La primera respuesta a esta pregunta es el gasto creciente en I + D. Es difícil determinar el coste de una innovación farmacéutica. Los estudios clásicos sobre el tema (SCHWARTZMAN, 1976; KATZ, 1980 y HANSEN, 1979) extrapolan datos de los años sesenta y setenta para reflejar las condiciones de los años ochenta y nos aportan una estimación del coste de entre 100-120 millones de dólares. Según diversas fuentes industriales, actualmente estas estimaciones deberían situarse en más del doble para adecuarse a la realidad.

Grabowski y Vernon (1990) descubrieron recientemente que «en los años ochenta fue necesario que se produjeran incrementos en los precios reales de los medicamentos para que, como media, los medicamentos nuevos comercializados recuperaran los costes en I + D». Estos autores proyectaron sobre los años ochenta el valor actual neto del «cash flow», bajo la presunción de que los precios aumentaban al mismo ritmo que la inflación y pusieron de manifiesto que, dadas estas condiciones, las entidades químicas nuevas no podían pagar en los años ochenta los gastos de I + D de los años setenta.

La creciente reglamentación, primero de la FDA y después de otras agencias de todo el mundo, es en buena parte la responsable del crecimiento de los gastos de I + D. El período medio de desarrollo ha aumentado desde, aproximadamente, 35 meses a principios de los años sesenta hasta más de 145 meses a finales de los ochenta (THOMAS, 1990). La duración de la revisión que efectúa la FDA ha crecido de forma acusada, tal y como ocurrió con el período de desarrollo clínico. Este es el precio que se paga, en gran medida, por la seguridad. Pero no es la única razón. Es muy probable que la Industria farmacéutica se enfrente a rendimientos decrecientes en la I + D: las entidades químicas nuevas activas son cada vez más difíciles de encontrar y los efectos beneficiosos son igualmente difíciles de probar.

En algunas patologías no existía, hasta hace poco, ninguna terapia con medicamentos. En estos casos, resulta (relativamente) fácil probar algún progreso importante alternativo al no tratamiento o al placebo: algunos ejemplos son el uso de los trombolíticos en las primeras fases del infarto agudo de miocardio, la quimioterapia en algunos cánceres, o el alfabloqueante en BPH. Pero en muchos casos, que en el futuro serán cada vez más, se desarrollan medicamentos nuevos en campos donde ya existen soluciones terapéuticas que se pueden considerar relativamente satisfactorias.

Un ejemplo típico son los inhibidores de la bomba de protones en las úlceras pépticas que se tratan hoy en día con anti-H2. En estos casos, la superioridad terapéutica que se alega es mucho más difícil de demostrar y las pruebas exigen un mayor número de pacientes. A medida que la industria avance en el desarrollo de medicamentos eficaces, será más difícil que los más nuevos demuestren una superioridad terapéutica que pueda compensar sus precios elevados. Debido a que el precio alto es en sí mismo una consecuencia de esta dificultad, la industria se enfrentará a un círculo vicioso inflacionario.

Otro factor es el requisito cada vez más extendido de que los medicamentos nuevos demuestren verdadera eficacia en cuanto al «resultado final» y no sólo respecto al «resultado intermedio»². No es suficiente probar el efecto del medicamento bajo un parámetro biológico concreto. Las autoridades sanitarias exigen, cada vez más, que los medicamentos de hecho curen enfermedades verdaderas bajo condiciones reales y que eviten muertes reales.

² En inglés, «terminal end-point» e «intermediate end-point», respectivamente. (N. del T.)

Un ejemplo reciente es el desarrollo de los inhibidores de la ECA para tratar las enfermedades cardíacas, que necesitaron ensayos clínicos de dimensiones muy grandes, con miles de pacientes, cuya evolución se siguió durante más de cuatro años en promedio, para demostrar una reducción de alrededor de un 20 por 100 en la tasa de mortalidad de los pacientes con enfermedad cardíaca, después del infarto agudo de miocardio³. Un ensayo clínico a corto plazo, como ISIS-4, incluye unos 58.000 pacientes con un tratamiento de cinco semanas para demostrar una reducción de un 6,2 por 100 en el índice total de mortalidad.

³ Estos ensayos clínicos (que se han dado en denominar por sus siglas) fueron: SAVE (referido al captopril), SOLVD (referido al enalapril), AIRE (referido al Ramipril), TRACE (referido al Trandolapril), etc.

En estos casos, a los pacientes en la rama del placebo les fueron administrados tratamientos convencionales como betabloqueantes, la aspirina, etc., lo que dificulta la identificación de un beneficio en comparación con el curso «natural» de una enfermedad no tratada.

Finalmente hay que decir que la expansión de la normativa y los requisitos médicos más rigurosos no tienen por qué entrar en conflicto necesariamente con los intereses empresariales. En primer lugar, durante la última década, las empresas han sido más o menos capaces de repercutir el coste del desarrollo sobre los precios, por lo menos en el mercado doméstico de los Estados Unidos. En segundo lugar, el elevado coste del desarrollo técnico se utiliza claramente como barrera de entrada por las grandes empresas. Las empresas pequeñas no pueden seguir el ritmo y son eliminadas, lo que conduce a una disminución de la competencia. Thomas (1990) demuestra, basándose en datos del mercado, que «las compañías norteamericanas más grandes aparentemente se beneficiaron de la normativa, en la medida en que las alzas en las ventas derivadas de una reducción en la competencia compensaban, como mínimo, las moderadas reducciones en la productividad de la investigación».