Comités de farmacoterapia - Guía práctica
(2003; 163 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
View the documentAcrónimos y abreviaturas
View the documentPrólogo
Open this folder and view contents1. Introducción
Open this folder and view contents2. Estructura y organización de un CFT
Open this folder and view contents3. Gestión del proceso en torno al formulario
Close this folder4. Evaluación de medicamentos nuevos
View the document4.1 Justificación de la necesidad de la evaluación crítica de los medicamentos nuevos
View the document4.2 Fuentes de información para la evaluación de medicamentos nuevos
View the document4.3 Evaluación de la eficacia y la seguridad de los medicamentos nuevos basándose en las publicaciones
View the document4.4 Medición y comparación de los efectos terapéuticos
View the document4.5 Medición y comparación de los costos farmacéuticos
View the documentAnexo 4.1 Fuentes de información
View the documentAnexo 4.2 Lista de comprobación de problemas frecuentes en artículos científicos
Open this folder and view contents5. Garantía de la seguridad y la calidad de los medicamentos
Open this folder and view contents6. Instrumentos para investigar el uso de medicamentos
Open this folder and view contents7. Fomento del uso racional de los medicamentos
Open this folder and view contents8. Antimicrobianos e inyecciones
Open this folder and view contents9. Cómo empezar
View the documentGlosario1
View the documentBibliografía
View the documentBibliografía adicional
View the documentDirecciones y sitios web útiles
View the documentÍndice
 

4.5 Medición y comparación de los costos farmacéuticos

La evaluación de un medicamento nuevo para su inclusión en el formulario conlleva no sólo la evaluación de su eficacia, seguridad y calidad, sino también de su costo y costoefectividad. El simple conocimiento de su precio es insuficiente para determinar el costo verdadero de un medicamento para el sistema de salud. Este apartado proporciona información sinóptica básica sobre el modo de evaluar el costo de un fármaco y de comparar los costos de fármacos diferentes, no sólo en términos de los costos de adquisición, sino también de su impacto económico en el sistema de salud y efecto en el paciente. La descripción pormenorizada de los métodos de la farmacoeconomía no entra en los objetivos del presente manual y es una información que no necesita conocer la mayoría de los miembros del CFT de un hospital. No obstante, es importante que los miembros del CFT comprendan los principios básicos de diversos métodos farmacoeconómicos, para poder entender mejor las publicaciones que analizan la costoefectividad y la relación entre costos y beneficios de los medicamentos.

4.5.1 Precio de un medicamento

El precio de adquisición unitario (por ejemplo, el costo de un comprimido o vial) de un proveedor es la medida más fácil y obvia del costo de un fármaco a la que puede acceder el CFT. La comparación de precios es útil cuando se comparan fármacos cuyo principio activo y forma farmacéutica son idénticos, pero que están elaborados por fabricantes diferentes. Al elegir qué producto farmacéutico adquirir, se comparan el precio y otras características del proveedor, como su fiabilidad y calidad. Habitualmente, estas comparaciones las realiza el departamento de adquisiciones, pero el CFT puede intervenir en la decisión, determinando si las diferentes marcas son bioequivalentes. Cuando se comparan medicamentos con principios activos diferentes, aunque su efecto terapéutico sea el mismo, el precio unitario no es, por sí mismo, suficiente para realizar la comparación. El motivo es que para lograr el mismo efecto terapéutico los diferentes medicamentos utilizarán diferentes dosis unitarias, o los tratamientos tendrán duraciones diferentes o el modo de administración será diferente.

RECUADRO 4.1 EL ESTUDIO CARDIOLÓGICO DE HELSKINKI

Se inscribieron en un estudio en doble ciego aleatorizado de cinco años 4081 varones asintomáticos de 40 a 55 años con dislipidemia (colesterol total menos colesterol de las HDL >5,2 mmol/l), para comparar la administración de 600 mg de gemfibrozilo dos veces al día con la de una administración equivalente de placebo. Se determinó el número de acontecimientos (infartos de miocardio, mortales y no mortales, y otras muertes de origen cardíaco).

 
 

Gemfibrozilo

Control

Número de acontecimientos

56

84

Número de participantes

2051

2030

Tasas de acontecimientos

56/2051 = 2,73%

84/2030 = 4,13%

 

Riesgo relativo (RR) = 2,73/4,13 = 0,66
Es decir, el riesgo de sufrir un acontecimiento adverso asociado al gemfibrozilo fue menor.

Reducción relativa del riesgo (RRR) = (4,13 – 2,73)/4,13 = 33,9%
Es decir, se produjo una gran reducción relativa del riesgo (33,9%).

Reducción absoluta del riesgo (RAR) = 4,13 – 2,73 = 1,41%
Es decir, sólo se beneficiarán de la reducción del riesgo un número pequeño de casos.

Número que es necesario tratar durante cinco años para evitar un acontecimiento (NNT) = (1/1,41%) = 100/1,41 = 70,9
Es decir, será necesario tratar a 71 pacientes con gemfibrozilo durante cinco años para que el tratamiento surta efecto en un paciente.

Los investigadores concluyeron que, aunque la reducción relativa del riesgo de acontecimientos adversos asociada al gemfibrozilo fue grande (33,9%), el número efectivo de pacientes que normalmente sufren este tipo de acontecimientos es en realidad muy pequeño, por lo que la reducción absoluta del riesgo obtenida es pequeña (1,41%). Por consiguiente, es necesario tratar a un gran número de pacientes (70,9) durante cinco años para evitar un acontecimiento adverso en un paciente. Además, el 2,4% de los pacientes que consumieron gemfibrozilo sufrieron síntomas moderados a graves en el tracto gastrointestinal superior, frente a un 1,2% de los pacientes que consumieron el placebo. Teniendo en cuenta los efectos secundarios y el costo, muchos países y hospitales podrían decidir que la eficacia del medicamento no es suficiente para justificar el costo y el aumento del riesgo de efectos secundarios.

(Frick et al. 1987)

4.5.2 Costo de un medicamento

El precio al que se adquiere de un proveedor puede ser la medida más básica del costo de un medicamento, pero el uso del medicamento conlleva otros costos. Para elegir entre medicamentos diferentes de la misma clase terapéutica para su inclusión en el formulario, el CFT necesitará conocer el costo del uso del medicamento, no sólo el precio por cada comprimido o vial. Existen tres tipos de costos asociados al uso de medicamentos en los sistemas de salud: directos, indirectos e intangibles.

Costos directos:

- costo de adquisición o precio del medicamento;

- artículos para la administración del medicamento:

instrumentos de administración, jeringuillas, gasa, equipos para inyecciones intravenosas, filtros, bombas, etc.;


- costos de gestión de las existencias:

salarios del personal de gestión de las existencias, costos de transporte e instalaciones de conservación (como almacenes, frigoríficos y congeladores);


- costos de los servicios de profesionales:

salario del farmacéutico, preparación y dispensación de medicamentos actividades de farmacia clínica salarios del personal de enfermería, honorarios de los médicos;


- otros costos directos:

tratamiento de reacciones adversas al medicamento

tratamiento a pacientes hospitalizados o ambulatorios como consecuencia de una respuesta deficiente al tratamiento farmacológico

uso de la sala de urgencias

costos generales del hospital, por ejemplo, de electricidad

servicios de laboratorio.


• Costos indirectos:

- costo de la enfermedad para el enfermo
- horas de trabajo perdidas


• Costos intangibles:

- calidad de vida


Aunque el conjunto de estos tres costos proporciona la evaluación más completa del costo farmacéutico real, habitualmente sólo se analizarán en evaluaciones de ámbito nacional o en estudios comparativos de la costoefectividad. Es necesario realizar este tipo de análisis completos de los costos para decidir qué medicamentos deben formar parte de una LME nacional, pero no es necesario que los repita cada CFT hospitalario. No obstante, al CFT podría interesarle evaluar todos los costos directos derivados del uso de un fármaco nuevo para determinar si el presupuesto alcanza para añadirlo a la lista del formulario.

4.5.3 Análisis de minimización de costos

El análisis de minimización de costos (o de identificación de costos) es un método para comparar dos o más medicamentos de igual efectividad terapéutica y seguridad con el fin de averiguar cuál es el más barato. Este método de evaluación de costos, el más frecuentemente utilizado por los departamentos de farmacia, puede utilizarse para comparar:

• diferentes marcas del mismo fármaco, o

• fármacos equivalentes terapéuticamente, es decir, con principios activos diferentes, pero que pertenecen a la misma categoría terapéutica y pueden utilizarse de manera intercambiable.


Para muchos medicamentos, estas comparaciones pueden ser difíciles, ya que puede no existir una medida fiable de la equivalencia entre los dos productos. Si no puede demostrarse la equivalencia terapéutica, entonces no debe utilizarse este tipo particular de comparación de costos. Cuando se estudia la equivalencia terapéutica entre un medicamento nuevo y otro antiguo, el patrocinador del medicamento nuevo debe aportar pruebas que demuestren su superioridad y su no inferioridad. El análisis de minimización de costos debe también tener en cuenta el costo de la preparación y la administración de una dosis:

• el tiempo que dedican los profesionales farmacéuticos y de enfermería a la preparación;

• los costos de laboratorio;

• el costo de los instrumentos auxiliares que puedan necesitarse, por ejemplo jeringuillas, agujas, equipos para inyecciones intravenosas, diluyentes estériles.


El cuadro 4.1 muestra un análisis de minimización de costos de tres antimicrobianos orales para el tratamiento de infecciones urinarias sin complicaciones. El análisis demuestra que el trimetoprim era el medicamento más barato. Aunque la norfloxacina era más cara que la amoxicilina en términos de cápsulas o comprimidos sueltos, no lo era en términos de envases para un tratamiento completo. La hipótesis de equivalencia terapéutica puede no ser cierta en zonas con tasas altas de resistencia microbiana. Además, no se han tenido en cuenta las diferencias en las tasas de efectos secundarios ni sus costos.

Cuadro 4.1 Análisis de minimización de costos de tres antimicrobianos para el tratamiento de infecciones urinarias sin complicaciones

Tipos de costos

Compr. de 200 mg de trimetoprim

Cáps. de 500 mg de amoxicilina

Compr. de 400 mg de norfloxacina

Posología recomendada para infecciones urinarias sin complicaciones

200 mg dos veces al día × 5 días

3 g dos veces al día × 1 día

400 mg dos veces al día × 3 días

Núm. de comprimidos o cápsulas por tratamiento completo

10

12

6

Precio de adquisición de una cápsula o comprimido sueltos

0,048 £

0,088 £

0,365 £

Costo del tratamiento completo

0,48 £

1,06a £

2,19b £

Costo del tratamiento de 10.000 enfermos al año

4.800 £

10.600 £

21.900 £

 

Las posologías y los precios se obtuvieron del British National Formulary 2002.

a Bolsitas de amoxicilina: el costo por envase para un tratamiento completo era de 4,16 £.

b Comprimidos de norfloxacina: el costo por envase para un tratamiento completo era de 2,19 £.
1£ = 1,5 dólares EE. UU., aproximadamente.


El cuadro 4.2 muestra un análisis de minimización de costos de tres analgésicos narcóticos inyectables, uno de los cuales (diamorfina) se administra por dos vías. El análisis demuestra que la inyección intramuscular (IM) o subcutánea (SC) de petidina es la opción más barata. La administración de diamorfina mediante inyección intravenosa (IV) lenta es la opción más cara.

En cualquier tipo de análisis económico, son muy importantes los análisis de la sensibilidad, que evalúa la sensibilidad de las conclusiones a las diferentes hipótesis planteadas. Por ejemplo, en el cuadro 4.2, si modificamos la hipótesis de que el personal de enfermería debe dedicar el doble de tiempo a las inyecciones IV que a las inyecciones SC o IM y suponemos, en cambio, que el tiempo que debe dedicarse a las inyecciones IV, IM y SC es el mismo, entonces la administración de diamorfina por vía IV costaría menos que la administración de pentazocina por vía IM o SC.

4.5.4 Análisis de la costoefectividad

El análisis de la costoefectividad se utiliza para comparar dos o más medicamentos que no son exactamente equivalentes en términos de dosis o efecto terapéutico, pero que se utilizan para tratar la misma afección. Este tipo de análisis es difícil y con frecuencia se realiza sólo en el ámbito nacional. Conlleva la medición del costo en relación con un efecto terapéutico mensurable definido de cada medicamento. El costo del medicamento debería incluir los costos indirectos además de los directos; algunos ejemplos de mediciones de los efectos terapéuticos son las siguientes:

• hipertensión: mediciones de la tensión arterial
• diabetes: análisis de la hemoglobina glucosilada y la glucemia
• cardiopatía coronaria: frecuencia de ataques de angina de pecho
• infecciones urinarias: incidencia de infecciones
• obesidad: mediciones del peso
• alteraciones convulsivas: frecuencia de convulsiones
• VIH/SIDA: recuentos de CD4
• insuficiencia cardíaca (y cualquier otra enfermedad): años de vida salvados, años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC) o años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD).


Cuadro 4.2 Ejemplo hipotético de análisis de minimización de costos de tres analgésicos narcóticos inyectables

Tipos de costos

Vial de 5 mg de diamorfina

Vial de 50 mg de petidina

Vial de 30 mg de pentazocina

Posología recomendada para dolor intenso que requiere la administración de analgésicos inyectables

5 mg cada 4 horas IV

5 mg cada 4 horas IM o SC

50 mg cada 4 horas IM o SC

30 mg cada 4 horas IM o SC

Precio de adquisición de un vial (dólares EE. UU.)

1,84

1,84

0,83

2,61

Núm. de dosis diarias necesarias

6 dosis/día

6 dosis/día

6 dosis/día

6 dosis/día

Costo del tratamiento durante un día (dólares EE. UU.)

11,04

11,04

4,98

15,66

Salario enfermero (2,00 dól. EE. UU. por inyección IM o SC)

-

12,00

12,00

12,00

Salario enfermero especialista (4,00 dól. EE. UU. por inyección IV lenta)

24,00

-

-

-

Instrumentos: 2,00 dól. EE. UU. por conjunto de jeringuilla y aguja

12,00

12,00

12,00

12,00

Total de costos farmacéuticos diarios (dólares EE. UU.)

47,04

35,04

28,98

39,66

Núm. de días al año de tratamiento previstos

3000 días

3000 días

3000 días

3000 días

Total de costos farmacéuticos en 3000 días de tratamiento (dól. EE. UU.)

141.120

105.120

86.940

118.980

 

Los datos de posología y precios se obtuvieron del British National Formulary 2002 y se convirtieron a dólares de EE. UU.; los precios de los instrumentos se obtuvieron de la lista de precios de referencia (Drug Tariff) de noviembre de 2002 del Ministerio de Salud del Reino Unido (UK Department of Health) y los costos de salarios se calcularon para 3 minutos de trabajo por inyección IM o SC y 6 minutos por inyección IV lenta.


La costoefectividad puede medirse de modos muy distintos; por ejemplo, los siguientes:

• para enfermedades agudas: costo por tratamiento completo o costo por curación
• para enfermedades crónicas: costo por mes de control satisfactorio
• para la profilaxis: costo por caso evitado
• para la promoción de la salud: costo por mes de efecto terapéutico deseado.


El cuadro 4.3 muestra un ejemplo de un análisis de la costoefectividad para comparar dos tipos de antibióticos óticos en gotas. El producto A cuesta 6,50 dólares EE. UU. y se ha comprobado que su efectividad es del 80%; el producto B cuesta 7,90 dólares EE. UU. y se ha comprobado que su efectividad es del 90%.

Cuadro 4.3 Ejemplo hipotético de un análisis de la costoefectividad de dos antibióticos óticos en gotas

 

Producto A

Producto B

Costo (dólares EE. UU.)

6,50

7,90

Efectividad

80%

90%

Costoefectividad

6,50 dólares EE. UU. para tratar con éxito a 0,8 casos

7,90 dólares EE. UU. para tratar con éxito a 0,9 casos

Costo (dólares EE. UU.) necesario para tratar con éxito un caso

6,50/0,8 = 8,125

7,90/0,9 = 8,778

Así, aunque la efectividad del producto A es menor que la del producto B, se comprueba que su costoefectividad, medida en términos del dinero que se necesita para tratar un caso con éxito, es mayor. Por consiguiente, el mayor costo de B no compensa el hecho de que sea ligeramente más efectivo. La razón entre el aumento del costo y el aumento de la efectividad, llamado costoefectividad incremental, puede calcularse del modo siguiente, con los datos del ejemplo:

(7,90 - 6,50)/(0,9 - 0,8) = 1,4/0,1 = 14,00 dólares EE. UU.


¿Es razonable pagar 14 dólares EE. UU. más por cada caso adicional que se trata con éxito? La decisión deberá tomarla el CFT.

Pasos para realizar un análisis de la costoefectividad

1 Definir el objetivo del análisis; por ejemplo, ¿qué régimen terapéutico es el preferible?

2 Determinar las diferentes formas de alcanzar el objetivo; por ejemplo, ¿debe utilizarse un medicamento ligeramente menos eficaz pero más barato o uno ligeramente más eficaz pero más caro?

3 Determinar y medir los costos farmacéuticos de cada opción.

4 Determinar y medir las ventajas (efectos terapéuticos) de cada opción.

5 Calcular e interpretar las ventajas de cada opción. La tasa de costoefectividad es el cociente entre el costo farmacéutico total y la magnitud del efecto terapéutico en unidades definidas.

6 Realizar un análisis de la sensibilidad de las conclusiones. Consiste en modificar algunas de las hipótesis del análisis, por ejemplo los costos correspondientes a los salarios del personal o los gastos hospitalarios generales, para comprobar si la modificación repercute en la determinación de qué medicamento tiene una mayor costoefectividad. Si la conclusión acerca de qué medicamento tiene una mayor costoefectividad no cambia al modificar las hipótesis, entonces la conclusión es probablemente válida. Si, por el contrario, la conclusión es muy sensible a la modificación de las hipótesis, entonces es probable que el resultado del estudio pueda ser erróneo y no puede sacarse ninguna conclusión firme.


El recuadro 4.2 muestra un ejemplo real de la comparación realizada en Australia de dos tipos diferentes de agentes trombolíticos para el tratamiento del infarto de miocardio, desde el punto de vista de su eficacia y costoefectividad. Se comparó el tratamiento habitual del infarto de miocardio con el tratamiento habitual más el uso de estreptoquinasa o de un activador del plasminógeno tisular. La comparación tuvo en cuenta: 1) los costos de los tratamientos, 2) los índices de mortalidad, y 3) el costo por vida salvada (o muerte evitada). En los costos de los tratamientos se incluyeron todos los costos, directos e indirectos, mencionados en el apartado 4.5.2.

4.5.5 Análisis de costo-utilidad

El análisis de la utilidad en función del costo o análisis de costo-utilidad es un análisis de la costoefectividad en el que se utiliza una medida combinada de la efectividad que refleja no sólo la magnitud sino también la calidad del efecto terapéutico. Son ejemplos de medidas de la utilidad los años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC) y los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Además de medir el resultado en términos de casos curados, muertes evitadas o vidas salvadas, estas medidas tienen en cuenta el hecho de que las deficiencias, molestias y minusvalías hacen que, en ocasiones, el «año de vida» sea una medida de la efectividad demasiado rudimentaria para captar todo lo que importa en términos médicos. Normalmente, el factor de corrección en función de la calidad se obtiene mediante encuestas en las que se pide a los encuestados que indiquen sus preferencias entre diferentes estados de salud. Debido a lo difícil que resulta evaluar la calidad de vida, este método de comparación de medicamentos es controvertido y probablemente deba quedar fuera del cometido de un CFT.

4.5.6 Análisis de costos y beneficios

En el análisis de costos y beneficios se calculan: 1) el costo del medicamento, y 2) el valor económico de los beneficios o el efecto en la salud de los pacientes. Este valor económico debe medir el incremento total del bienestar económico asociado a la medida. En ocasiones, se desglosa en el valor del tiempo de vida saludable ganado, el ahorro en costos de tratamiento y otros ahorros o beneficios. La selección y valoración de los beneficios es a menudo controvertida e incompleta. El análisis de costos y beneficios es muy controvertido porque asigna un valor monetario a efectos terapéuticos como los años de vida salvados.

La razón de costos y beneficios es el cociente entre el costo farmacéutico total y el valor económico de los beneficios (en términos de dinero ahorrado mediante el uso del fármaco; por ejemplo, reducción de enfermedades futuras, reducción de la hospitalización, etc.). A diferencia del análisis de la costoefectividad, en el que se analizan medicamentos comparables, con el mismo efecto terapéutico, el análisis de costos y beneficios puede utilizarse para comparar tratamientos diferentes con efectos terapéuticos diferentes. No obstante, el análisis de costos y beneficios es muy difícil de realizar y se basa en hipótesis aventuradas, que pueden ser incorrectas; por consiguiente, no es probable que resulte útil para la mayoría de los CFT.

RECUADRO 4.2 ANÁLISIS ECONÓMICO DE DOS TROMBOLÍTICOS EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Se realizó en Australia un examen de las publicaciones sobre la costoefectividad de diferentes trombolíticos en el tratamiento del infarto de miocardio. Se evaluaron el costo de los diversos tratamientos y los índices mortalidad tras sufrir un infarto de miocardio, con los resultados siguientes. Los precios son en dólares australianos ($A).

 

Costos de los tratamientos e índices de mortalidad

 

Tratamiento habitual del infarto de miocardio:

3,5 mill. de $A /1000 casos, 120 fallecimientos

Tratamiento habitual del infarto de miocardio + estreptoquinasa (SQ):

3,7 mill. de $A /1000 casos, 90 fallecimientos

Tratamiento habitual del infarto de miocardio + activador del plasminógeno tisular (APT):

5,5 mill. de $A /1000 casos, 80 fallecimientos

 

Comparación de los diferentes tratamientos

Diferencia entre el tratamiento con SQ y el tratamiento habitual del infarto de miocardio:
Costo del tratamiento = 3,7–3,5 millones de $A /1000 casos = 0,2 millones de $A /1000 casos = 200 $A /caso
Núm. de fallecimientos que se evitarán = 120–90 = 30 fallecimientos /1000 casos tratados
Costoefectividad de la SQ = 0,2 millones de $A /30 vidas = 6700 $A por vida salvada

Diferencia entre el tratamiento con APT y el tratamiento habitual del infarto de miocardio:
Costo del tratamiento = 5,5–3.5 millones de $A /1000 casos = 2,0 millones de $A /1000 casos = 2000 $A /caso
Núm. de fallecimientos que se evitarán = 120–80 = 40 fallecimientos /1000 casos tratados
Costoefectividad del APT = 2,0 millones de $A /40 vidas = 50 000 $A por vida salvada

Diferencia entre el tratamiento del infarto de miocardio con APT y con SQ:
Costo del tratamiento = 2,0–0,2 millones de $A /1000 casos = 1,8 millones de $A /1000 casos = 1800 $A /caso
Núm. de fallecimientos que se evitarán = 90–80 = 10 fallecimientos /1000 casos tratados
Costo marginal del APT frente a la SQ = 1,8 millones de $A /10 vidas = 180 000 $A por vida salvada

¿Si se dispone de sólo 500 000 $A, qué fármaco debe utilizarse?

Para la SQ:

Núm. de casos que pueden tratarse = 500 000/200 = 2500
Núm. de vidas que pueden salvarse = (30/1000) x 2500 = 75

Para el APT:

Núm. de casos que pueden tratarse = 500 000/2000 = 250
Núm. de vidas que pueden salvarse = (40/1000) x 250 = 10

Conclusión

Aunque el APT es ligeramente más eficaz y salvó un número ligeramente mayor de vidas, si se tiene en cuenta el costo, pueden tratarse más enfermos y salvarse más vidas utilizando la SQ. Dicho de otro modo, la diferencia de costo del APT respecto a la SQ es tan grande (180 000 $A por vida salvada) que con el presupuesto limitado del que se dispone puede tratarse a menos personas y salvarse menos vidas con el APT que con la SQ.

Fuentes: Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group (1994); Aylward (1996)

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