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Réformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006
(1998; 60 pages) [English] [Spanish]
Table of Contents
View the documentRemerciements
View the documentRésumé d'orientation
Open this folder and view contents1. Introduction
Open this folder and view contents2. Réforme des systèmes de financement
Open this folder and view contents3. Efficience et médicaments à un prix abordable
Open this folder and view contents4. Réformes organisationnelles
View the documentConclusions
View the documentRéférences
View the documentCouverture arrière
 

Résumé d'orientation

Les objectifs de la réforme de la santé sont d'améliorer l'équité, la qualité et l'efficience du secteur de la santé en introduisant des changements dans l'organisation et le financement des services de santé. A cet égard, le rôle de l'OMS aujourd'hui est d'étudier et d'encourager les façons d'organiser les services de santé de manière à mieux répondre à ces trois préoccupations.

Pratiquement tous les aspects du développement du secteur pharmaceutique et des politiques pharmaceutiques nationales sont affectés, directement ou non, par les mesures de réforme de la santé. Le présent document traite essentiellement des aspects financiers de cette réforme. Une place a également été ménagée aux réformes organisationnelles clés. En revanche, plusieurs sujets connexes qui ne sont pas abordés ici le sont néanmoins dans le cadre d'autres activités du Programme d'Action pour les Médicaments essentiels. C'est le cas des rôles respectifs des secteurs public et privé dans le domaine pharmaceutique ou des conséquences sur l'accès aux médicaments essentiels de la création de l'Organisation mondiale du commerce et des divers accords commerciaux qui en découlent.

Réformes portant sur le financement des médicaments

C'est aux pouvoirs publics qu'il incombe de veiller à ce que les mécanismes de financement des médicaments soient gérés de telle manière qu'il y ait équité d'accès aux médicaments essentiels. Ces mécanismes comprennent le financement public, l'assurance-maladie, le paiement par les usagers, le financement par les donateurs et les prêts au développement.

Financement public

Il faudra toujours que la collectivité consente certaines dépenses pour que les groupes sociaux les plus démunis aient accès aux médicaments, pour qu'on dispose des médicaments nécessaires au traitement de la tuberculose, des maladies sexuellement transmissibles et des autres maladies transmissibles, et pour assurer des soins à des catégories particulières telles que les mères et les enfants. La part du produit national brut (PNB) consacrée aux dépenses publiques de santé dans les pays en développement ne représente que 25 à 50% de celle des pays industrialisés. La réforme du financement de la santé doit déboucher sur une meilleure utilisation des ressources publiques, mais non sur une réduction des dépenses publiques de santé.

Le niveau d'engagement de la collectivité dans le financement des soins de santé et des médicaments devrait faire l'objet d'une politique explicite de l'Etat fondée sur l'analyse des besoins en soins de santé et des options de financement. Les méthodes d'analyse du financement public des médicaments et de planification des dépenses pharmaceutiques publiques doivent être connues des décideurs, des gestionnaires chargés du financement des soins de santé et des responsables des médicaments essentiels.

Assurance-maladie

Dans les pays en développement et les économies en transition, les systèmes officiels d'assurance-maladie et divers programmes informels d'assurance communautaire participent de plus en plus au financement de la santé et des médicaments. Les réalisations de nombreux pays ont montré que l'assurance sociale obligatoire pouvait constituer une étape capitale dans la mise en place d'un système de soins de santé équitable.

Il faut toutefois reconnaître que certains pays en développement auront du mal à offrir une couverture très répandue à court terme pour toute une série de raisons, notamment le caractère limité de l'emploi structuré et des institutions publiques peu développées.

Le fait d'offrir une couverture pour les médicaments en même temps qu'une couverture maladie présente des avantages même s'il y a des difficultés à surmonter, comme le fait de garder la trace des ordonnances. Les décideurs et les gestionnaires doivent être bien informés de la valeur de la couverture par les assurances, des autres moyens de fournir les prestations pharmaceutiques et des méthodes pour assurer la qualité des soins, tout en maîtrisant les coûts.

Paiement par les usagers

On constate, sans considération du niveau de développement des pays, que les pouvoirs publics et les communautés locales tendent de plus en plus à demander une participation financière aux usagers, d'une part comme appoint aux recettes publiques générales ou au paiement des primes d'assurance, d'autre part, pour décourager l'utilisation immodérée des prestations. Or, les démarches de ce genre ne tiennent souvent pas compte de l'expérience acquise et sont mal appliquées, avec diverses conséquences: l'accès n'est pas amélioré, les sommes perçues se substituent au financement de l'Etat plutôt qu'elles ne le complètent, et on observe une surprescription de médicaments.

Si la participation des usagers peut être un complément au financement des médicaments par l'Etat, elle ne doit pas s'y substituer. Pour veiller à l'amélioration de l'accès aux médicaments et à un usage rationnel, les enseignements de la recherche et l'expérience devront être intégrés dans la conception, la mise en œuvre et la surveillance des programmes d'introduction de la facturation des soins aux usagers. Lorsqu'on introduit la facturation aux usagers au niveau national, une approche verticale ayant pour point de départ les grands hôpitaux nationaux et locaux peut être bénéfique en termes d'équité, de renforcement du système de référence, de potentiel de recettes, de capacité administrative et d'évaluation des effets.

Financement par des donateurs et dons de médicaments

Le financement par des donateurs peut être bilatéral ou multilatéral. Dans certains pays, les moyens de financement interne des médicaments peuvent se révéler insuffisants, même après les réformes, et un financement externe peut donc être très important pour atténuer dans l'immédiat les souffrances et permettre aux pays de mettre au point des solutions à long terme.

Le problème que pose toujours le financement externe, surtout lorsqu'il sert à financer les dépenses renouvelables, tient à ce qu'il ne doit pas remplacer les efforts des pays pour mettre au point des moyens de financement durables. La transition d'un financement externe à un financement interne doit être incorporée aux plans d'assistance dès le départ. Mais il faut reconnaître qu'un engagement à relativement long terme des donateurs pourrait s'avérer nécessaire avant d'aboutir à un système durable.

Pour encourager les dons utiles de médicaments et pour minimiser les problèmes qu'ils peuvent involontairement occasionner, l'OMS a publié des principes directeurs interorganisations [40]. Ils contiennent certains principes fondamentaux et énumèrent 12 points auxquels tout don de médicament devrait se conformer.

Prêts au développement

Les prêts au développement accordés par la Banque mondiale ou par des banques de développement régionales peuvent contribuer au développement à long terme de l'infrastructure humaine et matérielle du secteur de la santé. En règle générale, ils ne devraient toutefois pas servir à financer la fourniture de médicaments qui représentent des dépenses renouvelables. Il peut cependant y avoir des exceptions justifiant le recours à des prêts pour des achats (par exemple des capitaux initiaux destinés à des fonds de roulement pour les médicaments). Tout comme le financement par des donateurs, les conditions posées à l'octroi de prêts au développement ne devraient pas fausser les politiques pharmaceutiques définies par les autorités nationales.

Efficience et médicaments à un prix abordable

Le choix et l'utilisation convenable des médicaments, indispensable pour atteindre les objectifs de la politique pharmaceutique, devrait déboucher sur une meilleure efficience économique dans le secteur de la santé. A divers niveaux des systèmes d'approvisionnement pharmaceutique public et privé, toutes sortes de mesures ont été appliquées pour maîtriser les coûts. Leur adéquation varie en fonction du système de santé considéré.

Il est du ressort de la santé publique que les consommateurs puissent se procurer des médicaments à un prix abordable. Typiquement, dans les pays en développement, 50 à 90 % de toutes les dépenses pharmaceutiques sont à la charge des ménages. Même chez les ruraux ou les citadins pauvres, la façon la plus commune de se procurer des médicaments est de les acheter soi-même sur le marché privé.

Les deux voies les plus couramment suivies pour assurer la disponibilité de médicaments à un prix abordable sont le contrôle des prix et les médicaments génériques. La concurrence des génériques avec une information sur les prix est un moyen efficace. Toutefois, dans la plupart des pays, le marché des produits génériques ne se développe que très lentement. En fait, leur réussite commerciale dépend largement de la volonté politique des pouvoirs publics de les soutenir et tient à quatre grands facteurs: l'existence d'une législation et d'une réglementation favorable; une assurance de la qualité éprouvée; l'acceptation par le public et les professionnels; l'incitation économique.

Pour contrôler les prix des producteurs et les marges de distribution, on dispose de plusieurs moyens. Les marges des grossistes et des détaillants définies selon un coût majoré d'une commission fixe par ordonnance favorisent davantage la délivrance rationnelle des médicaments que lorsqu'elles sont uniquement basées sur un pourcentage. Les mesures de contrôle des prix des médicaments ont eu des effets mitigés. Paradoxalement, on observe actuellement dans plusieurs pays en développement leur assouplissement tandis que les gouvernements des pays industrialisés se préoccupent de plus en plus des prix des médicaments. La transparence des prix, que ceux-ci soient soumis ou non à un contrôle, devrait toujours constituer un objectif central.

Réformes organisationnelles

On ne peut réformer les systèmes de financement sans procéder à des réformes organisationnelles qui devraient amener une adaptation de la structure des secteurs public et privé à leurs responsabilités en matière de réalisation des objectifs politiques. Parmi les changements, on pourrait prévoir l'adoption de mécanismes concurrentiels dans le secteur public, la décentralisation des prestations de services de santé, un rôle plus important pour les ONG et autres institutions à but non lucratif.

Mécanismes concurrentiels pour l'approvisionnement pharmaceutique public

Les stratégies d'approvisionnement pharmaceutique public peuvent, outre le système classique des entrepôts nationaux, reposer sur des organismes d'approvisionnement autonomes, sur un système de fourniture direct, sur le système du distributeur principal ou encore sur un approvisionnement laissé entièrement à la charge du secteur privé. Selon que l'on applique l'une ou l'autre de ces formules, les rôles respectifs des secteurs public et privé diffèrent, l'amélioration de l'efficience dépendant de l'intensification de la concurrence.

Les conséquences concrètes de ces divers mécanismes sur l'approvisionnement pharmaceutique public restent à démontrer. L'Etat, lorsqu'il s'efforce d'améliorer l'efficacité des approvisionnements pharmaceutiques publics, doit être conscient des diverses options qui s'offrent à lui et savoir que la réussite ne tient pas seulement au choix d'une solution appropriée, mais encore à la manière dont celle-ci est mise en œuvre.

Décentralisation et intégration dans les systèmes d'approvisionnement pharmaceutiques

La décentralisation du contrôle et de la prise de décision dans les systèmes de santé s'accentue. Pour ce qui est des médicaments, la décentralisation peut déboucher sur une quantification plus précise des besoins en médicaments et sur l'amélioration de la gestion des stocks, de la prescription et de la délivrance. Il se peut malgré tout que la centralisation demeure dans une certaine mesure indispensable, par exemple pour l'homologation des médicaments, pour l'élaboration des listes de médicaments essentiels et des traitements standardisés, pour l'assurance de la qualité et pour les achats en vrac par voie d'appels d'offres.

Dans certains pays, on s'efforce aussi actuellement d'intégrer les systèmes d'approvisionnement pour la planification familiale, le contrôle de la tuberculose et d'autres programmes verticaux dans les programmes de médicaments essentiels. On pourrait intégrer les fonctions exigeant beaucoup de moyens, telles que les achats, l'assurance de la qualité, le stockage et la distribution matérielle dans le programme de médicaments essentiels, tandis que le financement, la quantification des besoins et la surveillance pourraient continuer à être du ressort des programmes nationaux verticaux.

Rôle du secteur tiers

L'examen des rôles des secteurs public et privé dans le domaine pharmaceutique ne saurait ignorer la fonction essentielle du secteur tiers, à savoir: les ONG assurant des services de santé; les organismes d'approvisionnement en médicaments essentiels à but non lucratif; les associations professionnelles; les groupements de consommateurs; des ONG spécialisées telles que diverses organisations nationales pour la pharmacopée.

Certains gouvernements ont étudié comment confier à des institutions de ce genre, par des arrangements nouveaux, des tâches telles que la fixation de normes ou les tests de contrôle de la qualité, qui relèvent traditionnellement de l'administration publique. Les décideurs devraient reconnaître explicitement les rôles de ces institutions, et l'on devrait étudier comment les soutenir et les faire participer au maximum.

 

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