Comités de farmacoterapia - Guía práctica
(2003; 163 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
View the documentAcrónimos y abreviaturas
View the documentPrólogo
Open this folder and view contents1. Introducción
Open this folder and view contents2. Estructura y organización de un CFT
Open this folder and view contents3. Gestión del proceso en torno al formulario
Open this folder and view contents4. Evaluación de medicamentos nuevos
Open this folder and view contents5. Garantía de la seguridad y la calidad de los medicamentos
Close this folder6. Instrumentos para investigar el uso de medicamentos
View the document6.1 Investigación del uso de medicamentos en tres pasos
View the document6.2 Análisis de datos globales sobre el uso de medicamentos
View the document6.3 Indicadores OMS/INRUD del uso de fármacos en centros de salud
View the document6.4 Métodos cualitativos para investigar las causas de un problema de uso de medicamentos
View the document6.5 Evaluación del uso de medicamentos (examen de la utilización de fármacos)
View the documentAnexo 6.1 Dosis diarias definidas (DDD) de algunos medicamentos comunes
View the documentAnexo 6.2 Criterios para la EUM en un formulario para la recogida de datos sobre la amikacina
Open this folder and view contents7. Fomento del uso racional de los medicamentos
Open this folder and view contents8. Antimicrobianos e inyecciones
Open this folder and view contents9. Cómo empezar
View the documentGlosario1
View the documentBibliografía
View the documentBibliografía adicional
View the documentDirecciones y sitios web útiles
View the documentÍndice
 

6.5 Evaluación del uso de medicamentos (examen de la utilización de fármacos)

Los estudios sobre el uso de medicamentos que utilizan datos globales o indicadores de los centros de salud pueden indicar si existe un consumo excesivo o insuficiente de medicamentos, mientras que los estudios cualitativos pueden explicar la conducta de algunos empleados del sistema de salud y pacientes. No obstante, estos estudios no proporcionan detalles acerca de la naturaleza exacta del uso irracional, como la elección de medicamentos incorrectos, dosis incorrectas, la prescripción de fármacos que ocasionan RAM o interacciones medicamentosas y el uso de medicamentos caros cuando existen alternativas más baratas.

La evaluación del uso de medicamentos (EUM) es un sistema de evaluación del uso de medicamentos continua, sistemática y basada en el análisis de criterios establecidos, que ayudará a garantizar que los medicamentos se administran de forma correcta a todos los pacientes. Si la terapia farmacológica se considera inadecuada, deberán aplicarse medidas para mejorarla, que pueden dirigirse a los proveedores o a los pacientes. La EUM se aplica a enfermedades o fármacos específicos y puede estructurarse de modo que evalúe el propio proceso de prescripción, dispensación o administración de un fármaco (indicaciones, dosis, interacciones medicamentosas, etc.). Las expresiones «evaluación del uso de medicamentos» (EUM) y «examen de la utilización de fármacos» (EUF) son equivalentes y se utilizan como sinónimos.

Cuadro 6.4 Resumen de los métodos cualitativos

MÉTODO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Debate de grupo de reflexión

   

• Debate grabado de menos de 2 horas.
• De 6 a 10 participantes no elegidos al azar.

Poco costoso

• Los grupos pueden no ser representativos de la población general.

• Entre 2 y 4 debates por cada población objetivo significativa.

Rápido

• El éxito depende en gran medida de la capacidad del moderador, que debe equilibrar las intervenciones de los participantes extrovertidos con las de los tímidos.

• El moderador dirige el debate.

Fácil de organizar

 

• Los participantes tienen características similares, por ejemplo, edad, sexo y posición social.

Revela las diversas creencias

• La presencia de grabadoras puede intimidar a los participantes, pero un anotador puede omitir información.

• Los asuntos que se debaten se definen previamente.

   

• Ambiente informal y relajado.

   

• Revela creencias, opiniones y motivaciones.

   

Entrevistas en profundidad

   

• Entrevista prolongada sin presencia de terceras personas.

Puede revelar información no solicitada pero de interés.

• Puede generar gran cantidad de información difícil de gestionar.

• Las preguntas se definen previamente pero las respuestas son libres.

 

• Lleva mucho tiempo y su costo es alto.

• Con frecuencia, se tocan hasta 30 asuntos.

 

• Sesgo por respuestas del entrevistado con intención de agradar al entrevistador.

• Revela creencias, actitudes y conocimientos.

 

• Entrevistadores diferentes pueden realizar entrevistas diferentes.

Observación estructurada

   

• El instrumento de recogida de datos es estructurado.
• Se instruye a los observadores para que pasen desapercibidos.

Se observa la conducta real en lugar de la declarada, que pueden no coincidir.

• Puede llevar mucho tiempo y tener un costo alto.
• La observación puede modificar la conducta de los trabajadores del sistema de salud.

• Se instruye a los observadores para que anoten sólo lo que realmente observan.
• Útil para recoger información sobre las interacciones entre proveedor y paciente.
• Evalúa la conducta real.

 

• Observadores diferentes pueden realizar observaciones diferentes.

Cuestionarios estructurados

   

• Las preguntas son normalizadas y se ofrece un conjunto fijo de respuestas u opciones.

Los resultados pueden generalizarse al conjunto de la población.

• Los entrevistadores pueden realizar las preguntas de modo incorrecto o malinterpretar las respuestas.

• Los encuestados se seleccionan de modo que sean representativos del conjunto de la población.

 

• Entrevistadores diferentes pueden realizar las preguntas de modo diferente.
• Las preguntas pueden ser ambiguas.

• Útil para recabar información de una muestra numerosa de encuestados.
• Mide la frecuencia de actitudes, creencias y conocimientos.

 

• Los entrevistados pueden contestar pensando en agradar al entrevistador.

La evaluación del uso de la medicación es similar a la evaluación del uso de medicamentos, pero se centra en la mejora de la salud y la calidad de vida de cada paciente; por consiguiente, requiere un enfoque multidisciplinar en el que participen todos los profesionales relacionados con la farmacoterapia. Una evaluación del uso de la medicación evaluará los desenlaces terapéuticos (infecciones curadas, disminución de la concentración de lípidos, etc.).

El objetivo de una evaluación del uso de medicamentos o de una evaluación del uso de la medicación es optimizar las terapias farmacológicas y asegurarse de que cumplen las normas vigentes de atención de salud. Otros objetivos pueden ser:

• elaborar directrices (criterios) acerca de la utilización correcta de los medicamentos;

• evaluar la efectividad de la farmacoterapia;

• aumentar la responsabilidad y rendición de cuentas en el proceso del uso de medicamentos;

• controlar los costos de los medicamentos;

• evitar los problemas relacionados con la medicación, como las reacciones adversas a los medicamentos, los fracasos terapéuticos, el uso en exceso o insuficiente de medicamentos, la administración de dosis incorrectas y el uso de medicamentos no incluidos en el formulario;

• detectar aspectos en los que pueden necesitar más información y formación los proveedores de atención de salud.


Una vez que se ha determinado cuáles son los principales problemas (por medio de los datos globales, los indicadores de los centros de salud, los estudios cualitativos, otros estudios de EUM o incluso las recomendaciones de los miembros del CFT), puede crearse con relativa facilidad un sistema de EUM.

6.5.1 Pasos de una EUM

Una EUM comprende los pasos siguientes. En el recuadro 6.7 se muestra un ejemplo.

PASO 1 Determinar la responsabilidad

Es responsabilidad del CFT generar procedimientos para la puesta en práctica de un programa de EUM; esta responsabilidad incluye la asignación de un miembro o subcomité del CFT responsable de vigilar y supervisar el proceso de EUM en el hospital o en los ambulatorios. Lo ideal es que el CFT elaborase planes anuales en los que indique qué medicamentos o enfermedades se incluirán en el proceso de EUM.

PASO 2 Determinar el alcance de las actividades y definir los objetivos

El CFT debe decidir los objetivos de la EUM y determinar el alcance de las actividades necesarias para lograrlos. El alcance puede ser muy general o puede centrarse en un único aspecto de la farmacoterapia, y será función del tipo de problema detectado; por ejemplo:

• uso excesivo de un medicamento más caro cuando existe un equivalente más barato, según indica el análisis de los datos globales;

• uso incorrecto (indicación, posología, administración) de un fármaco determinado, según indica el análisis de las historias clínicas, los informes de errores de medicación o los informes de RAM;

• elección incorrecta de antibióticos, según revelan los informes de sensibilidad a los antibióticos;

• proceso de dispensación deficiente, según revelan las reclamaciones u observaciones de los pacientes.


Dado el gran número de medicamentos disponible en un hospital o ambulatorio, con el fin de rentabilizar al máximo el trabajo realizado, el CFT debe centrarse en aquellos medicamentos con más posibilidades de ocasionar problemas, siendo prioritarios los siguientes:

• medicamentos consumidos en grandes cantidades

• medicamentos caros

• medicamentos con índice terapéutico estrecho

• medicamentos con incidencia alta de RAM

• categorías terapéuticas de importancia fundamental, como medicamentos para afecciones cardiovasculares, medicamentos utilizados en los servicios de urgencia o de toxicología, medicamentos intravenosos, quimioterapia y analgésicos narcóticos.

• antimicrobianos, tanto profilácticos como terapéuticos

• medicamentos que están en proceso de evaluación para su inclusión en el formulario

• medicamentos utilizados para indicaciones diferentes de las establecidas en el prospecto

• medicamentos utilizados para tratar enfermos de alto riesgo

• afecciones comunes que con frecuencia no se tratan adecuadamente.


PASO 3 Establecer criterios para el examen del medicamento

El establecimiento de los criterios de la EUM es extremadamente importante y es responsabilidad del CFT. Los criterios de la EUM son indicaciones que definen diversos aspectos del uso correcto de los medicamentos, según se muestra en el recuadro 6.6. Los criterios relativos al uso de cualquier medicamento deben establecerse con arreglo a las DTN del hospital (en el supuesto de que hayan sido elaborados correctamente). Si el hospital no dispone de DTN, los criterios pueden basarse en recomendaciones de protocolos nacionales de uso de medicamentos u otros protocolos de uso de medicamentos válidos disponibles en el lugar, en otras publicaciones pertinentes o en las indicaciones de expertos, tanto reconocidos internacionalmente como locales. Para la credibilidad y la aceptación por el personal de la EUM, los criterios utilizados deberán haber sido elaborados basándose en información farmacológica científica establecida, de fuentes reputadas y deberán haberse debatido con los prescriptores.

RECUADRO 6.6 INDICACIONES ACERCA DEL USO DE MEDICAMENTOS PARA LOS CRITERIOS DE LA EUM

usos: indicación adecuada para el medicamento, ausencia de contraindicaciones

selección: medicamento adecuado para la afección

posología: dosis, pauta posológica y duración del tratamiento ajustados a la indicación

interacciones: ausencia de interacciones (medicamentosas, con los alimentos y con los resultados de las determinaciones de laboratorio)

preparación: pasos que conlleva la preparación de un medicamento para su administración

administración: pasos que conlleva la administración, cantidad dispensada

educación del paciente: comunicación a los pacientes de instrucciones específicas en función del medicamento y la enfermedad

seguimiento: médico y analítico

efecto, por ejemplo: reducción de la tensión arterial, glucemia, crisis asmáticas.

El examen de un gran número de criterios dificultará el proceso de EUM y puede impedir que el examen se complete con éxito. Por este motivo, con frecuencia se utilizan entre tres y cinco criterios para cada medicamento. Una vez establecidos los criterios, se determinan los umbrales o valores de referencia de cada criterio, con el fin de definir las expectativas u objetivos de cumplimiento de los criterios. Lo ideal es que la totalidad de los casos cumplan los criterios, pero en la práctica esto puede no ser posible y el CFT puede decidir establecer un umbral de cumplimiento del 90 o 95%, por debajo del cual podría aplicar medidas correctoras.

PASO 4 Recogida de datos

Los datos pueden ser de naturaleza retrospectiva, obtenidos de las historias clínicas y otros documentos, o prospectiva, recogidos en el momento en que se prepara o dispensa un medicamento. La recogida de datos retrospectivos puede ser más rápida y se realiza más fácilmente en un lugar apartado de las zonas de atención a pacientes y sin distracciones. La ventaja de un examen prospectivo es que el examinador puede intervenir en el momento en que se dispensa el medicamento para evitar errores de dosis, de indicaciones, debidos a interacciones medicamentosas u otro tipo de errores. Un ejemplo particular son los sistemas computarizados que se utilizan en algunas farmacias, en los que la computadora advierte al farmacéutico si los datos del paciente que introduce en la computadora no cumplen los criterios establecidos y le indica que corrija el problema o problemas detectados. Este sistema puede también generar una gran base de datos que puede utilizarse de forma retrospectiva.

Los datos deben obtenerse de una muestra aleatoria adecuada de historias clínicas o de registros de prescripción del centro de atención de salud, seleccionada habitualmente por el personal de la farmacia, pero también por el personal de enfermería o del registro de historiales médicos. Deben examinarse los tratamientos de al menos 30 pacientes por centro de salud u hospital, o de 100 pacientes en el caso de afecciones médicas comunes. Cuanto mayor es el centro y mayor es el número de médicos, mayor será el número de registros que deben examinarse y analizarse. Los formularios de recogida de datos basados en los criterios pueden adoptar la forma de preguntas sencillas a las que sólo debe responderse «sí» o «no» o pueden incluir preguntas de respuesta libre (véase el anexo 6.2). Los datos pueden obtenerse de fuentes como las historias clínicas, los registros de dispensación, los registros de la administración de medicamentos, los informes de laboratorio, los informes de RAM, los informes de errores de medicación, los informes de sensibilidad a los antimicrobianos y las reclamaciones documentadas formuladas por el personal o los pacientes.

PASO 5 Análisis de datos

Los datos se tabulan con arreglo a los criterios elegidos para la EUM. Deben calcularse los porcentajes de casos que cumplen cada uno de los criterios y la información debe recopilarse para su presentación en forma resumida al CFT. Cada trimestre, debe elaborarse un informe de todos los programas de EUM que se estén llevando a cabo.

PASO 6 Notificación de los resultados a los prescriptores y adopción de un plan de actuación

Después de presentar la información (por ejemplo, sobre el uso inadecuado de medicamentos o los efectos inaceptables en los pacientes), el CFT debe sacar conclusiones acerca de las diferencias entre los resultados obtenidos y los deseados. En otras palabras, debe determinar qué diferencias existen entre los resultados obtenidos y los umbrales o niveles de referencia deseados. El CFT debe decidir entonces qué medidas de corrección se necesitan y si las actividades de la EUM en cuestión deben continuarse, interrumpirse o ampliarse. Las recomendaciones deben incluir medidas específicas para corregir los posibles problemas de uso de medicamentos que haya puesto de manifiesto la EUM. Por ejemplo, si un determinado medicamento se está recetando a una dosis demasiado alta, las recomendaciones deben especificar de forma concreta cómo debe mejorarse la posología de este medicamento. Las medidas destinadas a mejorar el uso de medicamentos incluirían la notificación de los resultados a los prescriptores, y pueden incluir también medidas como las siguientes:

• educación; por ejemplo, circulares, capacitación en el empleo, talleres, boletines de noticias, conversaciones cara a cara;

• establecimiento de formularios de pedido de medicamentos;

• establecimiento de restricciones a la prescripción;

• modificación de la lista del formulario o el manual, o ambos;

• modificación de las directrices terapéuticas normalizadas;

• implantación de una EUM diferente o continuación con la existente.


PASO 7 Seguimiento

En toda EUM, el seguimiento es fundamental para asegurar la resolución adecuada de los problemas que pudieran existir. ¿La medida adoptada ha logrado su objetivo? Si no se evalúa la medida adoptada, o no se solucionan los problemas de uso de medicamentos, la EUM no habrá servido para nada. Como parte del plan de seguimiento, el CFT debe valorar si es necesario continuar, modificar o interrumpir la EUM. Por consiguiente, las actividades de la EUM deben evaluarse de forma periódica (al menos una vez al año) y las que no produzcan mejoras significativas en el uso de medicamentos deben diseñarse nuevamente para proporcionar mejoras mensurables. Entre los problemas frecuentes asociados a las EUM están la falta de una asignación clara de las responsabilidades correspondientes a las diferentes actividades, una priorización deficiente de los problemas, la ausencia de documentación, la escasez de personal y el seguimiento inadecuado. Si el seguimiento es adecuado, los prescriptores probablemente mejoren su actuación en todos los terrenos, ya que saben que pueden ser examinados en el futuro.

RECUADRO 6.7 EVALUACIÓN DEL USO DE MEDICAMENTOS EN UN HOSPITAL DE LOS ESTADOS UNIDOS

En 1993, el coordinador de garantía de la calidad informó al CFT de que la tasa de infecciones posoperatorias tras la cirugía abdominal era considerablemente más alta que el promedio nacional. El director de la farmacia informó de que estos enfermos estaban siendo tratados con ceftriaxona, un medicamento costoso e inadecuado. Indicó que sería más oportuno utilizar medicamentos incluidos en el formulario, ya sea cefoxitina o cefotetán. El CFT decidió poner en marcha una EUM centrada en la profilaxis de la infección de las incisiones en la cirugía abdominal. El cirujano jefe era miembro del CFT y estuvo de acuerdo con la decisión de realizar una EUM utilizando criterios elaborados a partir de unas recomendaciones publicadas recientemente en The Medical Letter.

• Período de recogida de datos: enero a diciembre de 1994
• Número total de casos: 162
• Fecha del informe: enero de 1995
• Número de casos examinados: 120 (74%)

 

Criterios

Referencia
(%)

Cumplimiento, por trimestres (%)

   

Primero

Segundo

Tercero

Cuarto

1

Selección correcta de antibiótico

100

70

85

94

100

2

Dosis correcta

95

65

90

94

97

3

Dosis preoperatoria: 0 a 2 horas antes de la operación

95

30

52

89

94

4

Dosis posoperatoria: sólo para cirugía sucia

98

78

89

82

91

5

No hay infección posoperatoria

96

90

93

96

100

6

No hay RAM

97

97

100

87

97

 

Conclusiones tras el primer trimestre

• Criterio 1: se utilizaban para el procedimiento indicado antibióticos que no eran de primera elección (por ejemplo, ceftriaxona), en lugar de los recomendados (por ejemplo, cefoxitina o cefotetán).

• Criterio 2: se estaban recetando dosis de antibióticos más altas de lo necesario.

• Criterio 3: las dosis preoperatorias se retrasaban porque el procedimiento de la farmacia que se aplicaba consistía en enviar los antibióticos al quirófano en lugar de a la sala de preoperatorio.

• Criterio 4: los enfermos que no cumplían los criterios de cirugía sucia también eran tratados con antibióticos.

• Criterio 5: la tasa de infección posoperatoria es relativamente alta y podría reducirse si aumenta el cumplimiento de los criterios.

Recomendaciones

• Enviar una circular a todos los cirujanos informándoles de: 1) las tasas de infección posoperatorias actuales y su comparación con el promedio nacional; 2) los criterios y recomendaciones de The Medical Letter; 3) los resultados del análisis de los datos recogidos para la EUM, y 4) la estimación del impacto económico de la selección inadecuada de medicamentos y del uso innecesario de medicamentos.

• Quitar la cefoxitina del formulario, dadas las desventajas que presenta (mayor costo y menor semivida) frente al cefotetán.

• Modificar los procedimientos de administración de la dosis preoperatoria para administrarla en la sala de preoperatorio en lugar de en el quirófano, y cursar las instrucciones oportunas al personal de enfermería y de la farmacia.

• Añadir los antibióticos aprobados a las reservas de la sala de preoperatorio, para casos de urgencia.

Medidas

• En 1994, el cirujano jefe informó al comité de cirugía sobre la EUM y los criterios.

• Se envió una circular a todos los cirujanos en abril de 1994 en la que se explicaban los motivos para utilizar cefotetán en lugar de ceftriaxona para la profilaxis de la infección de las incisiones practicadas en la cirugía abdominal.

• Se eliminó la cefoxitina del formulario; la ceftriaxona no pudo eliminarse porque se utilizaba para otras indicaciones.

• En junio de 1994 se adoptaron procedimientos administrativos nuevos y se comenzó a formar al personal en julio.

• En julio de 1994 se añadieron los antibióticos a las reservas de la sala de preoperatorio.

Seguimiento

• Criterio 1. En el cuarto trimestre se alcanzó el nivel de referencia: la información a los cirujanos hizo que mejorara la selección de antibióticos.

• Criterio 2. En el cuarto trimestre se alcanzó el nivel de referencia: la información a los cirujanos hizo que mejorara la selección de dosis.

• Criterio 3. A pesar de todas las actividades, no se alcanzó el nivel de referencia en el cuarto trimestre; se consideró que el nivel de referencia no era realista, dados los numerosos factores que deben tenerse en cuenta en los procedimientos de urgencia; por consiguiente, se redujo al 93%.

• Criterio 4. Las medidas informativas redujeron el uso innecesario de antibióticos en posoperatorio durante un cierto período, pero al poco tiempo los cirujanos continuaron aplicando las prácticas anteriores. El CFT envió cartas personalizadas a determinados cirujanos y la práctica mejoró, pero aún así no se alcanzó el nivel de referencia. Los casos de incumplimiento debían notificarse al CFT para realizar un análisis colegiado y establecer recomendaciones.

• Criterio 5. Se alcanzó el nivel de referencia en el cuarto trimestre.

• Criterio 6. En el tercer trimestre aumentaron las reacciones alérgicas debido a la modificación del procedimiento de uso de los medicamentos de las reservas de la sala de preoperatorio: la enfermera no comprobaba si el paciente presentaba alergias (anteriormente, la farmacia se encargaba de realizar dicha comprobación antes de dispensar el medicamento). Se proporcionó entonces a las enfermeras la formación pertinente y las reacciones alérgicas disminuyeron, alcanzándose el nivel de referencia en el cuarto trimestre.

Fuente: C. Olsen, MSH.

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