Contexte

L’action mondiale contre le paludisme doit faire face à une menace sans précédent due à la résistance que P. falciparum développe de plus en plus rapidement vis-à-vis des monothérapies actuelles basées sur la chloroquine, la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) et l’amodiaquine. La polypharmacorésistance du paludisme à P. falciparum est désormais largement répandue en Asie du Sud-Est et en Amérique du Sud et c’est maintenant au tour de l’Afrique, le continent le plus touché par la maladie, d’être gravement affectée par ce phénomène.

Recommandations de l’OMS

Devant la situation créée par la résistance aux antipaludéens, l’OMS recommande à tous les pays qui connaissent une résistance aux monothérapies d’opter pour une politique de traitement combiné reposant sur des associations médicamenteuses à base d’artémisinine (désignées par le sigle anglais ACT).

Les options thérapeutiques actuellement recommandées par l’OMS sont les suivantes:

1. artéméther/luméfantrine

2. artésunate plus amodiaquine

3. artésunate plus SP (là où la SP a conservé une bonne efficacité)

4. amodiaquine plus SP, là où l’amodiaquine et la SP restent d’une bonne efficacité (région principalement limitée à l’Afrique de l’Ouest)

5. artésunate plus méfloquine, association complémentaire réservée aux zones à faible transmission.

La politique actuelle de l’OMS relative au traitement antipaludique s’appuie sur les recommandations de deux consultations d’experts internationaux sur la chimiothérapie du paludisme qui se sont tenues respectivement en novembre 2000 et en avril 2001.

Au cours des trois dernières années, 20 pays (dont 7 pays africains) ont actualisé leur politique nationale de traitement pour y inclure des associations à base d’artémisinine (ACT) destinées à être administrées en première ou en deuxième intention. Cette décision, prise sur les conseils de l’OMS, a pu prendre corps grâce à la participation des partenaires de RBM et à une mobilisation accrue des sources internationales de financement.

Créé en 2002, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme est devenu l’une des principales sources de financement à l’appui d’interventions de grande efficacité mises en oeuvre pour combattre ces trois maladies dans les pays en développement où elles sont endémiques. C’est désormais le Fonds qui apporte la plus importante contribution financière à la mise en oeuvre des ACT dans les pays. Un total de US$ 30 millions a été engagé sur cinq ans en réponse à trois trains de propositions émanant de pays africains et acceptées par le Conseil du Fonds pour l’achat de ces associations médicamenteuses. De plus, comme les fonds destinés à ces programmes peuvent être utilisés avec souplesse, les achats d’ACT sont susceptibles de bénéficier d’un financement encore plus important, en fonction des résultats de la réévalution permanente à laquelle les pays soumettent leur politique de traitement et des décisions qu’ils prennent quant à la meilleure façon d’utiliser les subventions du Fonds mondial. D’ailleurs, un certain nombre de pays africains bénéficiaires de ces fonds qui avaient initialement demandé un financement pour l’achat de chloroquine, sont d’ores et déjà en train de réorienter leur politique pharmaceutique en vue de l’acquisition d’ACT, comme c’est le cas du Sénégal, du Ghana, du Bénin, du Mali, du Tchad et de la Gambie. Outre le Fonds mondial, divers gouvernements et partenaires de RBM tels que des organisations du Système des Nations Unies, des organismes bilatéraux et des ONG (MSF en particulier) contribuent à la fourniture et au financement des ACT en Afrique.

L’unique association médicamenteuse non basée sur l’artémisinine (amodiaquine plus SP) qui figure parmi les options thérapeutiques recommandées par l’OMS, est réservée aux pays qui ne sont pas en mesure de passer aux associations à base d’artémisine. Cette option comporte toutefois certaines limites qu’il convient de noter:

1. Les pays où l’amodiaquine et la SP sont toutes deux d’une bonne efficacité sont peu nombreux et confinés principalement à l’Afrique de l’Ouest.

2. Comme l’amodiaquine et la SP sont toutes deux largement utilisées en monothérapie, il est peu probable que le recours à leur association retarde sensiblement la propagation de la résistance à l’un ou l’autre de ces produits. L’utilisation d’un traitement associant l’amodiaquine et la SP devrait donc ne constituer qu’une solution à court terme.

3. Même dans les zones où l’amodiaquine et la SP conservent toutes deux une bonne efficacité, leur utilisation en association aura pour effet de réduire la durée de vie utile de chacun des produits et par conséquent de remettre en cause leur utilisation éventuelle dans une association de type ACT avec l’artésunate.

4. Il n’existe actuellement aucun produit pour remplacer la SP dans le traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme pendant la grossesse. Plutôt que de risquer de réduire la durée de vie utile de ce médicament en l’utilisant en association avec un autre antipaludéen, il est préférable de la réserver au TPI.

5. Mettre en oeuvre ou modifier une politique pharmaceutique nécessite beaucoup de temps et de ressources (l’expérience montre qu’il faut compter de un à trois ans), aussi doit-on faire un maximum d’efforts pour mettre sur pied la politique de traitement la plus efficace et la plus durable possible.

Si les pays souhaitent adopter des associations médicamenteuses ne contenant pas d’artémisinine, c’est principalement en raison de leur coût moins élevé. Toutefois, ils ont désormais de multiples montages financiers à leur disposition et ils peuvent également compter sur l’aide internationale pour adopter les ACT. D’ailleurs, de plus en plus de pays remplacent maintenant les monothérapies devenues inefficaces par des ACT, de préférence aux associations sans artémisinine.

Pour faciliter l’accès aux ACT, l’OMS a, en collaboration avec l’UNICEF, mis en place un système de préqualification des firmes qui produisent des dérivés de l’artémisinine, négocié les prix avec les fabricants, entrepris l’acquisition des produits sur les marchés internationaux et créé des systèmes de pharmacovigilance dans les pays utilisant déjà ces produits. En collaboration avec les partenaires de RBM, l’OMS est en train de mettre en place un service pour les antipaludéens et autres fournitures destiné à faciliter l’obtention des ACT. Ce service s’intégrera dans une structure plus vaste chargée de faciliter l’acquisition de médicaments et de fournitures pour la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme.

Conclusions

Dans la ligne des recommandations de l’OMS, les pays d’endémie palustre qui sont en butte à une résistance des plasmodies aux antipaludéens utilisés en monothérapie (chloroquine, SP ou amodiaquine), devraient réorienter leur politique de traitement dans le sens d’un recours aux ACT, qui sont plus efficaces.