diagnostic plus élevé, mais dont le traitement peut être assuré sous supervision à un niveau inférieur.

R: Visites successives pour le traitement d'un problème diagnostiqué lors d'une première consultation (injections, pansements, administration de médicaments, visites de suivi).

S: Services de santé préventifs tels que vaccinations et soins prénataux.

Sur les 94 problèmes de santé répertoriés dans la liste indicative, on constatera qu'il y a 81 affections aiguës, 8 états chroniques et 5 états relevant de la médecine préventive. Les quatre dernières rubriques correspondent à des visites successives pour assurer la continuité d'un traitement. L'ensemble de ces 94 problèmes de santé peuvent être traités au niveau du centre de santé, mais 29 seulement peuvent être traités par les agents de santé communautaires (24 aigus, aucun chronique, et 5 «préventifs»). Par exemple, la diarrhée aiguë (code 009.2) peut être traitée aux deux niveaux, mais la dysentrie bacillaire ne peut être traitée qu'au niveau du centre de santé.

Soulignons que cette répartition est purement indicative, et que chaque pays doit décider de sa propre répartition, en fonction de ses problèmes de santé et des capacités de ses services de santé à chaque niveau de soins. Le tableau 4.3 donne une liste séparée pour les agents de santé communautaires.

Lire attentivement le tableau 4.2

1. En tenant compte des circonstances existant dans votre propre pays, déterminez quels sont les problèmes qui devraient être traités:

(a) à l'échelon du centre de santé (échelon intermédiaire),

(b) à l'échelon des agents de santé communautaires.

2. Ajoutez tout problème qui vous semblera approprié et décidez à quel(s) niveau(x) il(s) doit(vent) être traité(s).

Code de la classification internationale des maladies

Agent de santé communautaire (ASC)

Niveau intermédiaire (Centre de santé)

LÉGENDE:

X

Problèmes de santé exigeant des médicaments

24

81

C

Problèmes de santé chroniques, pouvant nécessiter la supervision d'un niveau de soins plus élevé

-

8

R

Visites successives pour un même problème de santé

4

4

S

Services de santé assurés

5

5

NCA

Non classé ailleurs

I. MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES

Infections bactériennes et zoonoses

001

Choléra

X

002.0

Fièvre typhoïde

X

004

Dysenterie bacillaire

X

009

Diarrhée aiguë

X

X

011

Tuberculose pulmonaire

C

030

Lèpre

C

Autres infections bactériennes et zoonoses

Infections à virus et à Chlamydia

052

Varicelle

X

055

Rougeole

X

076

Trachome

X

Autres infections à virus ou à Chlamydia

Paludisme

084

Paludisme

X

X

Maladies vénériennes

090

Syphilis

X

098.0

Blennorragie

X

098.4

Ophthalmie gonococcique du nouveau-né

X

Autres maladies vénériennes

Mycoses

110

Dermatophytoses

X

112.1

Candidose vaginale

X

Autres mycoses

Helminthiases

120.0

Schistosomiases s. Haematobium

X

120.1

S. mansoni

X

120.2

S. japonicum

X

123.3

Taeniase (ver solitaire)

X

125.3

Onchocercose

X

125

Autres filarioses

X

126

Ankylostomiase

X

127.0

Ascaridiose

X

X

Autres helminthiases

Autres maladies parasitaires

131.0

Vaginite à trichomonase

X

132

Pédiculose (poux)

X

X

133.0

Gale

X

X

Autres maladies parasitaires

III. MALADIES ENDOCRINIENNES, DE LA NUTRITION ET DU MÉTABOLISME

250

Diabète sucré

C

260

Malnutrition

X

264

Avitaminose A, xérophthalmie

X

269-9

Autres carences en vitamines

X

Autres troubles endocriniens, de la nutrition et du métabolisme

IV. MALADIES DU SANG ET DES ORGANES HÉMATOPOÏÉTIQUES

280

Anémies par carence en fer

X

X

282.6

Drépanocytose

X

Autres maladies du sang et des organes hématopoïétiques

V. TROUBLES MENTAUX

290-9

Psychoses

C

300.0

Etats anxieux

X

300.4

Dépression névrotique

X

Autres troubles mentaux

VI. MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX DES ORGANES DES SENS

345

Epilepsie

C

372.0

Conjonctivite

X

X

380.1

Otite externe

X

381-2

Otite moyenne

X

Autres maladies du système nerveux et des organes des sens

VII. MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

390-8

Cardiopathies rhumatismales

C

401-5

Maladies hypertensives

C

410-4

Cardiopathies ischémiques

X

455

Hémorroïdes

X

459.0

Choc

X

Autres maladies de l'appareil circulatoire

VIII. MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

460

Rhume banal

X

X

463

Angine

X

466

Bronchite aiguë

X

480-6

Pneumonie

X

493

Asthme

X

Autres maladies de l'appareil respiratoire

IX. MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

521.0

Caries dentaires

X

X

522.5

Abcès dentaires

X

528

Ulcérations de la muqueuse buccale

X

535-6

Gastrite, et troubles fonctionnels de l'estomac

X

X

564.0

Constipation

X

X

Autres maladies de l'appareil digestif

X. MALADIES DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

595

Cystite

X

X

614

Affection inflammatoire des organes pelviens

X

Autres maladies des organes génito-urinaires

XI. COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE, DE L'ACCOUCHEMENT ET DES SUITES DE COUCHES

634-8

Avortement

X

650

Accouchement normal

X

660-5

Accouchement difficile

X

666

Hémorragie du post-partum

X

670

Infection puerpérale grave

X

675

Mastite et abcès du sein

X

Autres complications

XII. MALADIES DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ

680-2

Furoncles et anthrax

X

X

684

Impétigo, infections bactériennes de la peau

X

X

691

Eczéma

X

692

Allergies cutanées

X

698

Prurit

X

707.9

Ulcère chronique, ulcère tropical

C

Autres maladies de la peau

XIII. MALADIES DU SYSTÈME OSTÉO-ARTICULAIRE DES MUSCLES ET DU TISSU CONJONCTIF

714-6

Arthrite et arthrose

X

X

724

Dorsalgies, lumbago

X

X

728.0

Pyomyosite

X

Autres maladies du système ostéo-articulaire

XVI. SYMPTÔMES, SIGNES ET ÉTATS MORBIDES MAL DÉFINIS

780.3

Convulsions fébriles

X

780.5

Insomnie

X

780.6

Fièvre SAI

X

X

780.7

Malaise, fatigue SAI

X

X

784.0

Céphalées SAI

X

X

786.2

Toux SAI

X

X

787.0

Nausées et vomissements

X

788.0

Colique néphrétique

X

789.0

Douleurs abdominales SAI

X

X

789.5

Ascite

XVII. TRAUMATISMES ET EMPOISONNEMENTS

800-29

Fractures

X

830-9

Luxations

X

840-8

Entorses

X

X

850-4

Traumatismes intra-crâniens, commotions

870-90

Plaies, déchirures, coupures profondes

X

879.9

Plaies avec complications, morsures (d'animaux ou d'êtres humains)

X

910-19

Traumatismes superficiels, coupures bénignes

X

X

930

Corps étranger dans l'œil

X

940-9

Brûlures

X

X

960-79

Intoxications

X

989.5

Morsures de serpent, autres piqûres et morsures

X

995.0

Choc anaphylactique

X

Autres traumatismes ou empoisonnements

VISITES SUCCESSIVES POUR LE MÊME PROBLÈME DE SANTÉ

Injections

R

R

Pansements

R

R

Médications par voie orale

R

R

Visites de suivi

R

R

AUTRES CONTACTS AVEC LES SERVICES DE SANTÉ

V03-06

Vaccinations

S

S

V20

Soins préventifs aux moins de cinq ans

S

S

V22-3

Soins prénatals

S

S

V25

Planification familiale, contraception

S

S

V70

Examens médicaux en l'absence de maladie

S

S

Code de la classification internationale des maladies

Agent de santé communautaires (ASC)

LÉGENDE:

X

Problèmes de santé exigeant des médicaments

24

R

Visites successives pour le même problème de santé

4

S

Services de santé assurés

5

009

Diarrhée aiguë

X

084

Paludisme

X

127.0

Ascaridiose

X

132

Pédiculose

X

133.0

Gale

X

280

Anémies par carence en fer

X

372.0

Conjonctivite

X

460

Rhume banal

X

521.0

Caries dentaires

X

535-6

Gastrite et troubles fonctionnels de l'estomac

X

564.0

Constipation

X

595

Cystite

X

680-2

Furoncles, anthrax

X

684

Impétigo, infections bactériennes de la peau

X

714-6

Arthrite et arthrose

X

724

Dorsalgies, lumbago

X

780.6

Fièvre SAI

X

780.7

Malaise, fatigue, SAI

X

784.0

Céphalées SAI

X

786.2

Toux SAI

X

789.0

Douleurs abdominales SAI

X

840-8

Entorses

X

910-19

Traumatismes superficiels, coupures bénignes

X

940-9

Brûlures

X

VISITES SUCCESSIVES POUR LE MÊME PROBLÈME DE SANTÉ

Injections

R

Pansements

R

Médications par voie orale

R

Visites de suivi

R

AUTRES CONTACTS AVEC LES SERVICES DE SANTÉ

V03-07

Vaccinations

S

V20

Soins préventifs aux moins de cinq ans

S

V22-3

Soins prénatals

S

V25

Planification familiale, contraception

S

V70

Examens médicaux en l'absence de maladie

S

1. Dans chaque pays, le choix des médicaments essentiels doit être confié à une commission locale, réunissant des personnes compétentes dans le domaine de la médecine clinique, de la pharmacologie et de la pharmacie, ainsi que des agents de santé des catégories appelées à utiliser les médicaments.

2. On utilisera, chaque fois qu'il en existe un, le nom générique international.

3. Les médicaments essentiels doivent permettre la couverture la plus large possible de la population visée, compte tenu de la pathologie dominante au sein de cette population.

4. Les médicaments choisis doivent tenir compte des établissements de traitement existants, de l'effectif, de la formation et de l'expérience du personnel, des ressources financières et des coûts ainsi que de facteurs d'ordre démographique, génétique et environnemental.

5. Le choix se portera uniquement sur des médicaments dont l'efficacité et l'innocuité sont attestées par des observations scientifiques sûres.

6. Chaque médicament choisi doit exister sous une forme qui permette de garantir sa qualité, sa biodisponibilité et sa stabilité dans les conditions locales prévues (y compris, par exemple, les conditions de stockage et la présence de maladies locales telles que diarrhées ou maladies du foie, qui sont susceptibles de modifier la pharmacocinétique du médicament).

7. Quand il existe deux ou plusieurs médicaments analogues des points de vue qui précèdent, le choix doit se faire sur la base d'une évaluation soigneuse de leur efficacité, innocuité, qualité, prix et disponibilité respectives. L'existence, et la possibilité de mise en oeuvre, d'une politique de fabrication locale peuvent également influer sur le choix.

8. Le coût est un critère important de choix. Les comparaisons de coût entre médicaments ainsi qu'entre les traitements médicamenteux et non médicamenteux doivent tenir compte du coût total du traitement et non uniquement du coût des médicaments.

9. Les autorités sanitaires locales doivent choisir le niveau de compétence nécessaire pour prescrire chaque médicament ou groupe de médicaments, notamment la capacité de poser tel ou tel diagnostic.

10. Les médicaments essentiels doivent correspondre à des composés uniques. Les associations de plusieurs médicaments selon des proportions déterminées ne sont justifiées que si elles répondent aux besoins d'un groupe de population bien défini et présentent un avantage incontestable en matière d'efficacité thérapeutique, de sûreté, d'observance et de coût par rapport à l'administration indépendante de chacun des composés associés.

11. Les listes de médicaments essentiels doivent être revues au moins une fois par an. On ne les complétera que si les nouveaux médicaments présentent des avantages incontestables par rapport aux médicaments précédemment choisis. Certaines suppressions seront opérées si de nouvelles données montrent clairement que les médicaments correspondants ne comportent plus un rapport avantages/risques favorables et/ou qu'il existe des produits ou des méthodes de traitement non médicamenteux plus sûrs.

Le tableau 4.5 donne un exemple de tableau utilisable pour le choix initial des médicaments essentiels destinés à chaque type d'établissement (en l'occurence un centre de santé).

Dans la colonne 1 sont indiqués le numéro de code de la CIM et la désignation de chaque problème de santé à traiter. Lorsque pour des patients d'âge différent (par exemple des enfants et des adultes) ou pour des formes plus ou moins graves d'une même maladie, on a besoin de formes pharmaceutiques ou de dosages différents d'un même médicament, ceux-ci sont indiqués séparément (voir l'explication dans le module 5).

La colonne 5 précise le nom générique, la forme pharmaceutique et le dosage du ou des médicaments proposés pour le traitement de chaque problème de santé (chaque forme pharmaceutique et chaque dosage sont notés séparément). Dans l'exemple présenté, la sélection des médicaments a été faite en s'appuyant sur la liste exemplative de schémas types de traitement médicamenteux figurant dans le tableau 5.1.

La colonne 6 est réservée à l'indication de la décision prise. «Oui» pour les médicaments proposés et retenus, «non» pour les médicaments rejetés.

La colonne 7 contient les observations correspondant à chaque décision.

NB: La seule décision prise concerne le choix des médicaments qui seront utilisés pour chacun des problèmes de santé désignés. Aucune décision n'est prise concernant les schémas de traitement ou les dosages moyens.

En réalité, tous les problèmes de santé doivent être considérés chacun à leur tour, mais le tableau 4.5 fournit un certain nombre d'exemples correspondant à une sélection de problèmes de santé qui ont été déterminés comme pouvant être pris en charge au niveau du centre de santé, sur la base du tableau 4.2.

Dans le tableau indicatif qui suit nous voyons que pour:

084 Le paludisme grave chez l'adulte - les injections de quinine ont été préférées aux injections de chloroquine.

098.0 Blennorragie - on a décidé que les injections de spectinomycine n'étaient pas nécessaires étant donné que les gonocoques étaient encore sensibles à d'autres anti-microbiens; moins de 1 % des souches sont résistantes à la pénicilline.

120.0 Schistosomiase à S. haematobium - les comprimés de Métrifonate ont été préférés aux comprimés de praziquantel car ils sont meilleur marché.

120.2 Schistosomiase S. mansoni - les comprimés de praziquantel ont été préférés aux capsules d'oxamniquine car ils peuvent aussi être utilisés dans le traitement des schistosamiases à S. japonicum et S. haematobium.

455 Hémorroïdes et profite - la pommade à l'hydrocortisone a été préférée aux suppositoires qui sont mal acceptés pour des raisons culturelles.

480-6 Pneumonie - une injection initiale de procaïne benzylpénicilline, suivie par l'administration de comprimés de phénoxyméthylpénicilline et de paracétamol est considérée comme plus commode que le traitement à la benzylpénicilline injectable qui est couramment employé en milieu hospitalier mais qui nécessite une injection toutes les 6 heures.

CIM

PROBLÈME DE SANTÉ

MÉDICAMENTS PROPOSÉS

DÉCISION

OBSERVATIONS

084

Paludisme

Degré 1

Adultes

chloroquine, comp. de 150 mg base

Oui

Enfants

chloroquine, srp 50 mg/ml

Oui

Degré 2

Adultes

quinine, inj. 300 mg/ml

Oui

chloroquine, inj. 200 mg/5 ml

Non

Préférence est donnée à la quinine

quinine, comp. 300 mg

Oui

Enfants

quinine, inj. 300 mg/ml

Oui

quinine, comp. 300 mg

Oui

098

Blennorragie

Zones où la prévalence des souches résistantes à la pénicilline est inférieure à 1%

procaïne benzylpénicilline inj. flacon de 3 méga - UI

Oui

probénécide, comp. 500 mg

Oui

Zones où la prévalence des souches résistantes à la pénicilline est supérieure à 1 %

spectinomycine, inj. 2 mg

Non

La prévalence des gonocoques résistants à la pénicilline est inférieure à 1%

120

Schistosomiase à S. haematobium

Adultes et enfants

métrifonate, comp. 100 mg

Oui

praziquantel, comp. 600 mg

Non

Trop coûteux

120.2

Schistosomiase à S. mansoni

Adultes et enfants

praziquantel, comp. 600 mg

Oui

Le meilleur traitement pour la schistosomias à S. mansoni; utilisable également pour le traitement d'autres types de shistosomiases

455

Hémorroïdes

Adultes

hydrocortisone, pom. à 1 %

Oui

suppositoires anti-hémorroïdaires

Non

Faible acceptabilité culturelle; la pommade est plus fréquemment utilisée

480.6

Pneumonie

Degré 1

Adultes

procaïne benzylpénicilline, inj. 3 Méga - UI

Oui

benzylpénicilline, inj. 1 méga - UI

Non

Les injections à intervalles de 6 heures sont impossibles à pratiquer aux centres de santé

phénoxyméthylpénicilline, comp. 250 mg

Oui

Enfants

sulfaméthutriméthropime, comp. 400/80 mg

Oui

Le chloramphénicol ou l'ampicilline peuvent aussi être utilisés

Degré 2

Adultes

sulfaméth(oxazole)/triméthoprime, comp. 400/80 mg

Oui

Enfants

benzylpénicilline, inj. 1 méga - UI et diriger le patient vers un centre hospitalier

Oui

Toutes catégories

paracétamol, comp. 500 mg

Oui

Etudiez attentivement la liste des problèmes de santé à traiter au niveau intermédiaire (centre de santé) (résultat de l'exercice 4.A) et opérez une sélection de médicaments pour chacun de ces problèmes de santé. A ce stade, il n'est pas nécessaire de spécifier la posologie ou la durée du traitement. Classez les médicaments retenus par ordre alphabétique et par catégorie thérapeutique. Comparez votre résultat avec la liste modèle des tableaux 4.6 et 4.7.