Nom du point de vente:........................................................

Adresse:...............................................................................

Enquêteurs:..........................................................................

Date de l’enquête:.................................................................

•

L’enquêteur ne doit remplir que les colonnes N° 4 et 5. Lorsque le médicament est périmé, l’enquêteur doit inscrire «oui» dans la colonne N° 5; lorsque le médicament n’est pas périmé, il doit inscrire «non».

•

L’unité de suivi doit remplir les colonnes N° 1, 2 et 3 avant l’enquête.

•

Le panier de médicaments (en DCI) doit être sélectionné avant l’enquête (un modèle est donné au chapitre IV, page 58) Lors de la préparation du formulaire, l’unité de suivi doit inscrire dans la colonne N° 2 les 2 ou 3 spécialités les plus vendues pour chaque DCI.

N°

1
DCI

2
Spécialités les plus vendues

3
Prix CIF/départ usine

4
Prix de détail

5
Médicaments périmés

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

•

L’enquêteur doit relever dans la colonne N° 1 tous les médicaments figurant sur les 30 premières ordonnances présentées au pharmacien par le malade le jour de l’enquête.

•

L’enquêteur doit aussi inscrire dans la colonne N° 5 «oui» chaque fois qu’une ordonnance contient au moins une préparation injectable et «non» dans le cas contraire.

•

Si l’ordonnance contient plus de 5 médicaments, l’enquêteur doit inscrire au dos du formulaire ou sur une feuille de papier séparée (i) le numéro de l’ordonnance, (ii) les médicaments supplémentaires et (iii) s’il y a une préparation injectable.

•

L’unité de suivi complétera les colonnes N° 2, 3 et 4 après l’enquête.

N°

1
Médicaments prescrits

2
DCI

3
Sur LNME

4
Pas sur LNME

5
Préparation injectable

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL

•

L’enquêteur doit relever tous les médicaments figurant sur les 30 premières ordonnances présentées au pharmacien par le malade le jour de l’enquête et leur prix, indépendamment du fait que ces produits aient été ou non délivrés au malade.

•

L’enquêteur doit remplir les colonnes N° 1 et 2; la colonne N° 3 peut être calculée après l’enquête.

•

Si l’ordonnance contient plus de 5 médicaments, l’enquêteur doit inscrire au dos du formulaire ou sur une feuille de papier séparée (i) le numéro de l’ordonnance, (ii) les médicaments supplémentaires et (iii) le prix de chacun d’entre eux.

N°

1
Médicaments prescrits

2
Prix de chaque médicament

3
Prix total de l’ordonnance

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

•

Les enquêteurs doivent se rendre dans les points de vente de médicaments munis d’une ordonnance rédigée par l’unité de suivi et contenant le traitement standard ou les médicaments recommandés en DCI pour une infection respiratoire aiguë.

•

L’enquêteur doit inscrire dans les colonnes N° 1 et 2 le nom et le prix du ou des médicaments reçus dans le point de vente pour le traitement d’une infection respiratoire aiguë. La colonne N° 3 peut être calculé après l’enquête.

1
Médicaments reçus

2
Prix des médicaments

3
Prix total

•

L’unité de suivi doit remplir la colonne N° 1 avant l’enquête (voir détails dans le descriptif de l’indicateur page 160).

•

Dans chaque point de vente, l’enquêteur doit prendre au hasard un médicament qui contient la molécule choisie par l’unité de suivi et dont le nom figue dans la colonne N° 1.

•

L’enquêteur doit inscrire dans la colonne N° 2 le nom du médicament choisi. S’il s’agit d’une spécialité, il notera le nom de marque, s’il s’agit d’un produit générique, il notera le nom générique et le nom du fabricant.

1
Nom du médicament à collecter
(DCI)

2
Nom du médicament collecté
(DCI ou nom de marque)