La particularité des marchés de soins de santé tient principalement à la relation triangulaire entre les consommateurs, les prestateurs et les organismes qui financent les soins ou prennent en charge leurs coûts (Figure 1). D’une manière générale, les malades ne payent pas directement les soins qu’ils reçoivent: ils payent des impôts à l’Etat ou des primes aux assurances, qui se chargent de rémunérer les prestateurs. Dans tous les marchés «standard», les prix jouent un rôle capital et servent d’indicateurs aux consommateurs comme aux fournisseurs. Si les prix baissent, la demande augmente; si les prix augmentent, la demande diminue. Etant donné que sur le marché des soins de santé, les malades ne paient qu’une partie de la facture, les prix ne suffisent pas à établir l’équilibre entre l’offre et la demande.

Il existe des systèmes de «tiers payant» dans presque tous les pays, mais ils sont moins répandus dans les pays les plus pauvres, où les consommateurs continuent à payer de leur poche une grande partie des soins de santé. Les problèmes rencontrés dans les pays dotés de régimes d’assurance d’envergure sont donc très différents de ceux des pays où la couverture est restreinte. Quand la majorité de la population est assurée, le principal problème consiste souvent à empêcher les coûts d’augmenter. Dans les pays où la couverture est faible, c’est la question de la disponibilité qui prime.

Cette relation triangulaire existe aussi dans le secteur pharmaceutique. En règle générale, les patients ne payent pas l’intégralité du prix des médicaments, ou alors ils sont ensuite remboursés par leur assurance.

Figure 1: Consommateurs, payeurs et prestateurs de soins de santé

(d’après [81,122])

Dans les pays de l’OCDE, beaucoup de réformes ont eu pour principe la séparation du financement et de l’offre de soins de santé [34,103]. Aux fins d’efficience, les autorités ont tenté de stimuler la concurrence entre les prestateurs, tant publics que privés. L’Etat est cependant resté maître des finances. Plus que la propriété publique ou privée en soi, c’est la concurrence qui est jugée importante.

Dans le secteur pharmaceutique, la séparation des fonctions de financement et de distribution est tout aussi éclairante (Tableau 1).

Le financement public désigne les budgets d’Etat (aux niveaux central, régional et local) et les régimes obligatoires d’assurance-maladie. Le financement privé regroupe les sommes déboursées par les particuliers et les ménages, les assurances-maladie privées, les fonds pharmaceutiques communautaires, les systèmes de coopérative, les programmes mis en place par les employeurs et le financement par le canal d’autres entités non gouvernementales.

La distribution publique englobe la distribution de gros et de détail par les services d’approvisionnement et les services de santé gérés par l’Etat, ainsi que la distribution par l’intermédiaire des entreprises d’Etat. La distribution privée regroupe les grossistes et les détaillants qui exercent à leur compte dans un but lucratif et les organismes qui distribuent des médicaments essentiels à des fins non lucratives.

Tableau 1. Systèmes de financement et de distribution des médicaments

D’après [13]

Le tableau ci-dessus recense quatre grands modèles de financement et de distribution des produits pharmaceutiques, qui ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients.

Système centralisé entièrement public (modèle 1)

Un service public centralisé se charge du financement, de l’achat et de la distribution des médicaments. De nombreux pays d’Afrique, d’Europe et d’Amérique latine ont choisi cette formule.

Ce système n’incite pas toujours le distributeur à remplir des objectifs de rentabilité, et les dépenses en médicaments sont circonscrites au budget alloué par l’Etat. En revanche, comme l’Etat se charge à la fois du financement et de la distribution, les systèmes entièrement publics peuvent se révéler très équitables et la situation de «monopsone» (acheteur unique) permet d’obtenir les médicaments à bon prix.

Système de sécurité sociale (modèle 2)

Dans ce système, les fonds publics et les cotisations aux caisses maladie servent à rembourser les pharmacies ou à rembourser aux malades les médicaments qu’ils ont achetés dans une pharmacie privée. Ces dernières années, beaucoup de pays d’Europe occidentale, tout comme l’Amérique du Nord et l’Australie, ont adopté ce système de distribution. Les systèmes d’approvisionnement pharmaceutique financés par des fonds publics et en grande partie sous-traités au secteur privé entrent également dans cette catégorie.

Ce modèle profite en partie de l’efficience présumée des systèmes de distribution privés, mais les dépenses administratives sont alors plus élevées. Le manque de ressources peut aussi constituer un obstacle.

Contributions des utilisateurs dans les services de santé publics (modèle 3)

Les médicaments sont fournis par des centrales d’approvisionnement ou par des grossistes d’Etat et dispensés par des établissements de santé publics, mais payés (en tout ou en partie) par les patients. C’était le cas à une certaine époque dans nombre de pays à l’économie autrefois planifiée. Dans les années 90, cette solution a été choisie par la Chine et par les services de santé publics d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine, qui ont mis en place un système de contribution par les utilisateurs.

Rares sont les pays en développement qui récoltent d’importantes sommes d’argent grâce à cette formule [30], et les avantages du système ne sont pas toujours proportionnels aux revenus qu’il dégage. Ce système a souvent un effet négatif sur l’équité [45]. Dans le secteur pharmaceutique, ses conséquences sur l’usage des médicaments est un sujet de préoccupation. Si les prestateurs ont tout intérêt financièrement à prescrire davantage de médicaments ou à prescrire des médicaments plus coûteux, les médicaments seront utilisés de manière moins rationnelle.

Système entièrement privé (modèle 4)

Les patients paient la totalité du prix des médicaments, qu’ils achètent dans des officines privées et chez des vendeurs de médicaments, présents aujourd’hui dans presque tous les pays du monde, et assurant parfois plus de 90% de la distribution des médicaments. La majorité des médicaments délivrés sans ordonnance sont vendus dans ces conditions. A l’exception des économies de marché où les systèmes de sécurité sociale et les assurances-maladie privées couvrent une bonne partie de la population, ce système est sans doute la principale source de financement des médicaments délivrés sur ordonnance dans la plupart des pays.

Le système entièrement privé est peut-être efficient du point de vue économique, mais pas du point de vue thérapeutique. Certes la loi de la concurrence incite les fournisseurs privés à baisser leurs prix, mais le système engendre souvent d’importants problèmes: mauvaise qualité des médicaments, prescription à mauvais escient et non-observance des traitements. Ce système présente donc parfois plus d’inconvénients que d’avantages. De plus, les plus démunis ont un accès restreint aux médicaments car ils n’ont pas les moyens de les acheter.

Systèmes mixtes

La plupart des pays ont instauré simultanément deux ou plusieurs systèmes. Financement et distribution privés existent dans presque tous les pays, à un degré plus ou moins grand. Les pays sont nombreux à adopter une approche pluraliste en matière de prestation et de financement des soins de santé, les modèles retenus variant en fonction des groupes de population. Un pays peut par exemple instaurer un système entièrement public pour les pauvres et pour le traitement de maladies transmissibles, prévoir une sécurité sociale pour les fonctionnaires et pour les travailleurs du secteur structuré, et adopter un modèle entièrement privé pour les populations et les catégories de médicaments non couverts par les autres systèmes.