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Endiguer la résistance aux antimicrobiens - Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments, No. 10, Avril 2005
(2005; 6 pages) [English] [Spanish] View the PDF document
Table of Contents
View the documentLe problème de la résistance aux antimicrobiens
View the documentMesurer le problème par la surveillance
View the documentSurveillance épidémiologique de la résistance aux antimicrobiens
View the documentSurveillance de l’utilisation des antimicrobiens
View the documentStratégies nationales de base pour endiguer la résistance aux antimicrobiens
View the documentConclusion
View the documentPrincipaux documents
 

Stratégies nationales de base pour endiguer la résistance aux antimicrobiens

Les stratégies nationales de base pour endiguer la résistance aux antimicrobiens sont résumées ci-après. Elles sont inspirées de la Stratégie mondiale OMS pour la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens et de Promouvoir l’usage rationnel des médicament: éléments principaux.

1. Groupe spécial national pluridisciplinaire ayant pour mission de coordonner les politiques et les stratégies destinées à endiguer la résistance aux antimicrobiens

De nombreux facteurs influent sur le mode d’utilisation des antimicrobiens. Une approche pluridisciplinaire est donc nécessaire pour élaborer, appliquer et évaluer les interventions destinées à promouvoir l’utilisation optimale des antimicrobiens et améliorer les programmes de lutte contre les infections.

Un groupe spécial doté de ressources adéquates doit être créé pour coordonner la politique et les stratégies au niveau national, dans les secteurs public et privé de la santé. Quelle que soit la forme du groupe spécial, celui-ci doit toujours associer à ses activités le gouvernement (ministère de la santé), le laboratoire national de microbiologie de référence, les professions de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers/ères), des universitaires, l’autorité de réglementation pharmaceutique nationale, l’industrie pharmaceutique, les associations de consommateurs et les ONG travaillant dans le domaine des soins. Les effets sur la résistance aux antimicrobiens et leur utilisation sont d’autant plus favorables que plusieurs interventions sont mises en œuvre de façon coordonnée. Des interventions isolées risquent d’avoir peu d’effet.

Le groupe spécial doit travailler en liaison avec tous les acteurs concernés associés à une utilisation non humaine des antimicrobiens (y compris le ministère de l’agriculture) pour élaborer un programme d’endiguement national (voir la section 10). De plus, le groupe spécial doit travailler en liaison avec les responsables de l’application et du suivi des programmes de lutte contre les infections dans l’ensemble de la population. Ces programmes comprennent les suivants:

• approvisionnement en eau sûre et assainissement;

• vaccination - les personnes qui n’ont pas contracté de maladies infectieuses n’ont pas besoins d’antibiotiques;

• éducation du public sur l’hygiène et la prévention, par ex. habitude de se laver les mains, moustiquaires, préservatifs;

• programmes de lutte contre la tuberculose, le VIH et le paludisme;

• lutte contre les infections croisées dans les hôpitaux.


Il est indispensable de savoir si ces programmes sont bien appliqués pour décider de l’orientation des mesures visant à endiguer la résistance.

2. Le laboratoire national de microbiologie de référence coordonne un réseau de laboratoires de microbiologie diagnostique fiable

Un système de surveillance épidémiologiquement sûre de la résistance d’agents pathogènes clefs aux antimicrobiens, fondé sur des méthodes de microbiologie normalisées, peut être élaboré à partir des laboratoires existants qui s’acquittent d’activités de diagnostic et de surveillance. Pour assurer la fiabilité, la qualité et la solidité épidémiologique des données, la coordination doit être assurée par un laboratoire national de référence qui établira des méthodes normalisées, fournira des services extérieurs d’assurance de la qualité pour tous les laboratoires participants et participera lui-même aux activités extérieures d’assurance de la qualité.

De nombreux antimicrobiens sont prescrits à tort parce que les prescripteurs ne sont pas sûrs du diagnostic. Les procédures diagnostiques aident à faire en sorte que les antimicrobiens ne soient prescrits qu’en cas de besoin. Par exemple, l’utilisation de frottis sanguins pour le paludisme dans les hôpitaux aide à assurer que des antipaludiques sont donnés aux malades atteints de paludisme et non des antibiotiques inutiles. L’observation des frottis de crachat au microscope pour la tuberculose aide à assurer que des antituberculeux et non des antibiotiques inadaptés sont donnés aux malades. Le contrôle de la qualité des procédures diagnostiques, et notamment l’examen au microscope, est indispensable, faute de quoi les diagnostics seront erronés ou les bons diagnostics seront ignorés et les prescripteurs ne se fieront pas aux résultats des laboratoires.

3. Education du public sur la prévention des infections et la réduction de la transmission

Il est important que les gens aient les compétences et les connaissances nécessaires pour choisir en connaissance de cause la manière de prévenir les infections et de réduire la transmission des maladies infectieuses par des mesures simples, peu coûteuses et efficaces. Ces mesures visent notamment à prévenir:

• les maladies diarrhéiques en amenant les gens à se laver les mains, à utiliser des sources d’eau et des récipients non contaminés, à faire bouillir l’eau qui n’est pas sûre et à utiliser des latrines;

• le paludisme par l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide;

• les infections à transmission sexuelle et le VIH/SIDA par l’utilisation de préservatifs;

• certaines maladies infectieuses par la vaccination systématique des enfants (diphtérie, rougeole, co-queluche, Haemophilus influenzae, infection à pneumocoques) et la vaccination contre les maladies épidémiques (méningite, typhoïde);

• le VIH/SIDA et les hépatites B et C en évitant les injections, sauf lorsque la prise de médicaments par voie orale est impossible et qu’une aiguille et une seringue stériles sont utilisées.


Il incombe aux gouvernements de diffuser des informations objectives à la communauté. Ils peuvent organiser des campagnes d’éducation du public ciblées, qui tiennent compte des croyances culturelles et de l’influence des facteurs sociaux. Le message important est que les antimicrobiens ne doivent être utilisés que pour traiter certaines maladies; leur utilisation dans d’autres contextes est inefficace et plus néfaste que productive dans la mesure où elle accélère l’émergence d’une résistance aux antimicrobiens. Les mesures préventives peuvent être enseignées dans les écoles ou dans les cours pour adultes, par exemple les programmes d’alphabétisation et les programmes prénatals.

4. Eduquer le public concernant le diagnostic et la prise en charge des infections courantes, l’utilisation des antimicrobiens, l’endiguement de la résistance aux antimicrobiens, la prévention des maladies, la lutte contre les infections

Tous les dispensateurs - médecins, pharmaciens, infirmiers/ères, personnel paramédical et vendeurs de médicaments - devraient être formés aux questions concernant la résistance aux antimicrobiens, et notamment aux suivantes: exactitude du diagnostic et de la prise en charge des infections courantes, utilisation des antimicrobiens, lutte contre les infections et prévention des maladies. Ces cours devraient être dispensés dans le cadre de:

• la formation des étudiants avant leur entrée dans la vie professionnelle;

• la formation post-grade et les programmes de formation continue des professionnels de la santé (CPD) pour toutes les catégories de personnel et notamment les internes.


Le fait est que la question de la résistance aux antimicrobiens est souvent passée sous silence dans les programmes de formation, que les possibilités de CPD sont limitées et que cette formation n’est pas une condition de l’octroi du permis d’exercer. Les activités de CPD dépendent en outre souvent des laboratoires pharmaceutiques, qui peuvent avoir intérêt à promouvoir la vente de leurs antimicrobiens. Aussi les gouvernements devraient-ils apporter un soutien financier aux universités et aux associations professionnelles nationales qui s’efforcent d’assurer une CPD indépendante couvrant les questions relatives à la résistance aux antimicrobiens; promouvoir la diffusion d’informations objectives aux prescripteurs; et réglementer les activités de promotion des médicaments.

5. Elaboration, actualisation et utilisation des listes de médicaments essentiels et des directives cliniques

Les listes de médicaments essentiels et les directives cliniques fondées sur des données factuelles et régulièrement actualisées, pour chaque niveau de soins, jouent un rôle capital dans la promotion de l’usage rationnel des médicaments. Les directives relatives aux antimicrobiens et les algorithmes des traitements contre les maladies infectieuses peuvent soutenir plus encore l’usage rationnel des antimicrobiens. S’il existe des données fiables, la décision d’inclure chaque antimicrobien doit être prise compte tenu de l’évolution locale de la résistance des maladies infectieuses aux antimicrobiens. Les gouvernements doivent s’assurer que:

• les achats de médicaments du secteur public reposent sur les listes nationales de médicaments;

• tous les établissements de formation incluent les directives cliniques nationales dans leurs programmes de formation;

• les politiques de remboursement du secteur public reposent sur la liste de médicaments essentiels ou les directives cliniques nationales.


Le traitement antimicrobien efficace le plus court (au vu des données factuelles) devra si possible être inclus dans les directives. Les traitements antimicrobiens plus courts sont associés à une résistance moindre. L’utilisation d’associations en dose fixe, notamment contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, est associée à une observance accrue par les malades et elle est moins susceptible de favoriser l’émergence d’une résistance aux antimicrobiens que les traitements utilisant un seul médicament.

6. Comités de lutte contre les infections (ICC)chargés d’appliquer les programmes de lutte contre les infections dans les hôpitaux

Les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée sont des lieux favorables pour l’apparition et la propagation de la résistance aux antimicrobiens en raison de la proximité des malades atteints d’infections et sous antimicrobiens. Un comité de lutte contre les infections (ICC) est chargé d’administrer les programmes de lutte contre les infections dans les hôpitaux. L’ICC doit inclure au minimum une infirmière spécialisée dans la lutte contre les infections dans les petits hôpitaux et un microbiologiste clinique, un spécialiste des maladies infectieuses et un chirurgien dans les hôpitaux plus importants. L’ICC doit travailler en liaison étroite avec le comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) ou son sous-comité des antimicrobiens. Un ICC doit assurer:

• la surveillance active des infections et de la résistance aux antimicrobiens pour détecter et combattre les flambées d’infections nosocomiales (d’origine hospitalière), ce qui nécessite la collecte et l’évaluation régulières des données relatives à la résistance provenant d’un laboratoire de microbiologie;

• les enquêtes sur les flambées ou groupes d’infections sensibles et résistantes et les opérations de lutte;

• les interventions de prévention des infections, y compris l’éducation des agents de santé et des patients;

• l’élaboration et l’application de politiques et de procédures pour prévenir la transmission des infections (Encadré 2).


7. Comités pharmaceutiques et thérapeutiques(CPT) et sous-comités des antimicrobiens chargés de promouvoir l’utilisation sûre et efficace des antimicrobiens

Les CPT et leurs sous-comités des antimicrobiens ont réussi, dans les pays industrialisés, à promouvoir une utilisation plus rationnelle et économique des médicaments et des antimicrobiens dans les hôpitaux (Encadré 3). Les gouvernements peuvent encourager les hôpitaux et les autorités sanitaires locales à se doter de CPT en en faisant une condition de leur accréditation. Les membres des comités devraient représenter toutes les principales spécialités, la pharmacie et l’administration, et déclarer tout conflit d’intérêts éventuel (comme la détention d’actions chez le grossiste qui approvisionne l’hôpital). La sous-commission des antimicrobiens (ou du médicament) et l’ICC devraient compter parmi leurs membres un microbiologiste clinique et un spécialiste des maladies infectieuses.

Encadré 2 Prévenir la transmission des infections dans les hôpitaux

1. Les personnels doivent se laver les mains ou les rincer dans une solution d’alcool entre les malades et avant chaque acte, par exemple une injection;

2. Utilisation de protections, comme le port de gants et de blouses pour certains actes convenus;

3. Stérilisation et désinfection adéquates des fournitures et du matériel;

4. Utilisation de techniques d’asepsie, et de protocoles, pour les actes médicaux et les soins infirmiers tels que les suivants: pose de sondes urinaires, administration d’injections, pose de canules intraveineuses, utilisation de masques de protection respiratoire, stérilisation du matériel, autres actes chirurgicaux;

5. Application de mesures d’asepsie ou de contrôle sanitaire de l’environnement hospitalier appropriées, et notamment:

• bonne ventilation;

• nettoyage des salles, de la salle d’opération, de la lingerie, etc.

• approvisionnement en eau et assainissement satisfaisants;

• manipulation des aliments dans de bonnes conditions de sécurité;

• élimination du matériel infectieux dans de bonnes conditions de sécurité, aiguilles usagées, par exemple;

• élimination des liquides organiques infectieux dans de bonnes conditions de sécurité, crachats, par exemple;


6. Isolement des malades contagieux des autres malades non infectés, par ex. séparation des cas suspects et des cas de tuberculose à frottis positif (notamment des malades positifs pour le VIH);

7. Politiques applicables aux visites, comme l’interdiction aux visiteurs porteurs d’une infection de rendre visite à des malades pouvant être immuno-déprimés, malades atteints du SIDA ou d’une leucémie, ou prématurés, par exemple;

8. Formation des personnels soignants aux techniques d’asepsie et aux méthodes de lutte contre les infections appropriées.

Encadré 3 Responsabilités du Comité pharmaceutique et thérapeutique ou du comité des antimicrobiens

• élaborer, adapter ou adopter des directives cliniques applicables aux maladies infectieuses et des directives relatives aux antimicrobiens, en utilisant, si possible, les données locales sur la résistance aux antimicrobiens;

• choisir des antimicrobiens efficaces par rapport à leur coût et sûrs pour le formulaire, utilisant si possible les données sur la résistance aux antimicrobiens;

• surveiller la consommation d’antimicrobiens et les schémas d’utilisation;

• élaborer des politiques relatives à l’utilisation des antimicrobiens par niveau de prescripteur, consistant notamment à réserver exclusivement certains antimicrobiens à une utilisation approuvée par le Comité pharmaceutique et thérapeutique ou par un prescripteur principal;

• appliquer et évaluer des stratégies visant à améliorer l’utilisation des antimicrobiens (y compris l’évaluation de l’utilisation des médicaments, et la liaison avec l’ICC);

• dispenser une formation continue du personnel de santé à l’utilisation des antimicrobiens (matériels didactiques et imprimés);

• évaluer et utiliser les données locales relatives à la résistance aux antimicrobiens en liaison avec l’ICC.

8. Réduction de la disponibilité des antimicrobiens

C’est là un moyen de limiter l’utilisation abusive et il y a deux manières de procéder.

1) Limiter la disponibilité d’antimicrobiens exclusivement à la vente sur ordonnance aux points de vente autorisés

Un moyen de freiner l’utilisation abusive des antimicrobiens consiste à appliquer des règles limitant leur disponibilité aux points de vente autorisés sur présentation d’une ordonnance rédigée par un prescripteur autorisé. Cette méthode, faute de pouvoir contrôler la disponibilité de tous les antimicrobiens, peut être appliquée à certains (par ex. la vancomycine contre Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et les céphalosporines et les fluoroquinolones les plus récentes).

2) Classification des antimicrobiens par niveau de prescripteur et en fonction de la situation locale

La classification des antimicrobiens est applicable à tous les niveaux de soins. Dans les services de soins de santé primaires et les hôpitaux sans laboratoire, il n’est pas toujours possible de distinguer entre «utilisation restreinte» et «utilisation très restreinte» et les deux catégories peuvent être confondues.

Les antimicrobiens pouvant être utilisés sans restriction par tous les prescripteurs sont sûrs, efficaces et d’un prix raisonnable, par ex. l’amoxicilline, et ils peuvent être prescrits sans l’approbation de prescripteurs principaux ni des sous-comités des antimicrobiens ou de la lutte contre les infections.

Les antimicrobiens d’utilisation restreinte peuvent être plus chers et/ou avoir un spectre d’activité plus large, par ex. la ceftriaxone ou la vancomycine. Ils ne doivent être utilisés que pour 1) certaines infections connues pour être sensibles à l’antimicrobien donné (après culture et antibiogramme), ou 2) le traitement empirique d’urgence d’infections suspectes graves ou potentiellement mortelles dans l’attente du résultat de la culture ou de l’antibiogramme. L’utilisation de ces antimicrobiens nécessitera la contre-signature d’un médecin principal autorisé par le Comité pharmaceutique et thérapeutique à exercer cette activité.

Les antimicrobiens d’utilisation très restreinte sont ceux, comme le linézolide ou le méropéname, à réserver aux infections potentiellement mortelles pour lesquels la culture et l’antibiogramme ont mis en évidence une résistance à d’autres antimicrobiens efficaces et moins chers. Leur utilisation pour chaque malade doit être autorisée par le microbiologiste clinique ou le Comité pharmaceutique et thérapeutique.

9. Autoriser seulement la commercialisation desantimicrobiens satisfaisant aux normes internationales de qualité, d’innocuité et d’efficacité

Les antimicrobiens de mauvaise qualité peuvent conduire à un sous-dosage, d’où un résultat peu satisfaisant pour le patient et une résistance accrue aux antimicrobiens du fait de la sélection de micro-organismes résistants. La quantité croissante d’antimicrobiens contrefaits et de mauvaise qualité disponibles dans le monde nécessite la vigilance des gouvernements, des importateurs, des détaillants, de l’industrie pharmaceutique et des professionnels de la santé. Il est indispensable, pour endiguer la résistance aux antimicrobiens, d’assurer la qualité en faisant appliquer la réglementation, les bonnes pratiques d’achat et la surveillance post-commercialisation.

10. Contrôle des utilisations non humaines desantimicrobiens

La moitié seulement des antibiotiques sont consommés par l’homme. Le reste est principalement ajouté aux aliments pour animaux (porcs et volaille en particulier) pour les traitements de masse contre les maladies infectieuses ou pour favoriser la croissance. Des antimicrobiens sont également ajoutés à l’eau pour traiter les maladies des poissons ou pulvérisés sur les cultures contre les maladies (par ex. le feu bactérien des pommes). La plupart des antimicrobiens enregistrés pour un usage humain sont également enregistrés pour une utilisation animale mais la réglementation - octroi de permis aux prescripteurs, dispensateurs et points de vente, est appliquée avec beaucoup moins de rigueur dans le secteur agricole. Si la résistance aux antimicrobiens résulte en majeure partie de leur utilisation humaine, il existe des signes de l’importante propagation de certaines bactéries résistantes (par ex. salmonella, campylobacter, enterococcus) de l’animal à l’homme. L’encadré 4 donne les principales recommandations pour le contrôle des utilisations non humaines des antimicrobiens.

 

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