Réformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006
(1998; 60 pages) [English] [Spanish]
Table of Contents
View the documentRemerciements
View the documentRésumé d'orientation
Open this folder and view contents1. Introduction
Close this folder2. Réforme des systèmes de financement
View the document2.1 Financement public au moyen des recettes de l'Etat
View the document2.2 Assurance-maladie
View the document2.3 Paiement par l'usager
View the document2.4 Sources volontaires et autres sources locales de financement
View the document2.5 Aide de donateurs et dons de médicaments
View the document2.6 Prêts pour le développement
Open this folder and view contents3. Efficience et médicaments à un prix abordable
Open this folder and view contents4. Réformes organisationnelles
View the documentConclusions
View the documentRéférences
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2.1 Financement public au moyen des recettes de l'Etat

Presque partout dans le monde, l'Etat intervient dans le financement des services de santé et des médicaments. Ce rôle dévolu à l'Etat vient en partie de ce que la société reconnaît la santé comme un droit fondamental de toutes les catégories de la population, et en partie du fait que le marché privé n'est pas nécessairement garant d'équité ou de solidarité.

L'intervention de l'Etat dans le financement des services de santé et des médicaments essentiels est donc nécessaire, mais son importance varie considérablement selon les régions et les pays. Le financement public de la santé peut être assuré par des allocations des autorités nationales et locales ou par des systèmes de sécurité sociale ou d'assurance-maladie, ces derniers étant traités à la section 2.2.

Le financement direct des approvisionnements pharmaceutiques à l'échelon central peut présenter certains avantages en permettant de mieux cibler les approvisionnements sur ceux qui en ont le plus besoin et en donnant la possibilité aux gouvernements de mieux contrôler la qualité des médicaments. Des économies d'échelle sont aussi possibles, mais ce résultat est également obtenu lorsque le gouvernement effectue les achats. L'encadré 1 offre une illustration du rôle du financement public des approvisionnements pharmaceutiques au Bhoutan et en Indonésie.

Encadré 1. Dépenses pharmaceutiques du secteur public au Bhoutan et en Indonésie

Bhoutan

Sa situation est inhabituelle pour un pays en développement dans la mesure où le secteur public est responsable de 70 % de l'approvisionnement pharmaceutique.
• Les dépenses pharmaceutiques du secteur public représentent en gros US$1 par habitant et par an, dont 60 % sont directement couverts par les allocations du Gouvernement central (= 63 % du total des dépenses pharmaceutiques) et les 30 % restants par des donateurs multilatéraux et bilatéraux.
• Il existe une liste de médicaments essentiels (326 formes pharmaceutiques classées par niveau d'utilisation en 1995) qui est utilisée pour l'achat des médicaments par le biais d'appels d'offres internationaux.

Indonésie

• La part du secteur public représente un quart des US$ 3,75 par habitant dépensés chaque année pour les approvisionnements pharmaceutiques par des sources publiques et privées. Sur cette contribution du secteur public, les deux tiers proviennent des allocations du Gouvernement central (= 16,7 % du total des dépenses pharmaceutiques), le reste des assurances-maladie des fonctionnaires, des budgets des provinces et des districts, et de programmes verticaux de donateurs.
• Les fonds alloués par le Gouvernement central sont fixés chaque année sous la forme d'une somme par habitant (US$ 0,50 en 1990) sur la base des chiffres officiels de la population qui déterminent les budgets des provinces et des districts.
• Les districts soumettent leurs commandes de médicaments après avoir été notifiés, selon un calendrier préétabli, du montant de leurs budgets et du prix des médicaments figurant sur la liste de médicaments essentiels. Les médicaments sont livrés aux dépôts des districts par des systèmes d'approvisionnement publics et privés.

Qu'est-ce qui détermine la part des fonds publics allouée à la santé et aux médicaments? Dans la pratique, les dépenses par habitant dépendent d'un ensemble de facteurs, parmi lesquels la volonté politique, la production économique nationale, la part du PNB qui revient à l'Etat grâce aux impôts, la part des dépenses publiques consacrée à la santé, l'existence d'un système public d'assurance-maladie, la part du budget de la santé consacrée aux dépenses de fonctionnement par rapport aux dépenses d'investissement, et la part du budget de la santé allouée aux approvisionnements pharmaceutiques. Plusieurs de ces facteurs sont représentés dans la figure 1 pour deux pays à faible revenu dont l'un s'est profondément engagé en faveur des dépenses pour la santé et les médicaments essentiels, et l'autre beaucoup moins.


Figure 1. Fonds publics alloués au secteur pharmaceutique dans des pays à fort et à faible engagement

Les différences selon les régions entre le total des dépenses publiques et les fonds publics alloués à la santé sont indiquées dans le tableau 3. Dans les pays développés à économie de marché et les économies en transition, les dépenses du gouvernement central totalisent plus de 40 % du PNB alors que dans les autres régions, la médiane des dépenses de l'Etat représente environ 20 à 30 % du PNB. En général, la part des fonds publics alloués à la santé dans les pays en développement est moins de la moitié (1,6 à 7 %) de ce qu'elle est dans les pays développés à économie de marché (12,5 %).

Les recettes de l'Etat et les fonds alloués à la santé étant moins élevés dans les pays en développement, la part du budget de la santé par rapport au PNB ne représente qu'un quart à la moitié de ce qu'elle représente dans les pays développés à économie de marché. Du point de vue des dépenses publiques de santé par habitant, les différences sont encore plus grandes.

Tableau 3. Total des dépenses publiques et dépenses de santé


Total des dépenses publiques en % du PNB (médiane)

Dépenses de santé en % du total des dépenses publiques (médiane)

Dépenses publiques de santé en % du PNB (moyenne)

Pays développés à économie de marché

42,5

12,5

5,9

Moyen-Orient

33,2

4,3

2,6

Economies de transition

55,6

4,8

3,2

Amérique latine et Caraïbes

17,1

6,7

2,9

Asie (pays insulaires compris)*

19,9

4,7

1,7

Afrique subsaharienne

29,7

7,0

1,6

Inde

17,5

1,6

1,2

Chine

-

-

2,1

Sources: Résumé dans réf. [46], qui contient des notes explicatives. Réf. [50] pour les dépenses du gouvernement central et réf. [25] pour les dépenses publiques de santé.

* Chine et Inde exceptées.

Au niveau national, quelles sont les différences entre les fonds alloués à la santé et les fonds alloués au secteur pharmaceutique? Des chiffres sont donnés à ce sujet dans le tableau 4 pour 11 pays. Le total des dépenses publiques de santé correspond aux chiffres cités plus haut par région même s'ils varient beaucoup d'un pays à l'autre. Dans le secteur de la santé, la part allouée aux médicaments varie également de 4,5 % au Tchad et 5,6 % en Thaïlande, à 20 % au Viet Nam et 36,1 % au Zimbabwe.

Les effets conjugués d'une production nationale faible, des dépenses de l'Etat en proportion du PNB et de la politique de dépenses publiques en faveur de la santé et des médicaments font que les dépenses en médicaments par habitant varient sensiblement entre ces 11 pays. Au Tchad, en Guinée, en Inde (Andhra Pradesh), au Mali et au Viet Nam, l'Etat dépense moins de US$0,50 par habitant. Le Sri Lanka, pays pauvre, consacre pourtant US$1,34 par habitant aux médicaments.

Tableau 4. Dépenses publiques de santé et de médicaments dans certains pays


Total des dépenses publiques
de santé

Total des dépenses publiques de
médicaments


en %
du PNB

par habitant
(US$)

en % du budget
de la santé

par habitant
(US$)

Bulgarie

3,8

44,76

18,4

8,24

Colombie

1,6

20,03

18,0

3,61

Guinée

0,4

1,73

15,8

0,27

Inde (Andhra Pradesh)

3,2

1,93

6,8

0,13

Mali

0,4

0,74

18,8

0,14

Philippines

0,5

4,53

13,3

0,60

Sri Lanka

1,5

8,58

15,6

1,34

Tchad

0,6

1,06

4,5

0,05

Thaïlande

2,0

33,65

5,6

1,89

Viet Nam

1,1

2,32

20,0

0,46

Zimbabwe

2,8

12,43

36,1

4,49

Source: D'après des données présentées dans la réf. [42]. Elles concernent la dernière année pour laquelle des données étaient disponibles, généralement le début des années 90.

Comment les autorités déterminent-elles le niveau de financement public des médicaments essentiels? Plusieurs facteurs influencent manifestement les dépenses publiques de médicaments et ces facteurs impliquent que les fonds publics alloués aux médicaments essentiels accusent des variations considérables d'un pays à l'autre.

Lors de l'établissement du budget national, les arguments avancés dans les différents pays pour justifier les dépenses en médicaments essentiels comprennent les effets prévus sur la santé, l'impact sur l'utilisation des soins de santé, la comparaison avec d'autres pays, l'étude des tendances des dépenses ou du déficit budgétaire, les budgets pharmaceutiques par habitant, la visibilité politique et l'impact économique sur l'industrie locale (réf. [23], chapitre 40). Il existe des méthodes systématiques pour quantifier les besoins en médicaments fondées sur la morbidité ou les schémas de consommation et on peut les utiliser pour déterminer les besoins de financement. (Pour plus de précisions sur les méthodes disponibles et leurs avantages et inconvénients, voir les réf. [41] et [23], chapitre 14).

L'OMS a proposé un chiffre minimum de US$1 par an et par habitant pour les dépenses publiques de médicaments [10, 44]. Pour obtenir un chiffre adéquat, il faut considérer plusieurs facteurs, dont le volume des prestations de santé financées par l'Etat, la gamme des pathologies pour lesquelles sont donnés des médicaments et les autres sources de financement disponibles telles que les assurances et le paiement par les usagers.

Les risques que comporte l'application de programmes d'ajustement structurel et des mesures d'austérité uniformément à l'ensemble des secteurs, y compris celui de la santé et les autres secteurs sociaux, ont bien été mis en évidence par des études récentes des réformes opérées dans le secteur de la santé [29]. Comme on l'a vu plus haut (tableau 3), la part du PNB consacrée aux dépenses publiques de santé dans les pays en développement ne représente que 25 à 50% de celle des pays industrialisés. Les réformes opérées dans le financement des services de santé devraient viser à améliorer l'utilisation des ressources publiques et non à réduire encore les dépenses publiques de santé.

Au bout du compte, l'engagement de l'Etat dans le financement des services de santé et des médicaments essentiels est le reflet des décisions prises au niveau national. Il faudrait néanmoins que ces décisions donnent lieu à une politique explicite des pouvoirs publics reposant sur une analyse des besoins et des possibilités de financement. Une forme de financement public sera toujours nécessaire pour garantir l'accès des plus pauvres aux médicaments et l'approvisionnement en médicaments pour la tuberculose, les maladies sexuellement transmissibles et d'autres maladies transmissibles.

Les décideurs, les responsables du financement des soins de santé et les gestionnaires chargés de l'approvisionnement en médicaments essentiels devraient être familiarisés avec les méthodes applicables à l'analyse du financement et à la planification des dépenses du secteur public dans le domaine pharmaceutique.

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