Réformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006
(1998; 60 pages) [English] [Spanish]
Table of Contents
View the documentRemerciements
View the documentRésumé d'orientation
Open this folder and view contents1. Introduction
Close this folder2. Réforme des systèmes de financement
View the document2.1 Financement public au moyen des recettes de l'Etat
View the document2.2 Assurance-maladie
View the document2.3 Paiement par l'usager
View the document2.4 Sources volontaires et autres sources locales de financement
View the document2.5 Aide de donateurs et dons de médicaments
View the document2.6 Prêts pour le développement
Open this folder and view contents3. Efficience et médicaments à un prix abordable
Open this folder and view contents4. Réformes organisationnelles
View the documentConclusions
View the documentRéférences
View the documentCouverture arrière
 

2.2 Assurance-maladie

Le principe de l'assurance-maladie consiste à répartir le risque et la charge financière liés à la maladie entre les membres d'un groupe ou d'une société. Il s'agit donc d'une mise en commun des risques, chaque individu ou foyer contribuant au paiement des dépenses de santé du groupe. L'assureur recueille ces contributions et finance, entièrement ou en partie, directement ou sous forme de remboursements, les soins de santé des participants au système d'assurance. Il existe différents types d'assurances qui peuvent faire intervenir à la fois le secteur public et le secteur privé [23, 27, 35]. On citera notamment:

• Les régimes de sécurité sociale: ces systèmes, qui fournissent une couverture obligatoire à des groupes tels que les fonctionnaires, les personnes travaillant dans le secteur structuré, etc. sont financés par l'impôt sur le revenu ou des retenues sur le salaire. Les prestations peuvent être assurées par des services publics, des assurances ou des services privés.

• Les assurances de groupe à paiement anticipé: ces assurances, généralement volontaires, permettent de couvrir les dépenses de santé de populations rurales, de membres de coopératives et de personnes travaillant dans le secteur parallèle. Elles peuvent être considérées comme des alternatives au paiement des prestations par l'usager, encore que l'existence de ce type de paiement puisse inciter à créer de tels systèmes d'assurance.

• Les assurances-maladie privées: systèmes d'assurances volontaires proposés par les employeurs, des sociétés mutuelles ou des sociétés d'assurance privées. La couverture des soins préventifs et des traitements pharmaceutiques ambulatoires peut, dans ces cas-là, être limitée, voire nulle.

L'assurance-maladie universelle se retrouve dans presque tous les systèmes de santé des pays développés à économie de marché (à l'exception notable des Etats-Unis d'Amérique) et paraît améliorer l'accès aux médicaments tout en favorisant l'équité et la solidarité. Pour la plupart des pays en développement, la situation est très différente. La région où la couverture des assurances est la plus faible (moyenne) est l'Afrique subsaharienne avec 10,3 %, suivie de l'Asie (Chine et Inde exceptées) avec 27,3 %, de l'Amérique latine, 45 % et du Moyen-Orient, 56,7 % (voir tableau 5).

Tableau 5. Distribution de la couverture des assurances-maladie par région

Régions/pays

Couverture de la population dans les pays avec assurance

Distribution des pays selon le régime d'assurance


Moyenne

Médiane

Fourchette

Avec assurance

Pas d'information ou pas d'assurance+

Pays développés à économie de marché

98,7

100,0

86-100,0

13

12

Moyen-Orient

56,7

50,0

15-100,0

7

25

Amérique latine et Caraïbes

45,0

35,5

6-100,0

20

13

Asie (pays insulaires compris)*

27,3

10,2

1-100,0

12

19

Afrique subsaharienne

10,3

8,0

1-26,5

14

33

Inde

5,0


1


Chine

30,0


1


Pour les pays à économie en transition, il n'y a pas de données dans sept pays, la couverture de l'assurance est inférieure à 1 % dans 11 pays et elle est de 100 % en République tchèque.

+ Couverture inférieure à 1 %

* Chine et Inde exceptées

Source: réf. [46]

Les assurances publiques ou privées ne couvrent pas toutes les coûts des médicaments, mais plusieurs arguments militent en faveur d'une telle couverture: premièrement, les médicaments constituent un élément essentiel et d'un excellent rapport coût-efficacité des thérapeutiques modernes; deuxièmement, les médicaments représentent une part importante du budget des ménages et les assurances obligatoires ou volontaires qui en couvrent le prix sont plus acceptables; enfin, le traitement précoce de maladies aiguës comme le paludisme et la pneumonie, et le traitement systématique de maladies chroniques comme le diabète, améliore non seulement la santé, mais réduit aussi les risques de complications et d'hospitalisations coûteuses.

Les exemples donnés dans l'encadré 2 pour différents pays illustrent certains des avantages et des inconvénients des différents systèmes d'assurance.

Plusieurs éléments doivent être pris en compte lorsque des systèmes d'assurance sont mis au point [27], et notamment, la population qui sera couverte, les médicaments qui seront remboursés, la façon dont les services seront organisés, les modes de paiement, et le contrôle des coûts.

La couverture des dépenses encourues pour des médicaments peut incomber à des pharmacies privées, à des pharmacies affiliées à des sociétés d'assurance, à des pharmacies rattachées à des établissements de santé ou à des systèmes de gestion des prestations pharmaceutiques. Il est presque toujours nécessaire de contrôler l'utilisation et le prix des médicaments pour ne pas risquer de conduire le programme d'assurance à la faillite en raison de prescriptions excessives, de fraudes ou d'abus.

Encadré 2. Financement par l'assurance-maladie

Sécurité sociale

• Costa Rica: La caisse de sécurité sociale du Costa Rica couvre désormais la quasi-totalité de la population. Ses fonds proviennent de différentes sources dont les employeurs, les employés, les travailleurs indépendants et le gouvernement central. Elle couvre environ 80 % des dépenses de santé pour des soins à la fois curatifs et préventifs. Ses pharmacies offrent un choix important de médicaments qui sont fournis gratuitement. Ils sont prescrits et délivrés sous leurs appellations génériques qui correspondent presque toujours à celles du formulaire de la caisse de sécurité sociale (535 médicaments et formes pharmaceutiques). La sécurité sociale appuie aussi la diffusion de recommandations de traitement et la publication d'autres informations sur les médicaments et leur utilisation (réf [23], chap. 40 et réf. [27]).

Thaïlande: Environ 72 % de la population du pays bénéficie d'une forme d'assurance-maladie. La caisse de sécurité sociale (qui couvre 56 % de la population) exige que ses affiliés utilisent des médicaments essentiels, contrairement à l'assurance des fonctionnaires et aux assurances privées volontaires. Environ 67 % des dépenses de santé sont financées par des sources privées, les malades préférant recourir à l'automédication et se faire soigner dans des cliniques privées, ce qui n'est pas couvert par les assurances publiques [42].

• La Thaïlande a reconnu aussi que la sécurité sociale ne suffisait pas à garantir un accès équitable aux soins de santé, en particulier dans les zones rurales. Aussi, un régime distinct d'assurance avec un système volontaire de cartes de santé a-t-il été créé pour assurer les habitants de certaines zones rurales pour le coût des soins fournis par les services de l'Etat [39]. Avec ce système, l'utilisation de médicaments essentiels est obligatoire [42]. Son efficacité reste à évaluer.

Assurances de groupe

• Guinée-Bissau: Des systèmes de paiement anticipé ont été institués dans des communautés rurales avec des postes de santé de village gérés par la communauté qui dispensent des soins de santé et fournissent des médicaments pendant la moitié de l'année où il n'y a pas d'économie monétaire. Les villages fixent eux-mêmes le barème et les méthodes de paiement anticipé. Les personnes qui participent à ces paiements bénéficient gratuitement des médicaments et des soins. Le taux de participation est en moyenne de plus de 90 %. Malgré des problèmes de stockage des médicaments en raison de difficultés au dépôt central, les disponibilités en médicaments ont été améliorées dans les deux tiers des villages et, là où cela n'a pas été le cas, les villageois ont néanmoins constaté une amélioration de la qualité des prestations (réf. [23], chap. 40, et réf. [34], pages 207-217).

Assurances privées

• Zaïre: Un système national d'assurance n'a pas été jugé réalisable mais plusieurs sociétés mutuelles proposent une forme d'assurance-maladie couvrant à la fois les secteurs urbains et ruraux. Chacun de ces régimes d'assurance a ses caractéristiques propres et on en a étudié quatre pour en déterminer les avantages et les inconvénients. Ces systèmes proposent la prise en charge de certains médicaments de base ou essentiels, mais certains couvrent surtout les consultations externes et d'autres surtout les hospitalisations. Dans l'ensemble, ces systèmes locaux ont permis d'améliorer l'accès aux soins et se sont révélés plus fiables, comme sources de financement, que les systèmes reposant essentiellement sur la facturation aux usagers (réf. [33], p. 169-206).

 

La couverture des assurances est encore faible dans beaucoup de pays et exige un apport constant de fonds provenant des recettes de l'Etat, des paiements par les usagers et d'autres sources. Les avantages d'une couverture des dépenses de médicaments dans les pays en transition et les pays en développement n'ont peut-être pas encore été entièrement compris par les spécialistes de l'assurance ou les responsables des médicaments essentiels. Mais il faut reconnaître que certains pays en développement auront du mal à mettre en place une couverture généralisée en raison du caractère limité de l'emploi structuré, de la difficulté que posent les recherches d'ordonnances et des moyens peu développés dont dispose l'Etat pour surveiller et réglementer les éléments nécessaires à l'assurance pour tous. L'assurance-maladie universelle et obligatoire contribue pourtant pour beaucoup à atteindre l'objectif social de l'équité. Il faut que les décideurs et les gestionnaires connaissent bien la valeur de la couverture des assurances, les différents systèmes de prestations dans le domaine pharmaceutique et les moyens de garantir la qualité des soins tout en contrôlant les coûts.

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