Réformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006
(1998; 60 pages) [English] [Spanish]
Table of Contents
View the documentRemerciements
View the documentRésumé d'orientation
Close this folder1. Introduction
View the document1.1 Réforme et modèles de développement
View the document1.2 Réforme du secteur de la santé
View the document1.3 Médicaments et réforme
Open this folder and view contents2. Réforme des systèmes de financement
Open this folder and view contents3. Efficience et médicaments à un prix abordable
Open this folder and view contents4. Réformes organisationnelles
View the documentConclusions
View the documentRéférences
View the documentCouverture arrière
 

1.2 Réforme du secteur de la santé

Objectifs et principes

On a décrit de plusieurs manières la réforme du secteur de la santé [1, 8, 11]. Il est néanmoins possible de voir un triple objectif dans la réforme du secteur de la santé:

1. l'équité, qui comprend la garantie d'accès aux services de santé essentiels pour les groupes sociaux désavantagés financièrement ou géographiquement;

2. la qualité, c'est-à-dire l'efficacité du traitement et la satisfaction des consommateurs par rapport aux services;

3. l'efficience1 et plus précisément:

• l'efficience du mécanisme d'allocation (grâce à une répartition des ressources entre les services qui maximise les bénéfices pour la santé);

• l'efficience administrative (gestion et structure du système de santé conçues de manière à encourager l'utilisation la plus rationnelle possible des moyens);

• l'efficience technique (prestation des services au moindre coût).

1 Au sens strict, la qualité est comprise dans l'efficience parce que celle-ci, soucieuse d'optimiser les résultats sanitaires en fonction de certaines ressources disponibles, couple la qualité à la maîtrise des coûts. A des fins analytiques, il est néanmoins souvent commode de distinguer l'une de l'autre. Lorsqu'on mentionne la qualité comme objectif distinct du secteur de la santé, l'efficience est étroitement liée à la maîtrise des coûts et à l'accroissement de la productivité.

Les réformes sont des changements fondamentaux imaginés pour apporter des solutions durables aux problèmes qui, constatés à propos d'un système existant, limitent la réalisation de ces objectifs. Dans la réalité, il arrive qu'une certaine tension se manifeste entre ceux-ci et que les solutions ménagent des compromis. Pour la réforme du secteur de la santé, le véritable défi consiste à trouver des réponses susceptibles de maximiser les bénéfices globaux pour la santé (tributaires des trois objectifs à la fois), et cela d'une manière compatible avec le système de valeurs et l'identité d'une société donnée.

Quand on procède à une réforme, on doit donc se conformer à certains principes. C'est ainsi que récemment, au Mexique, il a été retenu que [10]:

• la santé est un droit (l'accès aux services de santé étant lui-même un droit fondamental);

• l'accès doit être universel (certains services essentiels doivent être disponibles pour toute la population);

• la solidarité doit jouer (chacun contribue dans la mesure de ses moyens et reçoit selon ses besoins);

• le pluralisme doit être respecté (chacun doit pouvoir choisir entre les solutions que propose le secteur public ou le secteur privé).

Aspects fonctionnels et organisationnels

On peut analyser les réformes à la lumière de deux aspects imbriqués, à savoir: les stratégies fonctionnelles appliquées au secteur de la santé (il s'agit de comprendre comment, et avec quelle efficacité, les ressources sont mobilisées et engagées, quels sont les services proposés et à qui ils s'adressent); l'organisation et l'administration du secteur de la santé.

Toutes sortes de stratégies fonctionnelles ont par le passé été proposées et testées. Certaines insistaient sur le développement de nouvelles sources de financement, telles que les systèmes de recouvrement des coûts des médicaments avec paiement par les usagers ou la création de systèmes d'assurances privés, publics ou mixtes; d'autres, consistant par exemple à choisir et à proposer des ensembles d'actions sanitaires essentielles, visaient à améliorer l'efficience et l'accessibilité financière. Les deux types de stratégies peuvent d'ailleurs être associés (on songe par exemple aux programmes de l'Initiative de Bamako).

Une réforme implique également des modifications des structures organisationnelles qui, souvent, équivalent à réévaluer le rôle du secteur public dans la santé. L'intervention de l'Etat dans le secteur public est nécessaire, car des objectifs sociaux comme l'équité ne peuvent être atteints par le simple jeu des forces du marché. De même, les marchés de la santé sont imparfaits (l'affectation des ressources ne peut être optimale) à cause de facteurs tels que le déséquilibre de l'information. Les externalités de marché (coûts et avantages publics associés à des actions privées) existent elles aussi et justifient l'intervention de l'Etat.

Les pouvoirs publics doivent mettre en place une politique et un cadre réglementaire. Par ailleurs, ils peuvent intervenir de multiples façons, y compris en finançant le secteur public et en fournissant des services directement, ou, par le biais de stimulants, en cherchant à perfectionner le fonctionnement du marché privé. On débat souvent de ce que devrait être l'étendue de l'intervention, décentralisée ou non, du secteur public, et des mécanismes à utiliser pour rendre plus efficace le secteur public. Communément, les mesures de réformes consistent à revoir l'implication qualitative et quantitative de l'Etat et à procéder à des changements en rapport avec le rôle du secteur privé (avec ou sans but lucratif).

La réforme s'inscrit à vrai dire dans une troisième dimension, hautement importante, touchant à la dynamique du processus, c'est-à-dire d'une part à la façon dont les réformes sont mises en oeuvre, et d'autre part aux éléments qui, probablement, les appuieront ou s'y opposeront. Cette dimension englobe notamment les interactions qui ont lieu au sein de l'administration publique ou entre les autorités, les dispensateurs de santé, les patients, les associations professionnelles, les organisations d'agents de santé, les fabricants de produits pharmaceutiques, les donateurs, les banques de développement etc., dans le cadre de l'élaboration et de la mise en œuvre de la politique.

Le présent document se concentrant sur les options de financement des médicaments dans le cadre de la réforme, on examinera de manière approfondie les deux aspects du contenu de celle-ci - stratégies fonctionnelles et organisation sectorielle. Les questions relevant de la dynamique des réformes seront abordées dans ce cadre, à l'endroit le plus approprié.

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