Nom de l’établissement: .........................................................

Adresse: .................................................................................

Enquêteurs: ............................................................................

Date de l’enquête: ..................................................................

Sources des données: ............................................................

•

L’enquêteur doit inscrire dans le tableau ci-dessous la date de commande et la date de livraison des principales commandes effectuées pendant l’année écoulée.

1
Principales commandes

2
Date de la commande

3
Date de la livraison

4
Délai d’exécution

N° 1

N° 2

N° 3

N° 4

N° 5

N° 6

N° 7

N° 8

N° 9

N° 10

•

L’enquêteur doit passer en revue dans l’établissement de santé les registres qui lui permettront de remplir le tableau de la page suivante. Il doit noter ses sources sur la première page du formulaire FCD4.

•

L’enquêteur doit calculer le nombre de jours durant lesquels les 10 médicaments qui figurent dans la colonne N° 1 étaient en rupture de stock pendant chaque mois de l’année précédant l’enquête et inscrire ce nombre dans la colonne prévue à cet effet (de la colonne N° 2 à la colonne N° 13).

•

L’enquêteur doit ensuite vérifier que les 10 mêmes médicaments sont disponibles le jour de l’enquête et inscrire «oui» ou «non» dans la colonne N° 15.

•

L’unité de suivi doit remplir la colonne N° 1 avant l’enquête (panier de médicaments).

N°

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Nom du médicament

Mois

Nombre de jours de ruptures de stock

Médicaments disponibles le jour de l’enquête

(DCI)

-12

-11

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.