Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades parasitarias - Segunda edición
(1996; 160 páginas) [English] [French] Ver el documento en el formato PDF
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Infecciones por nematodos intestinales

En todo el mundo hay muchos cientos de millones de personas que albergan nematodos en el intestino. Estas infecciones parasitarias, por sus consecuencias sociales y económicas, constituyen un grave problema sanitario, especialmente en los países en desarrollo. La infección se transmite por los huevos o las larvas, que inician su ciclo de desarrollo en el huésped humano cuando, según la especie de que se trate, atraviesan activamente la piel intacta o son ingeridas (o, en casos rarísimos, inhaladas). Las larvas de las especies más difundidas permanecen en estado latente pero potencialmente infectantes durante largo tiempo en el suelo contaminado, mientras que las larvas o quistes de otras son ingeridos cuando se come la carne del huésped reservorio, tanto cruda como insuficientemente cocinada.

La clave de una buena prevención a largo plazo consiste en interrumpir la transmisión. En algunos casos, basta para ello con cerciorarse de que se cuece o asa suficientemente la carne y el pescado. Ahora bien, en el caso de las infecciones transmitidas por el suelo se necesitan otras medidas sanitarias importantes:

• instrucción del público en materia de higiene personal, familiar y comunitaria, así como sobre el uso de zapatos o sandalias;

• construcción de letrinas y de sistemas eficaces de evacuación de aguas residuales, y

• esterilización de las heces humanas que se utilizan como abono.

La interrupción de la transmisión de los nematodos transmitidos por el suelo no es posible actualmente en muchos países endémicos. Sin embargo, una quimioterapia eficaz y regular de alcance comunitario contribuirá a reducir la mortalidad y la morbilidad y posiblemente el ritmo de transmisión.

Ascariasis

Se calcula que en todo el mundo hay más de 1000 millones de personas infectadas por Ascaris lumbricoides (ascáride o lombriz intestinal), de las cuales mueren al menos 20 000 todos los años. El contagio se produce cuando la evacuación de excretas es deficiente y la enfermedad tiene carácter endémico en muchas regiones del sudeste asiático, África y América Central y del Sur.

Los niños son especialmente vulnerables porque están expuestos a ingerir huevos de Ascaris cuando juegan en terrenos contaminados con heces humanas. El polvo y las frutas y hortalizas contaminadas constituyen a su vez un peligro para todos los miembros de la comunidad.

Una vez ingeridos, los huevos se abren en el intestino delgado y las larvas móviles invaden los vasos sanguíneos de la mucosa, pasando en primer lugar al hígado y luego a los pulmones, desde donde remontan el árbol bronquial para ser después ingeridas. Por último, reingresan en el intestino delgado, donde maduran durante dos meses hasta convertirse en gusanos adultos.

La migración de las larvas provoca a veces hipersensibilidad transitoria y reacciones inflamatorias que dan lugar a neumonitis, asma bronquial y urticaria. Más tarde, la colonización del tracto gastrointestinal por los gusanos adultos, que sobreviven durante un año aproximadamente, puede suscitar anorexia, dolores o molestias abdominales y otros síntomas digestivos. De cuando en cuando el sujeto puede eliminar por vómitos o por las heces la totalidad o parte de un gusano.

La obstrucción del intestino delgado por los gusanos o, con menos frecuencia, la migración de éstos - a menudo tras un tratamiento insuficiente - a las vías biliares, el apéndice, los conductos pancreáticos o incluso al tracto respiratorio superior pueden crear una situación de urgencia que ponga en peligro la vida y que exija una intervención quirúrgica.

Quimioterapia

En general, cuanto mayor es el número de gusanos mayor es el peligro de morbilidad. Sin embargo, conviene tratar todas las infecciones, dado que un solo gusano puede causar graves reacciones alérgicas u originar complicaciones que pongan en peligro la vida.

En las zonas muy endémicas está justificado recurrir al tratamiento en masa de toda la comunidad cuando se estima que más de la mitad de la población está infectada. El tratamiento selectivo de los individuos infectados (especialmente los niños) reduce también la mortalidad y la morbilidad, pero sólo cabe esperar una reducción apreciable de la tasa de infección tras un mínimo de dos intervenciones con 4-6 meses de intervalo.

Las infecciones individuales pueden erradicarse con una sola dosis de pirantel o levamisol. También es eficaz la piperazina, pero se tolera peor. Los antihelmínticos de amplio espectro ofrecen ventajas indudables cuando se tiene noticias de que hay otras infecciones endémicas por nematodos: todos los benzimidazoles (mebendazol, albendazol y flubendazol) resultan eficaces.

Anquilostomiasis

Se calcula que pasan de 900 millones las personas infectadas por Ancylostoma duodenale o Necator americanus en los países tropicales y subtropicales y que la anemia resultante provoca por lo menos 50 000 defunciones anuales.

Los huevos eliminados en gran cantidad en las heces infectadas se desarrollan rápidamente en los terrenos húmedos y cálidos, transformándose en larvas filariformes que pueden atravesar la piel humana intacta, con el consiguiente riesgo para los que andan descalzos sobre el suelo contaminado. También puede transmitirse A. duodenale por ingestión de las larvas.

Las larvas invasoras, transportadas por la sangre, alcanzan al principio los pulmones, desde donde remontan por el árbol bronquial para pasar con el contenido gastrointestinal al intestino delgado, a cuyas paredes se adhieren. Cuando, al madurar, se convierten en gusanos adultos, digieren grandes cantidades de sangre y desgarran la mucosa, provocando nuevas pérdidas.

La infección clínica patente se caracteriza por molestias abdominales, dolores semejantes a los de la úlcera gástrica y, finalmente, anemia hipocromática microcítica que se acentúa si no se trata, sobre todo cuando la ingestión de hierro es insuficiente o irregular.

Quimioterapia1

1 Para más información, véase Pawlowski ZS, Schad GA, Stott GJ. Infección y anemia por anquilostomas. Posibilidades de prevención y lucha. Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 1992.

Lo ideal sería tratar todos los casos. Sin embargo, esto puede ser impracticable en los sitios donde el riesgo de reinfección es grande. En tales circunstancias, habrá que dar la máxima prioridad a las embarazadas que se encuentren en el segundo o en el tercer trimestre de la gestación, a los niños y a los enfermos debilitados por procesos tales como la malnutrición, la tuberculosis o la anemia.

Cuando existan otras infecciones endémicas por nematodos, se dará preferencia a los antihelmínticos de amplio espectro. Tanto el mebendazol como el albendazol y el flubendazol resultan eficaces. También parece prometedor el levamisol para tratar las infecciones mixtas por Ascaris y anquilostomas. El pirantel se ha revelado muy eficaz en algunos programas comunitarios de lucha, pero a menudo se requieren varias dosis para eliminar la infección por N. americanus.

Los enfermos anémicos requieren un suplemento de sales de hierro y hay que seguir dándoles a diario sulfato ferroso (200 mg en el caso de los adultos) durante tres meses por lo menos después de haber restablecido la concentración de hemoglobina hasta el nivel de 12 g/100 ml.

Estrongiloidosis

Se calcula que hay en el mundo entre 50 y 100 millones de personas infectadas por Strongyloides stercoralis. Este parásito está muy extendido no sólo en las zonas húmedas de las regiones tropicales y subtropicales, sino también en algunas regiones del sur y el este de Europa y de los Estados Unidos de América.

Las larvas infectantes que se encuentran en el suelo contaminado atraviesan la piel intacta y provocan un eritema pruriginoso en el punto de entrada. Transportadas por el torrente sanguíneo, llegan a los pulmones, desde donde remontan el árbol bronquial para ser luego engullidas. A continuación penetran en el intestino delgado, donde invaden la mucosa y maduran hasta convertirse en gusanos adultos. Los huevos que ponen las hembras, al abrirse, dejan en libertad larvas que pasan a la luz intestinal en el plazo de 30 días. La mayoría de las larvas se eliminan con las heces, pero algunas invaden la mucosa del colon inferior o la piel perianal, dando lugar a una autoinfección que intensifica y perpetúa la colonización intestinal.

La infección puede permanecer asintomática, pero son frecuentes los síntomas y signos cutáneos y gastrointestinales de repetición. En los pacientes cuyos mecanismos inmunitarios están deprimidos por enfermedades, tratamientos con citotóxicos o irradiación, las larvas pueden diseminarse mucho, lo cual produce no sólo una enteritis hemorrágica grave, sino también neumonitis, diarrea, malabsorción, edema, hepatomegalia e íleo paralítico. Otras complicaciones especialmente graves son la encefalopatía, la meningitis piógena y la septicemia por gérmenes Gram negativos. En las zonas endémicas hay que examinar regularmente a los sujetos vulnerables y tratarles tan pronto como sea necesario. Importa excluir o eliminar la infección en los pacientes a los que se vaya a aplicar un tratamiento inmunosupresivo.

Quimioterapia

Hay que tratar a todos los pacientes infectados. El albendazol, administrado a razón de 400 mg durante tres días consecutivos, tiene una buena tolerancia tanto entre los adultos como entre los niños mayores de dos años, y a juzgar por los informes iniciales, permite erradicar hasta el 80% de las infecciones. Resulta más eficaz y mejor tolerado que el tiabendazol, que provoca malestar y náuseas incapacitantes en una elevada proporción de enfermos. También se ha utilizado el mebendazol, pero para que sea eficaz hay que administrarlo durante períodos más largos en vista de su escaso efecto en las larvas y, por consiguiente, en el ciclo de autoinfección. En ensayos limitados recientes se ha demostrado que la ivermectina es eficaz contra la estrongiloidosis.

Enterobiosis

Los parásitos Enterobius vermicularis (oxiuros o “lombrices”) tienen una distribución mundial. A diferencia de otros helmintos patógenos, esta especie es muy abundante en las zonas templadas y en los países desarrollados.

La enterobiosis es casi exclusivamente una infección humana y se observa sobre todo en los niños. La afección se cura espontáneamente en pocas semanas a menos que se produzca una reinfección. La mayor parte de los gusanos hembras emigran a la región anal, donde sus huevos, que contaminan la piel perianal, los pijamas y camisones y la ropa de cama, constituyen una fuente de reinfección para el propio paciente y para sus compañeros de habitación.

Una vez ingeridos, los huevos se abren en el yeyuno, dejando en libertad las larvas. Al cabo de pocas semanas, éstas se transforman en gusanos maduros en el colon, especialmente en el segmento cecal. La mayor parte de las infecciones son asintomáticas, pero a veces se observa un intenso prurito anal. En este caso, el paciente puede provocar al rascarse una dermatitis eccematosa con infección bacteriana secundaria. El prurito puede hacer que los niños tengan un comportamiento hiperactivo y labilidad emocional. Las reinfecciones repetidas son una causa posible de vulvovaginitis y apendicitis.

Prevención

Para prevenir las reinfecciones hay que observar una higiene minuciosa y, en particular, lavarse a diario la zona perianal, cambiarse regularmente de ropa, sobre todo la utilizada para dormir, y, al mismo tiempo, tomar medidas para evitar que los niños infectados se rasquen.

Quimioterapia

La erradicación de los gusanos se logra fácilmente con una sola dosis de mebendazol, albendazol, flubendazol o pirantel. Sin embargo, como la reinfección es frecuente, conviene administrar al menos otra dosis al cabo de dos a cuatro semanas. También resulta eficaz la piperazina si se toma regularmente durante siete días consecutivos por lo menos.

Tricuriasis

La tricuriasis o tricocefalosis está causada por el gusano nematodo Trichuris trichiura y, según se calcula, afecta a unos 500 millones de personas. Se encuentran particularmente expuestos los niños de 5-14 años de edad. La mayor parte de los casos se producen en las regiones tropicales húmedas y cálidas de Asia, África, América Central y del Sur e islas del Caribe.

Los huevos que se excretan con las heces pueden sobrevivir durante años en el suelo. Si un sujeto los ingiere, se abren en el yeyuno, dejando en libertad larvas que al madurar se convierten en gusanos adultos, los cuales se alojan principalmente en el ciego. Las infecciones leves son asintomáticas y carecen de importancia clínica. Como los gusanos provocan una necrosis focal en los puntos en los que se fijan al intestino grueso, puede sobrevenir anemia cuando la infección es intensa. Son corrientes las infecciones bacterianas o protozoarias concomitantes, que a veces requieren un tratamiento específico adicional. La diarrea persistente puede dar lugar a un prolapso rectal.

Quimioterapia

Hay que recurrir a la quimioterapia cuando aparecen síntomas o cuando las muestras fecales están fuertemente contaminadas (hasta 10 000 huevos por gramo). El albendazol (400 mg) o el mebendazol (500 mg) puede ser útil en dosis única cuando la infección es leve o moderada, pero las infecciones más intensas requieren un ciclo de tres días de mebendazol, albendazol o flubendazol.

Tricostrongilosis

La tricostrongilosis, resultante de una infección por Trichostrongylus orientalis o alguna otra especie afín de gusanos nematodos, afecta a varios millones de personas, residentes en su mayor parte en comunidades rurales asiáticas.

Los huevos pueden sobrevivir latentes durante largo tiempo en el suelo. Una vez ingeridos, dejan en libertad las larvas, que maduran al cabo de 25-30 días, transformándose en gusanos adultos. La mayor parte de los casos son asintomáticos, pero las infecciones graves pueden causar anemia moderada y enteritis.

Quimioterapia

Resulta eficaz una dosis única de pirantel (10 mg/kg) o albendazol (400 mg).

Capilariasis

La especie Capillaria philippinensis es endémica en las Filipinas y el sur de Tailandia, donde los peces constituyen un reservorio de infección. La colonización intestinal se debe a la ingestión de pescado crudo o insuficientemente cocido. Por lo general, en las estadísticas anuales sólo figuran casos esporádicos de capilariasis intestinal, aunque también hay constancia de epidemias más extensas.

El gusano adulto madura y se reproduce en el yeyuno. La fuerte infección resultante provoca una enteritis caracterizada por malabsorción y enteropatía con pérdida de proteínas. El proceso suele iniciarse con dolor abdominal, diarrea y a veces esteatorrea. Si no se aplica un tratamiento eficaz, puede seguir un curso fulminante y causar la muerte en un plazo de cuatro semanas.

Prevención

La cocción apropiada del pescado de agua dulce previene por completo la infección.

Quimioterapia

La única perspectiva de curación reside en el tratamiento prolongado con mebendazol o albendazol.

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