Réformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006
(1998; 60 pages) [English] [Spanish]
Table of Contents
View the documentRemerciements
View the documentRésumé d'orientation
Open this folder and view contents1. Introduction
Close this folder2. Réforme des systèmes de financement
View the document2.1 Financement public au moyen des recettes de l'Etat
View the document2.2 Assurance-maladie
View the document2.3 Paiement par l'usager
View the document2.4 Sources volontaires et autres sources locales de financement
View the document2.5 Aide de donateurs et dons de médicaments
View the document2.6 Prêts pour le développement
Open this folder and view contents3. Efficience et médicaments à un prix abordable
Open this folder and view contents4. Réformes organisationnelles
View the documentConclusions
View the documentRéférences
View the documentCouverture arrière
 

2.3 Paiement par l'usager

Dans les pays en développement, les dépenses privées représentent généralement plus des deux tiers de la totalité des dépenses en médicaments [46]. Si les ventes directes de médicaments par des officines privées sont la forme la plus répandue, les systèmes publics de recouvrement des coûts et les fonds de roulement des communautés pour les achats de médicaments prévoient aussi des contributions privées. Plus que les ventes directes par des officines privées, ces systèmes privilégient l'accès à des médicaments essentiels d'un prix abordable. Les systèmes de facturation dans les pays en développement sont avant tout un moyen de contribuer aux dépenses de fonctionnement des services de santé.

Après un investissement initial destiné à acheter un nombre donné de médicaments, ces systèmes visent à recouvrir les coûts en partie (au moyen de subventions à long terme), en totalité, ou à l'aide de contributions par les usagers. L'argent ainsi récolté sert à financer de nouveaux achats de médicaments mais peut aussi être utilisé, en particulier dans le cadre de programmes communautaires, pour assurer d'autres prestations de santé.

Pour ces types de systèmes, les prix sont généralement fixés à la fois en fonction du marché ("volonté de payer") et selon une méthode de comptabilité basée sur les coûts. Différents tarifs peuvent être fixés pour les médicaments, chacun ayant un impact différent sur les schémas de consommation, le recouvrement et la comptabilité, et les moyens d'équilibrer les coûts et les recettes. Ces tarifs sont les suivants (réf. [23], Chapitre 44):

• traitement complet: forfait pour le traitement standardisé d'un épisode de maladie;

• ordonnance: tarif fixe par visite;

• tarif de l'article: prix fixe par médicament;

• tarifs échelonnés: prix fixes différents selon les différents niveaux de médicaments (déterminés par des codes);

• tarifs variables par article: le prix des médicaments varie selon le type ou le coût du produit.

En règle générale, les tarifs échelonnés ou variables sont ceux qui incitent le plus les consommateurs à acheter des médicaments peu coûteux et à consommer moins, mais ces systèmes de tarification sont aussi les plus difficiles à gérer du point de vue du recouvrement et de la comptabilité (réf. [23], Chap. 44). Quel que soit le tarif choisi, il doit être fréquemment réajusté en fonction de l'inflation.

Outre qu'ils améliorent la disponibilité en médicaments et l'efficience, les systèmes de recouvrement des coûts présentent en théorie l'avantage de renforcer les services de santé locaux plutôt que les services de référence, d'améliorer l'usage des médicaments par le biais d'incitations qui freinent la surconsommation, et d'accroître la participation et la responsabilisation de la communauté. L'équité est également présente dans la mesure où les ressources limitées du secteur public sont plus efficacement orientées vers ceux qui en ont besoin.

Ces avantages sont-ils perceptibles dans la pratique? La plupart des pays d'Afrique subsaharienne (34 sur 39 d'après une étude récente, réf. [34], p. 8) ont expérimenté des systèmes de recouvrement des coûts et des fonds de roulement de médicaments. Les leçons tirées de ces expériences sont résumées dans l'encadré 3.

Les programmes de paiement par l'usager peuvent prendre la forme d'initiatives communautaires. Mais le financement communautaire peut aussi s'inscrire dans le cadre d'une politique nationale de santé, ce qui présente certains avantages du point de vue de la cohésion, de la régularité et d'un meilleur subventionnement croisé des efforts de réforme. Quand les tarifs sont institués au niveau national, il peut être préférable d'agir du sommet vers la base en commençant par les grands hôpitaux nationaux et locaux, notamment pour des raisons d'équité, de renforcement du système de référence, d'amélioration des recettes, de capacité administrative et d'évaluation de l'impact.

 

Encadré 3. Enseignements tirés des expériences de paiement par l'usager en Afrique

Recettes

• Dans les 34 pays ayant institué des systèmes de facturation aux usagers (sur les 39 étudiés), les recettes générées par ces paiements représentaient en général une toute petite partie des dépenses de fonctionnement pour la santé du secteur public (presque toujours moins de 10 %). Toutefois, pour certains des systèmes restés en place pendant plusieurs années, on a relevé une légère amélioration de cette marge (réf. [34], p. 9-11).

Recouvrement des fonds

• Pour les fonds communautaires de roulement de médicaments mis en place dans 17 pays d'Afrique subsaharienne (Bénin, Niger, Sierra Leone, Tchad et Zaïre par exemple), le taux de recouvrement était d'environ 50 % avec des marges positives se situant entre 49 et 83 % (selon le type de marge) [34].

• Les expériences faites en République centrafricaine montrent que les centres de santé publics qui étaient autogérés, contrôlaient leurs propres ventes de médicaments, et faisaient payer toutes leurs prestations, avaient de meilleurs taux de recouvrement des coûts que les centres qui exerçaient un contrôle moins rigoureux sur leurs ventes de médicaments et proposaient des services gratuits [34].

Utilisation des services et qualité des soins

• La demande de services communautaires de santé avec paiement par l'usager paraît augmenter si la qualité, mesurée en fonction des disponibilités en médicaments, augmente également. C'est surtout le cas quand le recours à d'autres formes de soins suppose une perte de temps et des frais de déplacement importants [48].

• Toutefois, le paiement par les usagers n'entraînant pas toujours une amélioration des disponibilités en médicaments et d'autres facteurs entrant également en compte dans l'utilisation des services, une baisse du taux d'utilisation est également fréquemment observée. Après l'adoption de fonds de roulement de médicaments, l'utilisation des centres de santé communautaires a augmenté dans sept pays et diminué dans quatre [34].

Equité et accessibilité financière

• Les études qui ont été faites sur l'utilisation des services de santé après l'introduction d'un système de paiement par les usagers montrent que les augmentations de prix dissuadent davantage les pauvres que les autres segments de la population [48].

• Sur les 25 pays d'Afrique subsaharienne ayant institué des programmes de recouvrement des coûts, un seul (le Zimbabwe) avait, semble-t-il, adopté une politique officielle fixant un revenu national maximum en-deçà duquel les pauvres sont exemptés de paiement. Quatorze autres pays ont indiqué que des exemptions étaient prévues pour les indigents sans fournir de critères. Les dix pays restants comptent essentiellement sur des mesures locales et au coup par coup pour les exemptions.

• Les exonérations sont difficiles à formuler et à appliquer là où les emplois dans le secteur structuré sont limités. Dans certains pays, l'équité de certaines politiques d'exonération peut être mise en doute (réf. [34], p. 34). L'équité reste donc un problème critique dans les systèmes de facturation des coûts aux usagers car il est difficile de mettre au point des méthodes fiables pour déterminer les exonérations.

Pour donner satisfaction, le système de paiement par l'usager doit généralement s'accompagner d'une perception de l'amélioration de la qualité des services. Par conséquent, l'amélioration de l'approvisionnement pharmaceutique est à la fois la condition et le résultat d'un bon programme. L'accès à des ressources en devises, surtout pour les systèmes communautaires, pose des problèmes mais se révèle indispensable à un approvisionnement satisfaisant.

Une étude récente des fonds de roulement et des systèmes communautaires pour les médicaments a conclu que les facteurs suivants sont nécessaires pour améliorer les disponibilités des médicaments, l'équité d'accès et l'efficience (réf. [23], Chap. 44):

1. possibilité de conserver et de contrôler les recettes au niveau local;

2. approvisionnement garanti en médicaments peu coûteux et de qualité;

3. mécanismes adéquats de fixation des prix et prix adaptés aux conditions locales;

4. systèmes de protection comportant par exemple des exonérations et des tarifs différentiels;

5. maintien d'une aide des pouvoirs publics pour les pauvres et d'autres groupes cibles;

6. gestion efficace et méthodique du personnel, des ressources financières et des approvisionnements;

7. mesures rigoureuses garantes de responsabilisation;

8. mise en oeuvre planifiée par étapes successives.

Dans de nombreux pays en développement, les systèmes de recouvrement des coûts sont une réalité. Lorsqu'ils fonctionnent correctement et que les recettes sont conservées au niveau de la communauté, ils peuvent contribuer à améliorer les prestations de santé. Des études récentes [9, 19, 26] ont cependant montré que ces systèmes s'avèrent très difficiles à gérer. Il y a très peu d'exemples de programmes à grande échelle qui couvrent tous les frais de fonctionnement (surtout lorsque les salaires sont pris en compte). Par ailleurs, les problèmes posés par la mise en oeuvre de systèmes efficaces d'exonération et d'autres questions de fond ayant trait à l'équité n'ont pas encore été résolus [15].

Le paiement par l'usager peut être envisagé pour compléter les allocations des pouvoirs publics mais pas pour les remplacer. Il faudra veiller à ce que les enseignements tirés des études et des expériences actuelles soient appliquées à la conception, à la mise en oeuvre et à la surveillance de programmes de paiement par les usagers, de sorte que l'accès aux médicaments soit effectivement amélioré et que l'usage rationnel ne soit pas touché.

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