Etant donné que peu de pays ont eu recours aux systèmes autres que celui de l’approvisionnement public en médicaments, leur viabilité et leurs résultats à long terme n’ont pu être correctement analysés. Toutefois, pour ce qui concerne la sous-traitance des services de santé d’une manière générale [69,74], il faut se poser les questions suivantes pour déterminer s’il est possible d’utiliser des mécanismes de marché dans le système d’approvisionnement public:

• Y aura-t-il une véritable concurrence? Le système de livraison directe comme le système du distributeur principal tablent sur la concurrence pour accroître l’efficience. Si le secteur privé est peu développé, la sous-traitance risque tout bonnement de remplacer le monopole d’état par un autre monopole, privé celui-là - sans diminuer les coûts ni améliorer les prestations.

• La qualité des médicaments et des services restera-t-elle inchangée? Les sous-traitants pourront être tentés de faire des économies pour réduire leurs coûts. Une telle attitude peut compromettre la qualité des prestations (s’agissant de la fréquence des pénuries et des ruptures de stocks) et des médicaments fournis.

• L’efficience sera-t-elle effectivement accrue? Si l’on sacrifie la qualité pour diminuer les coûts, l’efficience ne s’en trouve pas accrue.

• Les pouvoirs publics sont-ils en mesure de négocier et de faire respecter des contrats? La sous-traitance à des acteurs du secteur privé ne présentera aucun avantage si les pouvoirs publics ne sont pas en mesure de négocier et de faire respecter les contrats. Ceux-ci doivent définir précisément la qualité des services à assurer et prévoir des sanctions à l’encontre des sous-traitants qui ne respectent pas les normes de qualité. Les pouvoirs publics procéderont à des contrôles pour vérifier que les prestations sont conformes aux conditions énoncées dans le contrat. Faute de moyens, les pouvoirs publics peuvent être incapables de mener ces tâches à bien.

• Le financement sera-t-il suffisant? L’instauration d’autres systèmes d’approvisionnement permettra peut-être de fournir davantage de médicaments pour un budget donné, mais ne résoudra pas les problèmes de financement. Les retards de paiement sont souvent la principale raison invoquée par les entreprises du secteur privé pour ne pas soumettre d’offres à l’Etat. Aussi le niveau de financement a-t-il des répercussions sur la concurrence.

• Les conséquences seront-elles plus importantes que prévu? Si l’on passe un contrat à long terme avec une entreprise privée, on évince d’autres entreprises du marché, ce qui aura pour conséquence de réduire la concurrence. Si l’on alloue des crédits importants à un seul sous-traitant, on risque de créer un déséquilibre dans la répartition des ressources dans l’ensemble du secteur pharmaceutique. Les agents chargés de sélectionner les sous-traitants doivent tenir compte des effets à long terme des contrats qu’ils négocient sur l’ensemble du système.

Pour déterminer si les modèles décrits au point 5.1 conviennent dans un pays ou une région donné(e), il est indispensable d’analyser les problèmes et les structures institutionnelles qui lui sont propres et de se poser les six questions énumérées ci-dessus. Bien que les données soient encore insuffisantes pour tirer des conclusions définitives, quelques conseils pratiques aideront à choisir la bonne option.

• Le système de livraison directe ou de distributeur principal sera efficient si le secteur privé est bien développé. Dans les pays où le secteur privé est peu développé, ces systèmes ne conviennent pas du tout, à court terme tout au moins. Ces pays doivent plutôt s’attacher à accroître l’efficience des systèmes d’approvisionnement publics dont ils disposent, voire créer un contexte susceptible d’attirer les entreprises privées sur le marché.

• Si une centrale d’approvisionnement rencontre de nombreuses difficultés dues à la rigidité excessive de la réglementation gouvernementale (impossibilité d’engager ou de licencier du personnel, obligation de recourir à un pool de transport peu performant), la création d’un organisme d’approvisionnement autonome relevant du secteur public peut présenter des avantages. Cependant, celui-ci connaîtra les mêmes difficultés si le gouvernement n’adhère pas pleinement au principe d’autonomie et ne définit pas clairement sa mission et ses attributions.

• Chaque modèle exige des moyens différents. Alors que les centrales d’approvisionnement et les organismes d’approvisionnement autonomes requièrent une vaste infrastructure (pour acheter, stocker et livrer les médicaments), les systèmes de livraison directe et de distributeur principal demandent que les pouvoirs publics soient capables de négocier des contrats et de veiller à leur respect. Le gouvernement doit donc déterminer quels sont ses points forts.

• Le succès des accords passés et le type de contrat dépendent dans une large mesure de la nature de l’organisation chargée d’assurer le service. Les organismes à but non lucratif ont des objectifs qui rejoignent ceux des pouvoirs publics. Si le distributeur principal est une organisation à but non lucratif telle que MEDS (voir encadré 2), l’Etat ne sera pas obligé d’exercer un contrôle aussi strict que s’il sous-traite à un organisme à but lucratif.