Réformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006
(1998; 60 pages) [English] [Spanish]
Table of Contents
View the documentRemerciements
View the documentRésumé d'orientation
Open this folder and view contents1. Introduction
Open this folder and view contents2. Réforme des systèmes de financement
Open this folder and view contents3. Efficience et médicaments à un prix abordable
Close this folder4. Réformes organisationnelles
View the document4.1 Mécanismes concurrentiels pour l'approvisionnement public en médicaments
View the document4.2 Décentralisation des approvisionnements pharmaceutiques
View the document4.3 Rôle du "secteur tiers"
View the documentConclusions
View the documentRéférences
View the documentCouverture arrière
 

4.1 Mécanismes concurrentiels pour l'approvisionnement public en médicaments

L'idéal serait que les systèmes d'approvisionnement pharmaceutique soient en mesure d'alimenter toutes les régions d'un pays de la façon la plus rentable avec le minimum de ruptures de stocks et de pénuries. On peut choisir entre cinq possibilités pour distribuer les médicaments dans les hôpitaux, les centres de santé et les dispensaires publics. Ces options sont énumérées dans le tableau 11.

Tableau 11. Comparaison de systèmes d'approvisionnement public en médicaments

Description

Responsabilités

Exemples (actuels et passés)


Approvisionnement

Stockage et livraison

Surveillance de la qualité


Magasin central de fournitures médicales (MCM)

• Médicaments obtenus et distribués par un organisme central relevant du secteur public

MCM

MCM

MCM, ARP

Nombreux pays en Asie, Afrique et ailleurs

Agence autonome d'approvisionnement

• Acquisition et distribution en vrac par une agence autonome ou semi-autonome d'approvisionnement

Agence autonome

Agence autonome

SAM, agence autonome, ARP

Bénin, Haïti, Inde (Tamil Nadu), Ouganda, Soudan, Zambie

Système direct de distribution

• Approche décentralisée

• Les appels d'offre déterminent le fournisseur et le prix pour chaque article

• Les médicaments sont distribués par le fournisseur dans les districts, les principaux établissements

SAM

Fournisseurs

SAM, ARP

Chili, Indonésie, Pérou, Thaïlande

Distributeur principal

• Le SAM conclut des contrats avec les fournisseurs de médicaments et un contrat distinct avec un distributeur principal

• Le distributeur principal stocke et distribue les médicaments dans les districts, les grands établissements, etc.

SAM

Distributeur principal

SAM, distributeur principal, ARP

Afrique du Sud (nord du Transvaal), Etats-Unis d'Amérique (plusieurs Etats et services de santé locaux)

Approvisionnement entièrement privatisé

• Des grossistes et des pharmacies privés gèrent tous les aspects de l'approvisionnement pharmaceutique avec les services publics

Acquisition et distribution par le secteur privé

ARP


Notes:

MCM = magasin central de fournitures médicales; SAM = service d'acquisition des médicaments (Ministère de la Santé ou autre institution publique); ARP = autorité de réglementation pharmaceutique.

Source:

D'après les réf. [23] et [43].

Dans le cas des magasins centraux de fournitures médicales, l'Etat possède et gère le système d'approvisionnement pharmaceutique tout entier. De nombreux pays ont adopté ce système, mais l'ont trouvé difficile à gérer. Ils ont notamment opté pour la création d'organismes de distribution autonomes ou semi-autonomes en théorie capables de gérer plus efficacement la distribution et de se focaliser sur des objectifs de santé publique.

Dans les cas où une distribution décentralisée s'avère difficile à mettre en place ou peu souhaitable, les systèmes de distribution directe peuvent être plus efficaces. Cela étant, ces systèmes aussi peuvent être lourds à gérer. Une autre solution consiste à confier la gestion à un tiers, un distributeur principal chargé de collecter les médicaments auprès des fournisseurs et d'approvisionner les services de santé. Généralement, ces deux derniers systèmes ne peuvent être envisagés que là où le secteur privé est bien développé.

Encadré 5. Quelques expériences de recours à des mécanismes concurrentiels pour l'approvisionnement public en médicaments

Agence d'approvisionnement autonome au Tamil Nadu, Inde

• La Tamil Nadu Medical Services Corporation a été créée en 1995 pour maintenir le coût des médicaments dans certaines limites et réduire les pénuries en se chargeant des achats de médicaments et en les distribuant aux services publics de santé. Cette société est une agence de l'Etat dont le Conseil d'Administration est présidé par le Secrétaire à la Santé qui rend compte au Ministre de la Santé. Elle a établi une liste de 267 médicaments essentiels à partir de la liste de 900 produits établie par l'Etat.

• Les médicaments sont achetés par le biais d'appels d'offre et livrés directement à des magasins de district. Des méthodes d'assurance de la qualité sont prévues, notamment en procédant au contrôle par sondage des produits provenant des fabricants et des magasins de districts. L'exécution des contrôles est confiée à des laboratoires privés connus choisis par appels d'offres. La Société prélève une commission de 5 % pour financer ses propres activités. Chaque service a un budget à ne pas dépasser et reçoit un livret sur lequel est notée la valeur des médicaments reçus. En améliorant la rapidité des paiements et l'efficacité d'autres formalités administratives, la Société a considérablement réduit le coût des médicaments tout en garantissant la régularité de l'approvisionnement [6].

Distribution directe au Chili

• En 1965 ont été créés les instruments juridiques nécessaires à l'établissement d'un formulaire pharmaceutique national. Ce dernier a été établi en 1969 et CENABAST (Central de Abastecimineto - Agence centrale d'approvisionnement) est devenu le principal distributeur de médicaments pour le service national de santé. Une tendance à la liberté de concurrence dans le domaine des biens de consommation (médicaments y compris) a conduit à annuler en 1975 le contrat d'exclusivité conclu entre la CENABAST et le service national de santé. Au milieu des années 90, la CENABAST assurait environ 35 % des achats du secteur public.

• Jusque dans les années 90, la CENABAST gérait un magasin central et un système de distribution. Les difficultés de gestion ont conduit la CENABAST, avec une aide financière de la Banque mondiale, à adopter un système de distribution directe. Ces appels d'offre et ces contrats avec les fournisseurs concernent désormais le coût du transport pour la livraison directe des médicaments aux principaux établissements de santé. Ces derniers acquittent une redevance pour les services de distribution de la CENABAST et paient aux fournisseurs le prix des médicaments à la livraison. Le magasin central va être privatisé à la condition que le nouveau propriétaire conserve les employés [3,30].

Système du "distributeur principal" dans le nord de la province du Transvaal, Afrique du Sud

• En Afrique du Sud, le Secrétariat du Comité de Coordination pour les Fournitures médicales (COMED) a été créé en 1985 pour gérer l'acquisition, le stockage et la distribution des médicaments et des fournitures médicales pour le secteur public. Le stockage et la distribution ont très vite été décentralisés et le COMED continue de conclure des contrats avec les fournisseurs au niveau national.

• Dans le nord de la province du Transvaal, des problèmes de distribution et de fréquentes pénuries de médicaments ont conduit plusieurs régions à confier à des entreprises privées différents aspects de la gestion des approvisionnements pharmaceutiques de sorte qu'a finalement été mis en place un système dit de "distributeur principal" pour la province tout entière. Le COMED continue de présenter des appels d'offre qui fixent le prix et le fournisseur pour chaque produit et le département de la province pour les services pharmaceutiques établit ses propres appels d'offre et accorde des contrats de gestion pour la distribution des médicaments. Ces contrats associent quatre services interconnectés: commandes, stockage, distribution aux unités de santé et fonctionnement du système d'information pour la gestion. Les premiers résultats montrent qu'avec ce système, les approvisionnement sont plus sûrs, la distribution moins coûteuse et les pénuries beaucoup moins fréquentes [22,23,36].

Système mixte d'approvisionnement du Zimbabwe

• Le programme d'action du Zimbabwe pour les médicaments essentiels (ZEDAP) utilise différents systèmes selon les catégories de médicaments. Les médicaments très courants qui figurent sur la liste des médicaments essentiels sont achetés, stockés et distribués en vrac par les entrepôts médicaux centraux. Les médicaments coûteux utilisés pour des soins spécialisés sont distribués dans le cadre de contrats directs. La plupart de ces articles font l'objet d'appels d'offre annuels qui en fixent le prix pour l'année. Les médicaments sont ensuite commandés selon les besoins par les deux douzaines d'hôpitaux nationaux et d'hôpitaux d'ONG qui les utilisent. Les commandes sont livrées directement aux hôpitaux. Enfin, les anticancéreux et d'autres produits hautement spécialisés ne font l'objet d'aucun contrat. Ils sont achetés sur commande individuelle par la division pharmaceutique du Ministère après autorisation du Secrétaire de la Santé [37].

 

Quel que soit le système d'approvisionnement pharmaceutique, certaines mesures peuvent être mises à profit pour maîtriser les coûts et accroître l'efficacité des approvisionnements:

• sélection rigoureuse des médicaments non seulement en vue de renforcer l'efficacité thérapeutique, mais aussi pour réduire les coûts d'achat et de stockage;

• utilisation de produits génériques généralement moins coûteux que les spécialités;

• achat en vrac pour une meilleure capacité de négociation des réductions de prix;

• promotion de l'usage rationnel.

Si l'on s'est écarté du système des approvisionnements centraux pour faire intervenir le secteur privé, c'est avec l'idée que la concurrence que se livreraient les fournisseurs et les distributeurs pour obtenir des contrats des pouvoirs publics améliorerait l'efficience. Les questions à se poser avant de changer un système d'approvisionnement pharmaceutique sont notamment les suivantes [20,45]:

• Y aura-t-il une concurrence réelle?

• Y aura-t-il une réelle amélioration de l'efficience ou bien les fournisseurs rogneront-ils sur les dépenses pour réduire les coûts?

• Comment maintenir des systèmes adéquats d'inspection et garantir la qualité?

• L'Etat pourra-t-il superviser efficacement le nouveau système?

• Le financement sera-t-il suffisant?

Les rapports en provenance d'Afrique et d'Asie montrent que plusieurs pays mettent en place des systèmes autonomes d'approvisionnement sans avoir étudié toutes les autres possibilités (distribution directe et distributeurs principaux, par exemple) et sans avoir pleinement recensé les conditions du succès d'une agence autonome. Un certain nombre d'entre elles semblent connaître des difficultés. Bien que limitées, les données disponibles permettent de conclure que les conditions suivantes devraient être réunies pour la création d'organes autonomes d'approvisionnement: supervision par un conseil indépendant de gestion; gestion professionnelle des approvisionnements pharmaceutiques; gestion efficace du personnel; financement suffisant; responsabilité publique et bonne gestion financière; maintien de la priorité aux médicaments essentiels (plutôt que le choix de solutions génératrices de profits) et souci de l'assurance de la qualité (des produits et des services) [45].

L'OMS, l'UNICEF, la Banque mondiale et quelques organes bilatéraux ont cherché à promouvoir des mécanismes concurrentiels pour les approvisionnements publics en médicaments dans le cadre de plusieurs programmes et quelques études non publiées existent sur les systèmes présentés dans le tableau 11. Il faudrait cependant entreprendre une analyse systématique de toutes ces expériences.

En attendant, les gouvernements soucieux d'accroître l'efficience de l'approvisionnement public en médicaments devraient savoir que plusieurs solutions existent et que le succès dépend non seulement du choix d'une solution appropriée, mais aussi des moyens mis en oeuvre.

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