Réformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006
(1998; 60 pages) [English] [Spanish]
Table of Contents
View the documentRemerciements
View the documentRésumé d'orientation
Open this folder and view contents1. Introduction
Open this folder and view contents2. Réforme des systèmes de financement
Open this folder and view contents3. Efficience et médicaments à un prix abordable
Close this folder4. Réformes organisationnelles
View the document4.1 Mécanismes concurrentiels pour l'approvisionnement public en médicaments
View the document4.2 Décentralisation des approvisionnements pharmaceutiques
View the document4.3 Rôle du "secteur tiers"
View the documentConclusions
View the documentRéférences
View the documentCouverture arrière
 

4.2 Décentralisation des approvisionnements pharmaceutiques

Décentralisation

La décentralisation consiste à transférer les fonctions et les responsabilités d'organismes centraux vers des organismes de région, de district ou locaux. Il s'agit donc de fonctionner à une autre échelle.

Avec la décentralisation, se posent les questions de l'importance et de la nature des pouvoirs qu'il convient de déléguer, à quel niveau, à qui et dans quels délais. Il y a donc une multitude de variations selon le degré et le rythme des transferts, leur nature et les parties concernées.

D'un point de vue général, il est possible de définir les avantages et les inconvénients théoriques de la décentralisation. Certains d'entre eux sont présentés dans le tableau 12.

Tableau 12. Avantages et inconvénients de la décentralisation dans le domaine de la santé

Avantages

Inconvénients

• Efficacité accrue du secteur public.
• Les communautés sont encouragées à participer aux prestations de santé.
• Des soins de meilleure qualité parce que mieux adaptés aux besoins locaux.

• Peut-on désigner les responsables de l'application des politiques nationales?
• Augmentation des coûts: augmentation des dépenses administratives (davantage d'échelons) et dépenses associées à la transition.
• Inégalités entre régions (les régions pauvres risquent de ne plus bénéficier des subventions des régions les plus riches).
• Risque de rivalités à long terme entre l'échelon central et les échelons locaux.
• Les connaissances et les techniques de gestion risquent d'être plus limitées au niveau local qu'au niveau central.
• Le budget de la santé risque d'être réduit pour répondre à d'autres besoins locaux.

La décentralisation n'apporte pas de réponse facile aux problèmes des systèmes de santé. Si elle peut être le résultat de réformes organisationnelles, elle ne doit pas être considérée comme une fin en soi. Elle peut cependant représenter une solution dans un contexte de réforme plus large destinée à favoriser la mise en oeuvre de politiques sanitaires et pharmaceutiques, elles-mêmes conçues pour atteindre les objectifs fixés dans le domaine sanitaire.

Options possibles en matière de décentralisation

La décentralisation des approvisionnements pharmaceutiques implique le transfert de certaines ou de la totalité des principales fonctions de l'approvisionnement: sélection, quantification, acquisition, assurance de la qualité, stockage, transport, gestion de l'information, gestion financière, etc. La décentralisation de ces fonctions doit être envisagée parallèlement aux mesures générales prises en vue de décentraliser les services sanitaires et sociaux.

La décentralisation peut résulter d'un nouveau choix de systèmes d'approvisionnement. Ces systèmes - magasins centraux de fournitures médicales (MCM), agences autonomes, distribution directe, distributeur principal et mécanismes du marché - ont été présentés dans le tableau 11 à la section 4.1.

Les magasins centraux de fournitures médicales pour lesquels les décisions, la gestion et la responsabilité incombent pour l'essentiel à un organisme central sont généralement perçus comme le système le plus centralisé. Les agences autonomes ont aussi la plupart de ces caractéristiques et leur aptitude à gérer leur fonctionnement et leur budget avec une plus grande liberté par rapport aux préoccupations politiques générales et aux différents services de l'Etat permet de les considérer comme plus "décentralisées" (au sens le plus large d'une moins grande proximité de l'administration centrale) que les magasins centraux de fournitures médicales.

Les systèmes de distribution directe obligent à décentraliser certains éléments du transport, de la réception et du stockage des médicaments, mais dans bien d'autres domaines, les responsabilités continuent d'incomber à un organe central (qui décide ce qu'il faut acheter, en quelle quantité, etc.). Avec le système de distributeur principal, certaines fonctions de gestion sont confiées à un distributeur privé, mais celui-ci fait fonction de coordonnateur central des fournisseurs de médicaments. Dans toutes ces options, ce sont les mécanismes du marché qui représentent la forme la plus décentralisée.

Il est également possible de décentraliser sans changer de système d'approvisionnement mais en modifiant les éléments d'un système donné. On peut par exemple conserver une structure du type magasin central de fournitures médicales tout en confiant des responsabilités et des fonctions accrues à des dépôts régionaux et en limitant les fonctions effectuées à l'échelon central. Le fait de confier les décisions et les responsabilités à une entité nouvelle ne revient pas nécessairement à modifier les mécanismes d'approvisionnement mais peut néanmoins avoir un impact significatif sur la façon dont ces mécanismes répondent aux besoins locaux. Un organe autonome d'approvisionnement dont le conseil de direction est composé pour l'essentiel de représentants des centres de santé des districts et des communautés n'agira peut-être pas du tout comme un organe autonome analogue dont le conseil de direction serait composé de personnes qui n'utilisent pas les services de l'organe en question.

A côté des fonctions qui pourraient être décentralisées et de la façon de procéder, d'autres points demandent à être étudiés lors de l'établissement d'un système d'approvisionnement. Ce sont notamment les suivants:

• A quel niveau transférer les pouvoirs et les responsabilités? Chaque échelon paraît "central" pour ceux qui se trouvent aux échelons inférieurs. Il faut souvent trouver le juste équilibre entre le degré de "proximité" souhaitable et réalisable et le souci d'efficience qui justifie un certain degré de centralisation.

• Les responsabilités et les fonctions correspondant à un échelon donné devraient en règle générale être assorties de pouvoirs correspondants en matière de prise de décisions et de contrôle financier.

• Contraintes liées à l'existence ou à l'absence de capacités gestionnaires au niveau local et d'infrastructures telles que routes, capacité de stockage et laboratoires de contrôle de la qualité.

• Ampleur et durée des transitions envisagées (dissoudre les organismes centraux avant que les échelons locaux n'aient eu le temps d'adapter leurs structures et leurs fonctions à leurs responsabilités nouvelles pourrait créer de sérieux problèmes d'approvisionnement).

• Equité de la redistribution interne (des mécanismes sont-ils en place pour garantir que les zones rurales et les régions défavorisées soient équitablement approvisionnées?).

Dans les systèmes de santé, les fonctions de contrôle et de prise des décisions sont de plus en plus décentralisées. Dans le domaine pharmaceutique, la décentralisation peut être un facteur d'amélioration en ce qui concerne l'évaluation des besoins, le contrôle des stocks, la prescription et la distribution. En revanche, un certain degré de centralisation paraît nécessaire pour des fonctions telles que l'homologation des médicaments, l'établissement de listes de médicaments essentiels et de traitements standardisés, l'assurance de la qualité et les appels d'offre pour les achats en vrac.

Intégration des systèmes d'approvisionnement

On s'efforce aussi actuellement d'intégrer les systèmes d'approvisionnement pour la planification familiale, la lutte antituberculeuse et d'autres programmes "verticaux" dans les programmes de médicaments essentiels. Là encore, il ne s'agit pas d'envisager le "tout ou rien". On pourrait par exemple intégrer les fonctions exigeant beaucoup de moyens, telles que les achats, l'assurance de la qualité, le stockage et la distribution matérielle dans les programmes de médicaments essentiels tandis que le financement, l'évaluation des besoins et la surveillance continueraient à être du ressort des programmes de contrôle nationaux.

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