También las inyecciones se administran de forma inadecuada, al igual que los antimicrobianos y otros fármacos. Además de los peligros habituales asociados al uso inadecuado de medicamentos (respuesta deficiente en el enfermo, despilfarro de recursos y efectos adversos innecesarios), el uso incorrecto de las inyecciones entraña además el peligro añadido de contagio de enfermedades debido al uso de técnicas y equipos no estériles. Las hepatitis B y C y el VIH a menudo se contagian mediante inyecciones. Además, las inyecciones son más caras que muchos medicamentos orales. Por ello, es muy importante que los CFT presten particular atención al uso adecuado de las inyecciones y a su aplicación de forma segura.
El uso inadecuado de inyecciones es un tipo muy importante de uso incorrecto de fármacos. Muchas veces se administran inyecciones en casos en los que podrían administrarse medicamentos por vía oral. En muchos países, tanto los prescriptores como los pacientes creen que las inyecciones son más «fuertes» y actúan más rápido que los fármacos orales. Los prescriptores suelen quejarse de que recetan inyecciones innecesariamente porque los pacientes las piden, mientras que éstos a menudo se quejan de que son los prescriptores los que insisten en administrarles inyecciones. Posiblemente, la falta de seguridad acerca del diagnóstico y el efecto probable en el enfermo contribuyan al uso excesivo de las inyecciones. Las estrategias para fomentar un uso más racional y seguro de las inyecciones son parecidas en esencia a las que se aplican para fomentar un uso racional de los fármacos en general y de los antimicrobianos en particular, incluidos los utilizados para el control de las infecciones. En el recuadro 8.3 se describe una estrategia que se usó en Indonesia para paliar el abuso de las inyecciones.
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RECUADRO 8.2 LISTA DE COMPROBACIÓN PARA EVALUAR LA FIABILIDAD DE UN LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA
1 Instalaciones del laboratorio
• ¿Qué porcentaje del día se dispone de los siguientes servicios?:
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- agua corriente normal (necesaria para limpiar los equipos)
- electricidad (necesaria para el funcionamiento de incubadoras, frigoríficos y congeladores)
- gas (incluido el gas en bombonas) |
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• ¿Hay una fuente de alimentación de respaldo? En caso afirmativo, ¿qué sistemas están protegidos? |
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- frigoríficos / ventilación y aire acondicionado / computadoras / incubadoras / otros |
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• ¿Qué tipo de ventilación hay? |
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- ventanas
- sistema de ventilación eléctrico (aspirante, no ventiladores) o aire acondicionado |
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• ¿El laboratorio está limpio?
• ¿El laboratorio parece estar bien organizado?
• ¿Las actividades de 1) limpieza/esterilización de equipos, 2) procesado de muestras y 3) eliminación de residuos se realizan en lugares claramente separados?
• ¿Qué carga de trabajo tiene el personal?
• ¿Hay servicio las 24 horas? En caso negativo, ¿cuál es el horario de servicio?
• ¿Qué proporción del tiempo hay un microbiólogo capacitado supervisando el laboratorio?
• ¿El personal del laboratorio ha recibido formación en el último año?
• ¿Existen procedimientos de seguridad? ¿Se aplican?
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- ¿La eliminación de residuos es adecuada? |
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- ¿Hay procedimientos de actuación normalizados documentados y un manual de seguridad? |
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- ¿Hay prendas y equipos protectores para los empleados, como guantes de látex y de otros materiales, batas de laboratorio, y visores y gafas de seguridad? |
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2 Equipos
¿Se dispone de todo el equipo necesario?
Bienes de equipo
• Frigoríficos (+4 °C) y congeladores (–20 °C)
• Microscopio óptico con objetivo de inmersión en aceite
• Báscula o balanza
• Frascos (o «jarras») anaerobios, con vela u otro medio de generación de condiciones anaerobias
• Quemador Bunsen, calentador eléctrico o lámpara de alcohol para esterilizar asas y agujas
• Medidor de pH y papel indicador
• Equipos para la tinción: cubeta y soporte para portaobjetos
• Pipetas manuales y lavadores de pipetas (si las pipetas no son desechables)
• Instalación para destilación de agua (o agua destilada)
• Centrífuga (manual o eléctrica)
• Autoclave (de control manual y eléctrico)
• Horno de aire caliente
• Baño de agua eléctrico
• Incubadora de aire caliente (para cultivos) con control de temperatura
• Incubadora de CO2 y tanques de CO2
Equipos fungibles
• Portaobjetos, cubreobjetos
• Mangos para asas o agujas, asas calibrados de 0,01 y 0,001 ml
• Placas de Petri (desechables o de cristal)
• Tubos de ensayo y portatubos de ensayo
• Instrumental de cristal adecuado para la preparación de medios de cultivo (matraces, cilindros graduados, etc.)
• Matraces de lavado
¿Todos los equipos funcionan? ¿Se controla y registra periódicamente su funcionamiento?
• Calibración del microscopio
• Comprobación de las temperaturas de frigoríficos, congeladores e incubadoras
• Calibrado de pipetas, instrumentos de manipulación, autoclave y balanzas
• ¿Hay algún generador de emergencia para mantener la alimentación eléctrica?
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3 Reactivos para cultivo, aislamiento e identificación de bacterias y la realización de antibiogramas (discos)
• ¿Quién suministra los reactivos? ¿Un proveedor comercial? ¿Otro laboratorio? ¿Se preparan internamente?
• ¿Los reactivos están debidamente almacenados y etiquetados?
• ¿Los reactivos tienen fechas de caducidad visibles? ¿Qué porcentaje está caducado?
• ¿Qué tipo de agua se usa para la preparación de medios de cultivo y reactivos?
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- desionizada; destilada; desionizada y destilada; agua del grifo |
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4 Recogida de muestras
• ¿Todas las muestras están etiquetadas con el nombre del paciente, su ubicación, un identificador único y la hora en que se tomó la muestra?
• ¿Todas las muestras van acompañadas de un formulario con los datos del paciente y las pruebas que se necesitan?
• ¿Hay protocolos de recogida de muestras específicas? En caso afirmativo:
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- ¿Están a disposición de todo el personal (por ejemplo, en las salas y en las consultas externas)? |
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- ¿Se cumplen y está documentado el cumplimiento? |
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- ¿Se utilizan procedimientos de recogida de muestras y medios de transporte adecuados y estériles? |
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• ¿Son satisfactorios la duración y las temperaturas de transporte y conservación de las muestras? Estas horas son variables; por ejemplo: |
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Tipo de muestra |
Transporte |
Conservación |
orina (chorro medio) en recipiente estéril |
<2 horas TAa |
<24 horas 4°C |
expectoración de esputo en recipiente estéril |
<2 horas TA |
<24 horas 4°C |
muestra uretral/genital/cervical en hisopo de transporte |
<2 horas TA |
<24 horas TA |
pus de absceso en hisopo de transporte |
<2 horas TA |
<24 horas TA |
heces en recipiente estéril |
<1 hora TA |
<24 horas 4°C |
hemocultivo en frascos de cultivo |
<1 hora TA |
<24 horas TA |
líquido cefalorraquídeo en recipiente estéril |
<15 min TA |
<24 horas TA |
muestra conjuntival en medio de transporte |
<15 min TA |
<24 horas TA |
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a TA: temperatura ambiente |
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5 Procesado de las muestras en el laboratorio
• ¿Hay manuales de procedimientos de análisis, de control interno de la calidad, de seguridad y de eliminación segura de residuos? ¿Se han actualizado en los últimos cinco años?
• ¿Se comprueba periódicamente la esterilidad de muestras de los medios de cultivo? ¿Qué porcentaje resulta no ser estéril?
• ¿Se cultivan periódicamente cepas bacterianas conocidas en muestras de medios de cultivo para comprobar la calidad de dichos medios? ¿En qué porcentaje de muestras no crece la cepa esperada?
• ¿Se cultivan periódicamente cepas bacterianas conocidas con antibiotipos conocidos para compararlas con muestras de discos de antibióticos a fin de garantizar la calidad de los discos? ¿Qué porcentaje de muestras no muestran el antibiotipo esperado?
• ¿Se vigilan y analizan las tasas de aislamiento de cepas bacterianas y se emprenden las medidas adecuadas en cada caso?
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- Los cambios en las tasas de aislamiento pueden deberse a algún problema del procesado de las muestras. |
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- Algunas bacterias son difíciles de cultivar y pueden ser muy sensibles al procesado; por ejemplo, a la calidad del medio de transporte (Vibrio cholerae), a la temperatura de incubación (Haemophilus influenzae) o a una duración del transporte de la muestra menor de la habitual (<15 min para Neisseria meningitidis). |
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- El que las tasas de aislamiento sean inferiores que las de períodos anteriores, o que las de otros hospitales similares, puede deberse a problemas de procesado en el laboratorio y no a una menor tasa de infecciones. |
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- El que las tasas de aislamiento sean superiores que las tasas de períodos anteriores, o que las de hospitales similares, pueden deberse a la presencia de contaminantes o a una proliferación de las bacterias debida a problemas de procesado en el laboratorio, y no a una mayor tasa de infecciones. |
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• ¿Se mandan muestras a otras instituciones para su procesado?
• ¿Se informa puntualmente sobre los resultados de cada muestra al personal y a los pacientes?
• ¿Se notifican periódicamente los resultados de los antibiogramas al personal médico y al CFT o a un subcomité de antimicrobianos del CFT? |
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Adaptación de Murray et al. (1995) y OMS (2001). |
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RECUADRO 8.3 MEJORA DEL USO DE LAS INYECCIONES EN INDONESIA
Un estudio realizado en 1988 por el Ministerio de Salud de Indonesia detectó varios tipos de uso indebido de fármacos, entre los que estaba el abuso de las inyecciones. En los debates de grupos de reflexión se averiguó que los prescriptores a menudo administraban inyecciones porque tenían la sensación de que los pacientes las exigían, pero que éstos en realidad preferían la medicación oral. Se planteó la hipótesis de que un debate interactivo de grupo que se centrara en las discrepancias existentes entre los puntos de vista de prescriptores y consumidores podría dar como resultado una reducción del uso de inyecciones. En 1992, se llevó a cabo en un distrito un estudio controlado y aleatorizado de una medida de proceso de debate en grupo para reducir el uso de inyecciones en el que participaron 24 centros de salud: en 12 se aplicó la medida y los otros 12 actuaron como control. El proceso consistía en un debate en grupo de dos horas, dirigido por un moderador, entre el personal de salud y miembros de la comunidad acerca del uso de inyecciones. En el debate en grupo, se planteó el punto de vista del personal sanitario, que creía que los pacientes pedían inyecciones, y el de los enfermos, que creían que no eran ellos quienes las pedían. Esta medida dio lugar a una reducción significativa del uso de inyecciones (p < 0,025) y del número de artículos farmacéuticos recetadas por paciente (p < 0,025) en seis meses. La mejora se mantuvo durante los dos años siguientes.
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Grupo |
Control |
Debate moderado |
Número de artículos farmacéuticos por receta |
3,97 → 3,88 (- 2,3 %) |
4,03 → 3,67 (- 8,9 %) |
% de recetas con inyecciones |
75,6 → 67,1 (- 8,5 %) |
69,5 → 42,3 (- 27,2 %) |
Fuente: Hadiyono et al. (1996) |
Aparte de las estrategias generales para fomentar el uso más racional de los medicamentos, el uso seguro y adecuado de las inyecciones implica la eliminación de forma segura de las jeringuillas y las agujas. Entre las estrategias especialmente aplicables al abuso de las inyecciones están las siguientes:
1. El establecimiento de un subcomité de inyecciones del CFT, con las siguientes tareas:
• Seguimiento del uso de las inyecciones y su idoneidad; para ello podrían usarse los indicadores OMS/INRUD (OMS, 1993), con un seguimiento mensual del uso de jeringuillas o agujas, o un examen más específico de la utilización de las inyecciones.
• Garantizar la disponibilidad de los equipos adecuados, en número suficiente. Preferiblemente, deben usarse jeringuillas y agujas desechables, siempre que haya dinero suficiente. Si se usan jeringuillas y agujas reesterilizables, el CFT debe asegurarse de que se dispone de un equipo de esterilización apto (autoclave) y de que se realiza un seguimiento y una supervisión documentados que garanticen la seguridad de la administración de inyecciones. Debe ponerse cuidado para solicitar cantidades de jeringuillas y agujas que coincidan con las de fármacos inyectables. Por ejemplo, en los pedidos, el número de jeringuillas y agujas debe coincidir con el número de dosis para inyección solicitadas; el número de jeringuillas y agujas esterilizables debe ser suficiente para el uso de una jeringuilla y una aguja por paciente y por día (o por otro intervalo entre reesterilizaciones).
• Garantizar la existencia de instalaciones adecuadas para la eliminación de residuos, lo que comprende cajas para objetos punzantes en las zonas de prestación de servicios médicos y acceso del centro de salud a un foso de eliminación de residuos o una incineradora.
• Formar a los prescriptores en el uso seguro y correcto de las inyecciones:
- recetar medicamentos orales siempre que sea posible;
- usar una jeringuilla y una aguja por paciente, sacadas de un paquete esterilizado precintado o directamente de una zona estéril;
- meter las jeringuillas y las agujas en un recipiente de seguridad nada más usarlas, sin volver a taparlas;
- gestionar los residuos de forma segura y correcta.
• Formar a los pacientes en el uso seguro y correcto de las inyecciones, por ejemplo:
- tomar medicamentos orales, en lugar de inyecciones, siempre que sea posible;
- aceptar las inyecciones solamente si las administra personal capacitado;
- aceptar las inyecciones solamente cuando la aguja y la jeringuilla se saquen de paquetes precintados sin abrir o (si son reutilizables) de recipientes limpios y estériles.
2. El establecimiento de un subcomité de control de las infecciones, con las siguientes tareas:
• Seguimiento de la seguridad del uso de inyecciones con respecto a lo siguiente:
- esterilización de los instrumentos;
- técnicas de administración estériles;
- eliminación segura de los instrumentos.
• Formar al personal en materia de esterilización de equipos, uso de técnicas de administración estériles y eliminación segura de instrumentos, y supervisarlo regularmente.
• Detectar e investigar brotes de reacciones adversas asociadas a la administración de inyecciones y aplicar las medidas correctoras correspondientes.
En hospitales grandes puede haber un CFT, un subcomité de inyecciones y un subcomité de control de infecciones, al igual que ocurre en el caso de los antibióticos (véase el apartado 8.1). No obstante, en hospitales más pequeños, puede que sólo haya personal suficiente para un CFT y un comité de control de infecciones, o solamente un CFT. Estos hospitales más pequeños deben coordinarse con hospitales más grandes y asociaciones profesionales para las cuestiones relativas al control de infecciones. Estas funciones las puede asumir cualquiera de los comités, pero el responsable de garantizar que las actividades se llevan a cabo será el CFT. En el recuadro 8.4 se muestra la lista de comprobación que usaron los supervisores para evaluar la seguridad de las inyecciones en Uganda.
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RECUADRO 8.4 LISTA DE COMPROBACIÓN PARA EVALUAR LA SEGURIDAD DE LAS INYECCIONES EN UGANDA
Antes de la administración
• ¿Las jeringuillas y las agujas reutilizables se enjuagan con agua corriente después de su uso y antes de la esterilización?
• ¿La esterilización al vapor se realiza a la temperatura correcta (121°C) durante 15 minutos?
• ¿Se hierven los instrumentos durante 20 minutos, medidos desde el momento en que se introduce en el agua hirviendo el último instrumento contaminado?
• ¿Se inyectan solamente soluciones estériles?
• ¿El lavado de manos se realiza con jabón?
• ¿Se desinfectan los tapones de goma de las ampollas y frascos?
Durante la administración
• ¿Hay posibilidad de contaminación del líquido inyectable con algo que no esté en condiciones asépticas?
• ¿La persona que administra la inyección toca la aguja con el dedo?
• ¿La aguja entra en contacto con alguna otra superficie no aséptica?
• ¿Se inyecta a varios enfermos con la misma aguja?
• ¿Se trata a varios enfermos con la misma jeringuilla?
Después de la administración
• ¿Las jeringuillas y agujas desechables se arrojan a un recipiente para su eliminación definitiva?
• ¿Se vuelven a tapar los elementos desechables antes de tirarlos?
• ¿Las jeringuillas y agujas desechables se eliminan y no vuelven a usarse?
• ¿Se mantiene a los enfermos en observación durante unos treinta minutos después de administrarles la inyección?
• ¿Las jeringuillas y agujas esterilizables se enjuagan con agua corriente después de usarlas?
Fuente: OMS (1994b)
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