Il existe de nombreux systèmes de financement (16, 17, 18) que l’on peut regrouper en quatre catégories: la gratuité pour la population, la vente directe des médicaments, le paiement d’un forfait de soins et le prépaiement (l’assurance).

La gratuité

La distribution de médicaments gratuits pour la population est la seule solution possible lorsque la population visée n’a pas de ressources. Il faut alors définir quelle est cette population, comment vont être identifiées les personnes bénéficiant de la gratuité, et qui va financer sa consommation de médicaments: l’Etat ou les autres consommateurs.

La vente directe

La vente de médicaments favorise un strict contrôle des flux et des niveaux des stocks dans la mesure où elle fournit les moyens de renouveler le stock. La vente directe pose toutefois des problèmes d’équité, particulièrement pour les médicaments onéreux. Pour remplir des objectifs de santé publique, le prix de vente peut être établi par des tarifs ou des charges imposés par l’Etat, afin de favoriser l’accessibilité et la continuité des soins. La définition d’un système de prix peut se faire en deux phases: la première porte sur le prix de vente moyen de l’ensemble des médicaments, la seconde sur le prix que paiera le consommateur pour chaque médicament.

Dans la première phase, il y a deux façons de fixer le prix de vente des médicaments. On peut soit dire que le prix est égal au coût d’acquisition majoré du coût de distribution. On considère que le prix de vente est le juste prix et qu’il n’y a ni subvention visant à le réduire, ni taxe exceptionnelle qui l’augmenterait. Comme il est impossible de déterminer le coût de distribution de chaque médicament, on peut chercher à s’approcher de ce coût réel moyen pour l’ensemble des médicaments. Cela peut aller de pair avec une politique cherchant à réduire les écarts de prix entre médicaments, tout en cherchant à couvrir l’ensemble des coûts avec l’ensemble des ventes.

L’autre façon consiste à fixer un prix de vente qui n’est pas exactement égal aux coûts: il peut être inférieur ou supérieur. Il peut être inférieur, comme alternative à la gratuité. Il est toutefois plus fréquent d’établir des prix supérieurs aux coûts afin de financer d’autres actions de santé telles que des actions de prévention ou d’autres types de soins. Cela est possible à condition que la demande en médicaments soit relativement plus forte que la demande de ces autres actions, ou que le distributeur ait accès à une source d’approvisionnement à prix plus faible que ses concurrents; par exemple un service public de santé s’approvisionne auprès de la Division des approvisionnements de l’UNICEF et les pharmacies privées s’approvisionnent en médicaments de marque auprès des grossistes privés.

Tableau 13. Influence du type de marge sur le prix de vente de deux médicaments (exemple)

Dans la deuxième phase, on déterminera le prix que les consommateurs paieront pour chaque médicament; il y a quatre façons de faire cela. La première consiste à ajouter une marge identique en valeur relative pour tous les médicaments. La deuxième consiste à ajouter une marge identique en valeur absolue pour toutes les doses quotidiennes ou doses de traitement standardisé. La troisième possibilité est d’avoir une marge dégressive en fonction du prix unitaire de la dose quotidienne ou de la dose de traitement standardisé (c’est-à-dire que plus le médicament est onéreux, plus faible sera la marge ajoutée). La quatrième façon de déterminer le prix est d’ajouter une marge inversement proportionnelle au prix unitaire et au caractère essentiel du médicament. Ces deux dernières méthodes reposent sur des subventions croisées entre les consommateurs; de ceux qui consomment des médicaments bon marché ou non essentiels vers ceux qui ont besoin de médicaments chers ou essentiels. On trouvera au tableau 13 des exemples de ces méthodes de détermination des prix.

Le paiement d’un forfait de soins

Le forfait de soins comprend à la fois des prestations de soins et des médicaments. Le montant peut être différencié selon le niveau de service (dispensaire, centre médical, hôpital) ou selon le diagnostic (paludisme, accouchement), mais il est le même quelles que soient les prestations fournies.

Le prépaiement

Le prépaiement consiste à dissocier, dans le temps, l’acte du paiement de celui de la consommation, en faisant payer les médicaments par les bien-portants et non par les malades. De nombreux systèmes sont possibles selon que l’assureur est différent ou non du prestataire des soins et selon que l’adhésion à l’assurance est obligatoire ou non. Les systèmes d’assurance sont difficiles à gérer, car il faut prévoir quel sera le comportement de la population et des patients une fois l’assurance instituée. Si les gens les plus malades sont les seuls à s’assurer, le système court le risque de sélection adverse; si la consommation des patients devient excessive par rapport à leurs besoins réels, le système court ce que les économistes appellent «le risque moral». Les systèmes de prépaiement sont complexes à instituer et il y a peu d’avantages à le faire seulement pour le financement des médicaments.