Se puede intentar influir en los comportamientos de médicos y dentistas que implican una autorización para utilizar recursos. Una forma es cambiar el método de retribución. En 1989, Irlanda cambió el pago por unidad de servicio («por acto») por el pago per cápita en la atención primaria general. Pueden cambiarse los incentivos de los médicos alterando los precios relativos en un sistema de honorarios médicos en función del servicio prestado. En Francia y Alemania se ha pagado relativamente menos por realizar pruebas diagnósticas, con el fin de reducir la demanda inducida por la oferta. Alemania tiene intención de reemplazar el pago por servicio por pagos per cápita, añadiendo pluses por «servicios complejos». En los hospitales se está introduciendo poco a poco el pago por caso tratado. En los Países Bajos una comisión ha recomendado recientemente que en lugar del pago por acto médico, los especialistas deberían recibir un sueldo básico con pluses, por unidades especiales de trabajo establecidos según acuerdos locales. El informe coincidió con las propuestas realizadas por la Oficina Central de Tarifas en reducir drásticamente el nivel de honorarios, basándose en datos sobre ingresos, suministrados, por primera vez, por diversas organizaciones de especialistas.

En Bélgica, Francia y Alemania, se controla el comportamiento de autorización de todos los médicos no hospitalarios y en los Países Bajos el de todos los especialistas. La prescripción se revisa en la mayoría de Estados miembros. Los médicos que recetan mucho son advertidos, amenazados o sometidos a sanciones monetarias.

Recientemente Francia ha iniciado un sistema de «referencias médicas», para valorar el ejercicio médico no hospitalario. Estas «referencias» o protocolos especifican cuándo y cómo utilizar los distintos procedimientos, exámenes o pruebas y la prescripción de medicamentos en cada enfermedad o estado de salud determinado. Los médicos que no sigan estos protocolos podrán ser sancionados monetariamente o excluidos del sistema de seguridad social. Hasta ahora se ha desarrollado un primer conjunto de 65 referencias que han sido aceptadas por el gobierno.

Otras formas de influir en las pautas de prescripción son la promoción del uso de genéricos y la autorización de la sustitución genérica, cuya situación en los Estados miembros se ilustra en los cuadros 3 y 4. Estas políticas se han visto sometidas a un ataque continuo por parte de la Industria farmacéutica.

En España, Italia, los Países Bajos y Alemania se permite una forma limitada de sustitución genérica. La sustitución bajo consentimiento del médico se permite en Dinamarca, el Reino Unido, Irlanda, Portugal y Bélgica. Por el contrario, la sustitución está prohibida en Francia y Grecia, y en Luxemburgo sólo se permite en caso de emergencia. La prescripción de genéricos se fomenta y promociona intensamente en Alemania, el Reino Unido y los Países Bajos; también en Dinamarca y Portugal. Esta promoción no existe en Bélgica, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo ni España.

CUADRO 3. - Derechos de los farmacéuticos a la sustitución genérica en los países de la UE (1993)

Fuente: ABEL-SMITH y MOSSIALOS, 1994.

CUADRO 4. - La promoción del uso de genéricos

Fuente: ABEL-SMITH y MOSSIALOS, 1994.

Algunos países tratan también de cambiar el comportamiento de los médicos al ordenar gastos de recursos, responsabilizándoles de los presupuestos, como en el Reino Unido, donde se ha autorizado a los médicos generales a crear clínicas con presupuestos autónomos («fund holdings») o haciéndoles partícipes de una parte del ahorro que consigan, como en el caso de Irlanda. Las clínicas autónomas, dotadas de créditos para la prescripción dentro de los presupuestos que les asignan las regiones, ya tienen dicho incentivo, además de la ventaja añadida de poder transferir créditos entre medicamentos, plantilla y tratamientos alternativos.

En Alemania se han establecido presupuestos para cada zona cubierta por una asociación regional de médicos. Los médicos en su conjunto están obligados a reembolsar hasta una cantidad de 280 millones de marcos, según el procedimiento determinado por cada asociación cuando el gasto supere el presupuesto. Cualquier exceso superior a los 280 millones debe ser cubierto por la Industria farmacéutica. En línea con esta supervisión más estricta, los médicos que prescriben más del 25 por 100 de la media para su especialidad verán reducidos automáticamente sus ingresos, a menos que demuestren que el sobregasto está justificado por las características específicas de sus pacientes. Desde 1995 existen presupuestos indicativos para cada médico, según su especialidad, la estructura de edad de los pacientes y ajustados según las diferencias geográficas.