La expresión más clara de las recomendaciones de ajuste para el sector salud en los países en vías de desarrollo durante la pasada década la publicó el Banco Mundial en 1987 (WORLD BANK, 1987). El Banco, que comenzó a conceder préstamos al sector en 1980 y en 1983 se había convertido en uno de los principales financiadores de los programas de salud de los países en desarrollo, ha influido poderosamente en las políticas sanitarias de dichos países desde entonces.

Los cuatro pilares de su propuesta de financiamiento del sector formaban un conjunto articulado y, resumidamente, fueron: a) el cobro de aranceles a los usuarios de los servicios públicos, especialmente para medicinas y atención curativa, con tarifas diferenciales para proteger a los pobres; b) incentivar los seguros privados de salud como mecanismo preferente para aumentar la cobertura, limitando los seguros obligatorios a la cobertura de los «riesgos catastróficos»; c) estimular al sector privado sin o con fines de lucro para que provea la mayor cantidad posible de la atención curativa mientras el gobierno se concentra en la prevención; d) fomentar la descentralización de la planificación, la presupuestación y la gestión de los servicios públicos de salud.

Sus autores señalaron que «la reforma de la política de financiamiento tendrá escasos efectos si no existe un compromiso político del gobierno con el aumento de la eficiencia del sector». En su opinión, las propuestas anteriores liberarían recursos que los gobiernos debían luego aplicar en beneficio de los más necesitados. Desde esta óptica, la eficiencia resultaba una cuestión de «expertos» (principalmente internacionales) y la solidaridad con los más necesitados una responsabilidad de los gobiernos. Además, se señalaba la necesidad de ir aplicando dichas medidas sin perjuicio de, simultáneamente, ir investigando no menos de veinticinco cuestiones decisivas para su adecuada implementación. Y esto con pretensiones de validez en Haití y en China, en Costa Rica y en Malí.

No es extraño que el documento fuese criticado (HOROWITZ et al., 1987) nada más ver la luz y alguna de sus tesis (por ejemplo, la importancia del cobro de aranceles o la cruda dicotomía entre financiación pública de la prevención para pobres y financiación privada de la asistencia para menos pobres) modificada posteriormente. Pero sigue siendo útil porque refleja con claridad el ánimo imperante en un organismo financiero clave, justo en lo profundo de la fase recesiva. Más inquietante resultó su uso como orientador de las políticas que debían estar dispuestos a aplicar los gobiernos que quisieran obtener créditos del Banco y organismos conexos para el sector.

De hecho, políticas de ajuste como la preconizada contribuyeron al debilitamiento de estructuras sectoriales por otro lado muy frágiles como venía evidenciando, por ejemplo, la escasa duración de los ministros del ramo en el cargo. En los últimos diez años, el promedio regional fue de un año y nueve meses. Pero en Argentina, Colombia, Haití y Perú fue inferior al año. Y en los países del Area Andina de trece meses.

Además, esta debilidad institucional se reforzó con la creación de estructuras externas para la aplicación de estrategias focalizadas. Los organismos financieros internacionales (particularmente el BID y el Banco Mundial) enfatizaban acertadamente la función normativa de los Ministerios pero, simultáneamente, insistían en lo irremediable de su ineficiencia como gestores de fondos y prestadores de servicios. En consecuencia, forzaron la creación de unidades técnicas ejecutoras de los proyectos que ellos financiaban, al margen de los ministerios. Dichas unidades canalizaron (y canalizan) recursos y actividades a través de organizaciones no gubernamentales externas, y manejan volúmenes crecientes de fondos. Paralelamente, se recomendaba restringir el crecimiento presupuestario de los ministerios de salud y, en su caso, crear «fondos de inversión social» o «fondos de emergencia» controlados por los departamentos de planificación o finanzas, o comisiones especiales vinculadas directamente a la presidencia (OPS, 1994c).

En el caso del BID, el otro gran financiador externo de la región, el esquema teórico es concordante con el del Banco Mundial, si acaso con alguna mayor insistencia en que los Ministerios de Salud deben asumir el «liderazgo» en promoción, prevención, regulación y evaluación de resultados, desde luego sin «distraerse» en cuestiones «operativas» (ENGLER, 1993, pp. 7-15).