Les données globales peuvent être utilisées pour effectuer une analyse ABC, une analyse par catégories thérapeutiques, une analyse VEN, et pour l'utilisation des doses journalières définies (DDD) dans les analyses (MSH 1997, chapitre 41, p. 633-642). Toutes ces méthodes sont des outils puissants que le CPT peut et doit utiliser pour gérer la liste du formulaire et identifier les problèmes d'utilisation des médicaments. Les données globales sur l'utilisation des médicaments peuvent être obtenues à partir de nombreuses sources dans le système de santé, notamment les registres - des achats, des entrepôts de médicaments, des stocks de la pharmacie, de la dispensation, des erreurs médicamenteuses et des réactions indésirables. Ces sources peuvent être utilisées pour obtenir diverses informations, par exemple:

• Coût des médicaments utilisés - médicaments individuels et catégories thérapeutiques (voir sections 6.2.1 et 6.2.2)

- Quels sont les médicaments les plus chers?
- Quels sont les médicaments entraînant le plus de dépenses?
- Quelles sont les catégories thérapeutiques les plus chères?
- Quel est le pourcentage du budget dépensé pour certains médicaments ou catégories thérapeutiques?

• Quantités (en unités, par exemple comprimés) de médicaments utilisés (voir section 6.2.4)

- Quels sont les médicaments les plus souvent et les plus rarement utilisés?

- La consommation réelle de médicaments correspond-elle à la consommation prévue d'après les registres de morbidité?

- Quantités de certains produits utilisées par personne

 

• Utilisation relative de produits pouvant faire l'objet d'une substitution thérapeutique (voir section 7.3 sur la substitution générique et la substitution thérapeutique)

• Incidence des réactions indésirables (voir section 5.4.2) et des erreurs médicamenteuses (voir section 5.2).

Toutes ces données peuvent être dissociées selon les secteurs de l'hôpital - bloc opératoire, salles d'hospitalisation, service des urgences, etc. Tout problème identifié lors de l'examen de ces données devra être rapidement analysé par le CPT, qui mettra en place une stratégie pour y remédier.

6.2.1 Analyse ABC

La plupart des pharmaciens et des directeurs d'hôpital savent que quelques médicaments représentent à eux seuls la plus grande partie des dépenses pharmaceutiques. Il arrive souvent que 70-80 % du budget soient consacrés à 10-20 % des médicaments. L'analyse ABC se penche sur la consommation et les coûts annuels des médicaments afin de déterminer quels sont les produits qui représentent la proportion la plus importante du budget. L'analyse ABC peut:

• Montrer quels sont les produits largement utilisés pour lesquels il existe des alternatives à moindre coût sur la liste ou sur le marché. Cette information peut servir à:

- choisir des médicaments ayant un meilleur rapport coût-efficacité
- identifier les possibilités de substitution thérapeutique
- négocier des rabais avec les fournisseurs.

• Mesurer dans quelle mesure la consommation réelle de médicaments reflète les besoins de la santé publique et identifier l'usage irrationnel des médicaments en comparant la consommation pharmaceutique au tableau de morbidité.

• Identifier les achats de produits ne figurant pas sur la liste de médicaments essentiels de l'hôpital, c'est-à-dire l'utilisation de médicaments hors liste.

L'analyse ABC peut être appliquée aux données de consommation pharmaceutique sur une année ou moins. On peut aussi l'appliquer à une offre ou une série d'offres. L'encadré 6.1 présente un résumé des étapes de l'analyse.

Après l'achèvement de l'analyse ABC, on examinera les médicaments individuellement, surtout ceux de la catégorie A, pour rechercher les doublons, l'utilisation de médicaments hors liste et les médicaments onéreux pour lesquels il existe des équivalents thérapeutiques moins chers. Dans certains cas, l'analyse peut devoir prendre en compte diverses catégories de prix et divers produits de marque et dispositifs médicaux, par exemple les seringues. On peut aussi utiliser ce type d'analyse pour étudier une catégorie thérapeutique, dans laquelle tous les médicaments ont une efficacité égale ou voisine. En résumé, le principal avantage de l'analyse ABC est de permettre d'identifier les médicaments qui consomment la plus grande part du budget; son inconvénient majeur est de ne pouvoir comparer des médicaments d'efficacité différente.

En pratique, l'analyse ABC est grandement facilitée par l'utilisation d'un tableur informatique comme Microsoft Excel ou Lotus 1-2-3.

L'analyse ABC présentée dans le tableau 6.1 identifie cinq médicaments ou entités chimiques qui, ensemble, consomment 62 % du budget: benzylpénicilline (1 MU en injection), chloroxylénol (solution à 5 %), benzylpénicilline procaïne forte (4 MU en injection), ampicilline (125 mg/5 ml en poudre pour suspension) et chlorhexidine (100 ml de solution à 5 %). L'étape suivante serait de rechercher si tous ces produits coûteux sont nécessaires, et s'ils sont réellement utilisés. Une telle investigation pourrait supposer une étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments (section 6.5) pour les différents antibiotiques ou une comparaison de l'efficacité et du prix des différents antiseptiques.

6.2.2 Analyse par catégorie thérapeutique

En s'appuyant sur l'analyse ABC, l'analyse par catégorie thérapeutique permet:

• d'identifier les catégories thérapeutiques qui représentent la plus forte consommation et les plus fortes dépenses

• d'indiquer une utilisation potentiellement inappropriée si on compare les résultats au tableau de morbidité

• d'identifier les médicaments qui sont sur-utilisés, ou dont la consommation n'est pas expliquée par le nombre de cas d'une maladie donnée, par exemple la chloroquine pour le paludisme

• d'aider le CPT à choisir les médicaments ayant le meilleur rapport coût-efficacité dans une même catégorie thérapeutique et à choisir des médicaments appropriés pour la substitution thérapeutique.

Tableau 6.1 Exemple d'analyse ABC - calculs et classement

 

Source: Managing Drug Supply, 1997

La procédure est la même que pour l'analyse ABC; les étapes sont décrites dans l'encadré 6.2. Comme dans l'analyse ABC, un petit nombre de catégories thérapeutiques à coût élevé représentent la plus grande partie des dépenses. On peut réaliser une analyse plus détaillée à l'intérieur de chaque catégorie à coût élevé pour identifier les médicaments les plus coûteux et les alternatives thérapeutiques de meilleur rapport coût-efficacité.

6.2.3 Analyse VEN (médicaments vitaux, essentiels, non essentiels)

Quelquefois, les fonds ne suffisent pas pour acheter tous les médicaments voulus. L'analyse VEN est une méthode reconnue d'aide à l'établissement de priorités pour les achats de médicaments et la tenue des stocks. Les médicaments sont divisés, en fonction de leur impact sur la santé, en trois catégories - vitaux, essentiels et non essentiels. L'analyse VEN permet de comparer des médicaments d'efficacité et d'utilité différente, contrairement à l'analyse ABC et à l'analyse par catégorie thérapeutique, qui ne peuvent comparer que des médicaments d'efficacité ou d'action similaire.

• médicaments vitaux (V): peuvent sauver la vie du patient ou sont d'une importance primordiale pour les services de santé de base

• médicaments essentiels (E): efficaces contre des formes de maladie moins graves mais toutefois significatives, mais non absolument vitaux pour les soins de santé de base

• médicaments non essentiels (N): utilisés pour des maladies mineures ou spontanément résolutives; ils peuvent ou non figurer dans le formulaire et être efficaces, mais ce sont les moins importants des articles détenus en stock.

Il est souvent jugé relativement facile de classer les médicaments dans la catégorie «N», mais très difficile de distinguer les catégories «V» et «E», c'est pourquoi les médicaments sont plutôt classés en essentiels et non essentiels. Cela a peu d'importance si le système choisi définit clairement les différentes catégories utilisées et que celles-ci permettent de classer les articles par ordre de priorité. L'encadré 6.3 présente les étapes d'une analyse VEN ainsi que quelques exemples de directives pour l'établissement des différentes catégories. Une fois l'analyse VEN réalisée, on comparera ses résultats avec ceux de l'analyse ABC pour rechercher si des médicaments de faible priorité entraînent des dépenses relativement importantes. On s'efforcera en particulier de supprimer de la liste tous les médicaments «N» qui entrent dans la catégorie «A» (coût élevé/forte consommation) de l'analyse ABC.

Le tableau 6.2 présente un exemple réel d'analyse VEN réalisée au Malawi, où tous les médicaments jugés non essentiels ont été rayés de la liste nationale des médicaments essentiels.

Au Malawi, certains médicaments ont été considérés comme non essentiels du simple fait que des médicaments analogues plus efficaces étaient classés comme vitaux ou comme essentiels. Par exemple, le sulfate ferreux a été considéré comme non essentiel alors que le sulfate ferreux plus acide folique a été classé comme médicament vital. De même, la lidocaïne plus adrénaline (épinéphrine) a été considérée comme médicament non essentiel tandis que la lidocaïne seule en tant qu'anesthésique local a été considérée comme médicament essentiel. Certains médicaments ont été considérés comme non efficaces, par exemple des gouttes multivitaminées à usage pédiatrique et un bain de bouche au thymol.

6.2.4 Dose journalière définie (DDD)

La consommation de médicaments en termes de coût, comme on l'utilise dans l'analyse ABC, peut aider à vérifier si le budget pharmaceutique est dépensé de la façon la plus efficace et à identifier les médicaments posant des problèmes, qui devront faire l'objet d'investigations plus poussées. L'analyse de la consommation pharmaceutique en termes de quantités peut quant à elle aider à identifier la sur- ou la sous-utilisation de certains médicaments ou groupes thérapeutiques.

Tableau 6.2 Exemple d'analyse VEN au Malawi, 1995

 

Source: Malawi Essential Drugs Programme, 1995.

La méthodologie faisant appel à la notion de dose journalière définie (defined daily dose, DDD) convertit et standardise les données disponibles sur les quantités de produits, par exemple emballages, comprimés, ampoules de produits injectables, flacons, en estimations brutes de l'exposition clinique aux médicaments, telles que le nombre de doses journalières. La DDD est la dose journalière d'entretien moyenne estimée pour l'indication principale du médicament considéré. Elle est définie à l'échelle mondiale pour chaque médicament par le Centre collaborateur OMS pour les statistiques pharmaceutiques à Oslo, Norvège (http://www.whocc.no; voir les adresses à l'annexe 6.1, qui donne également les DDD pour un certain nombre de médicaments). La DDD est basée sur la dose d'entretien moyenne chez l'adulte, mais peut être ajustée pour l'usage pédiatrique.

Les doses recommandées peuvent être exprimées en milligrammes pour les formes solides telles que comprimés ou gélules ou en millilitres pour les formes buvables ou injectables. En convertissant en DDD les quantités totales tirées des registres d'inventaire de la pharmacie ou des statistiques de ventes, on a une indication approximative du nombre de jours potentiels de traitement par un médicament qui ont été acquis, distribués ou consommés. Il devient donc possible de comparer les médicaments au moyen d'unités telles que:

• le nombre de DDD par 1000 habitants par jour, pour la consommation pharmaceutique totale

• le nombre de DDD par 100 lits par jour (lits-jours), pour l'usage hospitalier.

Par exemple, si les calculs relatifs à l'amoxicilline montrent qu'il y avait 4 DDD pour 1000 habitants par jour en 2002, cela indique qu'un jour donné, 4 adultes sur 1000 personnes ont reçu une dose journalière de 1 g d'amoxicilline. Si les calculs relatifs à la consommation de gentamicine sont exprimés sous forme de 2 DDD par 100 lits-jours, cela indique que, sur 100 lits d'hôpital, 2 patients par jour reçoivent 240 mg de gentamicine. La DDD établie pour l'amoxicilline est de 1 g et pour la gentamicine elle est de 240 mg. Ces interprétations supposent que la dose journalière prescrite (la quantité réellement prescrite au patient) est la même que la dose journalière définie, même si dans la pratique ce n'est pas toujours le cas.

Ces unités DDD peuvent ensuite être utilisées pour comparer la consommation de différents médicaments appartenant au même groupe thérapeutique, qui peuvent avoir une efficacité similaire mais une posologie différente, ou des médicaments appartenant à des groupes thérapeutiques différents. On peut ainsi suivre l'évolution de la consommation pharmaceutique au cours du temps et mesurer l'impact des interventions du CPT destinées à améliorer l'usage des médicaments. Cette méthodologie permet également de comparer la consommation d'une région ou d'un hôpital à l'autre. On peut aussi utiliser le coût par DDD pour comparer le coût de différents médicaments appartenant à la même catégorie thérapeutique lorsque le traitement n'a pas de durée définie, comme dans le cas des analgésiques et des antihypertenseurs.

Quelques points importants concernant les DDD

• La DDD est une unité technique de mesure, établie par convention et basée sur un examen des informations disponibles sur les doses recommandées par le fabricant, les essais publiés et les recommandations d'experts, et sur la pratique médicale dans certains pays. Ce qui est réellement prescrit au patient peut varier en fonction de la maladie traitée et des directives locales. Dans de tels cas, la dose journalière prescrite est établie par l'examen d'un échantillon de prescriptions et utilisée pour convertir de la même façon que les DDD des données générales facilement disponibles. Lorsqu'il existe une grande différence entre la dose prescrite et la DDD, il faut en comprendre les raisons et les répercussions avant de pouvoir interpréter correctement les résultats.

• Les DDD constituent une unité de mesure indépendante du prix et de la forme pharmaceutique, ce qui permet d'estimer des tendances de la consommation pharmaceutique et de faire des comparaisons entre groupes de population et systèmes de santé.

• Il n'a pas été établi de DDD pour les topiques, vaccins, anesthésiques généraux et locaux, milieux de contraste et extraits d'allergènes.

• La méthode des DDD ne doit être utilisée que dans les établissements où des données fiables sur les acquisitions, les stocks ou les ventes sont enregistrées.

L'encadré 6.4 montre les étapes du calcul des DDD, avec un exemple.

Le tableau 6.3 présente une analyse détaillée, par catégorie thérapeutique, de différents antihypertenseurs, utilisant les DDD et comparant:

• la consommation en unités (comprimés/gélules)
• la consommation en valeur monétaire
• le coût par DDD
• le coût par traitement.

Les données présentées dans le tableau montrent que bien que la méthyldopa ait le deuxième prix unitaire le plus faible parmi les six antihypertenseurs oraux étudiés, elle a le coût le plus élevé par DDD et par traitement mensuel. En supposant que des traitements mensuels soient prescrits, les données de consommation totale indiquent qu'un peu plus de la moitié des patients sont traités par la méthyldopa. Comme tout montre que les diurétiques thiazidiques et les bêta-bloquants devraient être les antihypertenseurs de première intention, le CPT devrait rechercher pourquoi la consommation de méthyldopa est plus du double de celle du propranolol et de l'aténolol réunis. Si l'étude est concluante, le remplacement de la méthyldopa par l'un ou l'autre bêta-bloquant constituerait un traitement conforme aux données scientifiques et permettrait de réaliser des économies appréciables.

Tableau 6.3 Consommation et coût de quelques antihypertenseurs

 

Source: Managing Drug Supply, 1997, Chapitre 41, p. 641.