Le psoriasis, qui sévit partout dans le monde à n'importe quel âge, constitue l'une des dermatoses chroniques les plus courantes dans les pays industrialisés. On estime qu'il frappe environ 2% de la population aux Etats-Unis d'Amérique et en Europe septentrionale. Pour expliquer les écarts de prévalence considérables d'une région à l'autre, on a invoqué des facteurs génétiques, climatiques, nutritionnels et écologiques. Divers événements biologiques peuvent déclencher une poussée, à savoir une infection streptococcique ou virale, un choc psychique ou une grossesse. D'autres cas semblent imputables à certains médicaments, dont le lithium, la chloroquine et les bêtabloquants.

Le psoriasis commun, la forme la plus courante de cette dermatose, se caractérise par des plaques érythémato-squameuses de dimension variée. Elles ont généralement pour localisations le cuir chevelu et les faces d'extension des membres, mais le tronc peut aussi être atteint. On observe fréquemment une atteinte des ongles qui sont épaissis, de couleur jaunâtre et présentent un aspect en «dé à coudre». Quand le psoriasis est généralisé, on observe une érythrodermie psoriasique finement desquamative sur toutes les zones du corps. Environ 5-10% des patients développent une arthrite inflammatoire périphérique des mains et des pieds, parfois associée à une spondylarthrite ankylosante. Chez le sidéen, des lésions psoriasiformes sont fréquemment associées à une dermite séborrhéique et à un syndrome de Reiter sévères.

Le psoriasis en gouttes intéresse principalement l'enfant. Il est souvent déclenché par une infection streptococcique mais peut aussi constituer l'exacerbation aiguë d'un psoriasis commun chronique. Il se caractérise par l'apparition brutale de lésions plus petites, mais généralisées. Cette dermatose disparaît parfois spontanément, mais en général elle évolue vers un psoriasis commun.

Prise en charge

De très nombreux traitements ont été pratiqués, chacun avec ses avantages et ses inconvénients. Mais aucune des techniques actuelles ne s'est montrée efficace contre les rechutes.

Traitements locaux

Le blanchiment du psoriasis commun localisé peut souvent être obtenu, parfois pour de nombreux mois, par l'application quotidienne de pommade de dithranol pendant 2-4 semaines. Il faut commencer par une préparation de faible concentration (0,1%), qui peut ensuite être augmentée dans la mesure où la pommade ne produit ni irritation ni brûlure. La méthode des applications de courte durée où l'application est limitée à 10 à 20 minutes puis suivie d'un nettoyage soigneux, permet de supprimer ou de réduire au minimum l'irritation ou la coloration de la peau saine. C'est particulièrement utile en traitement ambulatoire, encore qu'il existe un risque de conjonctivite sévère si le dithranol entre accidentellement en contact avec l'œil. Le dithranol ne devrait être utilisé que sous la surveillance d'un médecin formé à son emploi.

Le goudron de houille brut est également efficace contre le psoriasis. Son caractère malodorant, colorant et irritant est atténué moyennant l'utilisation de produits raffinés en excipient crémeux. Certaines préparations contiennent également de l'acide salicylique pour ses propriétés kératolytiques. On obtient de bons résultats en associant les applications quotidiennes et bains de goudron à des séances d'ultraviolets ou à des bains de soleil.

Les émollients contenant de l'acide salicylique à faible concentration (1-2%) constituent un traitement d'appoint utile, particulièrement en présence de squames épaisses.

On utilise largement les dermocorticoïdes pour un traitement de très courte durée d'un psoriasis bénin à modéré. En revanche, en cas d'atteinte cutanée étendue, comme dans l'érythrodermie psoriasique, ces médicaments peuvent provoquer une insuffisance surrénale. En outre, il existe souvent un phénomène de rebond qui peut aboutir à une forme plus instable de la maladie.

Récemment, on a montré que l'application locale d'un analogue de la vitamine D₃, le calcipotriol, est efficace car elle favorise la différenciation des kératinocytes épidermiques. Ce médicament semble bien toléré, mais il est très coûteux.

Traitements internes

En cas de psoriasis en gouttes provoqué par une infection streptococcique, une antibiothérapie doit être instaurée par voie orale. Il existe plusieurs solutions pour le traitement général d'un psoriasis commun réfractaire aux traitements locaux. C'est ainsi qu'on peut utiliser des antimétabolites, des immunosuppresseurs, la ciclosporine, des rétinoïdes oraux ou du méthoxsalène (associé à la puvathérapie), mais, outre qu'ils sont coûteux, ces médicaments ont de graves effets secondaires potentiels et nécessitent une surveillance étroite du patient. Ils ne doivent être administrés que par un dermatologue, dans un établissement de soins de niveau secondaire ou tertiaire. En outre, en cas de traitement au long cours, il est conseillé de changer périodiquement de schéma thérapeutique pour réduire le risque de toxicité cumulative.

La corticothérapie générale est à exclure à cause du risque de rebond grave à l'arrêt du traitement.