Des mécanismes de marché peuvent-ils contribuer à garantir l’efficience et l’accès aux médicaments essentiels dans le secteur public?

Dans de nombreux pays, les installations de santé publiques continuent d’assurer une grande partie des services cliniques. Parmi les décisions que doivent prendre les pouvoirs publics de ces pays au sujet du secteur pharmaceutique, celles qui posent le plus de difficultés et entraînent les plus grandes dépenses concernent en règle générale le financement et l’offre de médicaments dans les services publics. Dans certains pays, les services publics chargés de l’approvisionnement en médicaments sont bien financés et bien administrés. Dans d’autres, l’approvisionnement est irrégulier et les pénuries sont fréquentes; le financement est insuffisant, les méthodes de travail désuètes, etc.

L’incapacité des systèmes publics d’approvisionnement pharmaceutique à fournir des services adaptés et efficients tient souvent aux problèmes inhérents au secteur public:

• rigidité du secteur public et bureaucratie;
• manque d’incitations à la rentabilité;
• relations et responsabilités institutionnelles mal définies;
• pressions politiques;
• manque d’autonomie, de responsabilité et de transparence en matière de gestion;
• absence de concurrence;
• manque de ressources financières.

Les systèmes d’approvisionnement doivent remplir trois grands objectifs:

- niveau élevé de service: rareté des pénuries et des ruptures de stock;
- efficience: faible coût pour un niveau donné de service;
- qualité: délivrance de médicaments d’une qualité satisfaisante.

Les mécanismes de marché peuvent-ils être utilisés pour accroître l’efficience et améliorer les prestations du secteur public et, partant, élargir l’accès aux médicaments essentiels dans les services de santé publics?

Ces dernières années, des pays développés [90,91] et des pays en développement [11,12,120,122,125] ont essayé par divers moyens d’appliquer aux services de santé publics les méthodes de gestion et les mécanismes de concurrence du secteur privé. Ces tentatives partaient du principe que l’appartenance d’un service au secteur public compte moins que la manière dont il est géré et que les conditions de marché.

Les mécanismes de marché sont souvent mis en place en même temps que les mesures de décentralisation, voire après. La décentralisation peut créer des conditions propices à l’instauration de mécanismes de marché en permettant aux diverses unités publiques de gérer leur propre budget pour l’achat de biens et services. En outre, certains types de mécanismes de marché (telle la création d’organismes autonomes) peuvent entraîner un certain degré de décentralisation.

Le paiement des médicaments par l’usager et les fonds pharmaceutiques renouvelables introduisent un élément de financement privé dans les services de santé publics. Ce type de programmes est décrit dans d’autres documents [32,81,106]. Dans ce chapitre, nous nous intéressons aux mécanismes de marché mis en place dans les systèmes d’approvisionnement pharmaceutique du secteur public.