Pour évaluer l’efficacité d’une telle intervention et garantir son innocuité, il importe de procéder à une évaluation préalable et de surveiller sans interruption le TAR. En situation de ressources limitées, il faut donc choisir les tests de base indispensables. L’infection à VIH est présumée documentée par un test positif de recherche des anticorps anti-VIH chez tous les patients de 18 mois et plus (concernant l’enfant de moins de 18 mois consulter le chapitre XI).

A. Surveillance clinique

1. Evaluation clinique préalable

La détermination des antécédents médicaux avant la mise en route du traitement doit comporter les éléments suivants: caractéristiques démographiques essentielles, antécédents médicaux, y compris maladies importantes (tuberculose par exemple), hospitalisations, interventions chirurgicales, temps écoulé depuis le diagnostic de l’infection à VIH, prise actuelle de médicaments et symptômes. Chez la femme on tiendra compte d’une grossesse présente ou envisagée et de l’accès aux services de contraception.

L’examen physique de base doit porter sur les signes vitaux, la mesure du poids, la recherche d’une éventuelle anomalie oculaire (examen du fond d’œil si possible), l’oropharynx, les ganglions lymphatiques, les poumons, le cœur, l’abdomen, les extrémités, le système nerveux et l’appareil génital.

La préparation du patient au TAR sera l’occasion de passer en revue les bénéfices attendus et les effets secondaires potentiels du schéma thérapeutique choisi, les interactions médicamenteuses possibles (avec les contraceptifs oraux par exemple), la relation de partenariat entre le patient et le soignant, le risque d’engagement dans un traitement à vie, la nécessité absolue de ne jamais abandonner les pratiques sexuelles à moindre risque pour éviter la transmission du VIH, l’importance de l’observance dans le succès du traitement et la nécessité de signaler tout effet secondaire perçu des médicaments. Ce dernier point peut être vital, concernant par exemple les symptômes d’hypersensibilité vis-à-vis de ABC ou d’hépatotoxicité associée à NVP.

Le calendrier de la surveillance clinique pourra raisonnablement comporter une première visite de suivi un mois après la mise en route du traitement (visite qui peut également servir à évaluer et éventuellement à renforcer l’observance du traitement antirétroviral), puis au moins une visite tous les trois à quatre mois. Les visites mensuelles, qui peuvent être aussi l’occasion de fournir des médicaments, sont vivement conseillées car elles sont favorables au renforcement de l’observance. A chacune d’elles, le patient sera questionné sur l’apparition de nouveaux symptômes susceptibles d’être liés à des effets secondaires médicamenteux, sur l’évolution de la maladie à VIH et sur toute manifestation intercurrente.

2. Surveillance clinique de la toxicité et de l’efficacité des médicaments ou des traitements antirétroviraux

Les patients seront informés des symptômes dus à la toxicité des ARV ainsi que de la nécessité de consulter et/ou d’interrompre si nécessaire le traitement en attendant de pouvoir consulter. Une description détaillée des différents syndromes et des effets indésirables spécifiques de chacun des antirétroviraux est donnée plus loin ainsi qu’au Tableau 10 et à l’Annexe 11.

Que la numération des CD4 soit ou non possible, l’évaluation clinique de l’efficacité du TAR est importante et utile. Les paramètres de base à considérer sont les suivants: perception par le patient de l’effet du traitement, évolution du poids corporel, modifications de la fréquence et/ou de la gravité des symptômes associés au VIH (fièvre, diarrhée, par exemple), manifestations physiques (candidose oropharyngée ou vulvovaginale) et signes de syndrome de reconstitution immunitaire ou de progression des pathologies liées au VIH.

B. Surveillance biologique

1. Surveillance biologique de base de la toxicité et de l’efficacité du traitement antirétroviral

Certaines analyses de laboratoire sont recommandées en tant qu’investigations minimales indispensables pour pouvoir s’engager sans risque dans le traitement antirétroviral. Ces tests doivent pouvoir être réalisés sur place ou par un laboratoire de référence local auquel on enverra les prélèvements, et qui devra alors renvoyer rapidement les résultats au clinicien demandeur. Ces tests sont indispensables pour pouvoir repérer d’éventuelles réactions toxiques et procéder aux modifications du schéma thérapeutique conformément aux protocoles locaux; ils servent en outre en complément pour surveiller l’efficacité du TAR. Les tests seront réalisés avant sa mise en route, puis au cours du suivi, selon les indications. Les analyses de laboratoire strictement indispensables qui doivent être réalisées avant le début du TAR sont la recherche des anticorps anti-VIH (à partir de 18 mois) et un dosage de l’hémoglobine ou un hématocrite. Les tests de base doivent inclure en plus une numération - formule leucocytaire (pour pouvoir apprécier les effets secondaires sur le nombre de neutrophiles et le nombre total de lymphocytes), un dosage des transaminases sériques (aspartate aminotransférase ou alanine aminotransférase) pour évaluer la possibilité de co-infection par un virus de l’hépatite et surveiller l’hépatotoxicité, un dosage de la créatinine sérique et/ou de l’azote sanguin pour évaluer la fonction rénale avant traitement, une glycémie pour apprécier le risque d’induction d’une insulinorésistance due aux IP et un test de grossesse chez les femmes. Une augmentation du nombre de lymphocytes totaux est un indicateur relativement satisfaisant, bien qu’imprécis, de la réponse immunitaire au TAR.

Si les ressources sont disponibles, on pourra en outre pratiquer avant mise en route du TAR et en routine un dosage de la bilirubinémie, de l’amylasémie et de la lipémie (triglycérides et cholestérol). L’OMS recommande que ces analyses soient possibles au niveau du district. D’autres tests peuvent être indiqués en cas de toxicité médicamenteuse ou d’aggravation clinique présumée.

2. Numération des lymphocytes CD4+

Le nombre de lymphocytes CD4+, ou leur pourcentage chez l’enfant, est l’un des critères les plus utiles et les plus fiables de décision thérapeutique chez un patient positif pour le VIH. Bien sûr, il est également très important dans l’évaluation de l’efficacité du TAR: une augmentation de plus de 100 CD4/mm³ au cours des 6-12premiers mois est typique chez un patient n’ayant jamais été traité par les ARV qui respecte son traitement et est porteur d’un virus sensible. On observe même parfois des augmentations supérieures et une réponse persistante pendant plusieurs années quand l’inhibition du virus est maximale. L’évaluation de l’échec immunologique sous traitement est également possible. Chez l’adulte, une définition pratique de l’échec immunologique est le retour à une numération des CD4 identique à celle qui précédait le traitement ou une chute de plus de 30 % par rapport au maximum¹⁶.

La technique actuelle de mesure du nombre de CD4 est trop coûteuse et nécessite la cytométrie en flux, ce qui limite considérablement le nombre de laboratoires susceptibles de réaliser des numérations des CD4 quand les ressources sont limitées. Le besoin le plus pressant dans les pays en développement est l’accès pour tous à une méthode de numération des CD4 financièrement acceptable et utilisable localement. Le développement de méthodes de numération des CD4 est prioritaire et sera mené en parallèle avec l’amélioration massive prévue de l’accès aux TAR. L’OMS recommande que des méthodes simples et peu coûteuses de numération des CD4 soient disponibles aux niveaux central et provincial dans les pays à ressources limitées.

3. Concentration plasmatique de l’ARN du VIH (charge virale)

La concentration plasmatique de l’ARN du VIH est manifestement un bon indicateur de l’activité d’un schéma thérapeutique antirétroviral chez un patient donné; la charge virale est mesurable dans certains contextes et sa généralisation sera utile quand la technique sera moins coûteuse et plus facile à réaliser. Peu disponible et coûteuse dans les pays à ressources limitées, la mesure de la charge virale ne figure toutefois pas parmi les recommandations comme outil d’évaluation pour la prise en charge du traitement antirétroviral. La surveillance de la charge virale étant rarement possible, l’échec du traitement doit être évalué immunologiquement et cliniquement plutôt que virologiquement, démarche dont les conséquences ont déjà été envisagées. Comme pour la numération des CD4, il est absolument urgent de disposer de méthodes bon marché et faciles à mettre en œuvre pour mesurer la quantité de virus présente dans le plasma ou le sérum. De telles méthodes permettraient d’améliorer l’efficacité des programmes de TAR et les soins individuels. Pour ce qui est du futur proche, la mesure de la charge virale et les tests de résistance aux antiviraux seront probablement cantonnés au niveau central du système de santé.

C. Toxicité des antirétroviraux

Si grâce aux traitements antirétroviraux hautement actifs (TAHA) une réduction considérable de la mortalité et de la morbidité a pu être obtenue dans les pays industrialisés, ces traitements ne sont pas dépourvus de toxicité. Dans l’étude SHIVCS (Swiss HIV Cohort Study), 45% des patients placés sous TAR puissant ont eu des effets secondaires se traduisant cliniquement et 27% des effets secondaires ayant une traduction biologique considérée comme probablement ou à coup sûr attribuable au traitement; cependant, seulement 9% des effets secondaires cliniques et 16% des effets secondaires biologiques étaient graves²¹². L’utilisation de médicaments ayant le même profil toxique sera si possible évitée. La toxicité affecte parfois l’observance des TAR puissants et risque par conséquent d’influer défavorablement sur l’efficacité globale du traitement. Avant de commencer le traitement, les patients seront informés lors d’une séance de conseil des effets secondaires potentiels des médicaments qu’ils reçoivent pour permettre d’améliorer l’observance du traitement et d’identifier précocement les effets toxiques graves. Certains effets toxiques sont passagers et régressent quand le traitement est poursuivi, tandis que d’autres sont potentiellement mortels et exigent un arrêt du médicament concerné.

Les INNTI et les IP (en particulier RTV, même à faible dose) interagissent avec le système enzymatique du cytochrome P450, ce qui entraîne soit une inhibition soit une induction de ces enzymes. La coadministration avec d’autres médicaments métabolisés par le système du cytochrome P450 peut augmenter ou diminuer la concentration plasmatique des INNTI et des IP administrés et/ou celle du médicament coadministré. Le résultat peut être une augmentation possible de la toxicité en raison de l’élévation de la concentration plasmatique des médicaments (ou de l’augmentation de son efficacité comme lorsqu’on utilise un schéma thérapeutique comportant des IP renforcés par RTV) ou un échec thérapeutique attribuable à la diminution de concentration plasmatique. Le soignant devra examiner attentivement les médicaments coadministrés et la nécessité de modifier la posologie (Annexe 8).

Certains effets toxiques sont propres à une famille thérapeutique et se retrouvent chez tous les médicaments de cette famille, d’autres sont au contraire spécifiques d’un médicament. Les effets toxiques communs à une famille thérapeutique sont examinés ci-dessous et les effets spécifiques des médicaments sont discutés brièvement. La surveillance et la prise en charge des effets toxiques courants sont indiquées au Tableau 10 et à l’Annexe11.

1. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

Les effets toxiques rares mais graves susceptibles de se produire sous INTI sont les suivants: acidose lactique, stéatose hépatique, pancréatite, myopathie, myocardiopathie et neuropathie périphérique. Si certains effets ont été signalés avec tous les INTI (acidose lactique), d’autres surviennent de façon préférentielle avec certains inhibiteurs (aplasie médullaire associée à ZDV, neuropathie périphérique associée à d4T et ddI; pancréatite associée à ddI et 3TC).

a. Toxicité spécifique de classe: acidose lactique/hépatotoxicité

Une hyperlactatémie asymptomatique peu importante a été observée chez 21 % des patients sous INTI mais n’a pas de valeur prédictive de l’acidose lactique; l’hyperlactatémie symptomatique est moins fréquente et l’acidose lactique grave et la stéatose hépatique ne se développent que chez un très petit nombre de patients^{213, 214}. Si elle est rare, l’acidose lactique est cependant associée à un taux de létalité important (33-57 %). Les facteurs de risque sont notamment le fait d’être de sexe féminin, d’avoir un indice de Quételet élevé, d’utiliser les INTI depuis longtemps, éventuellement la présence d’une grossesse, un déficit acquis en riboflavine et en thiamine, et l’utilisation de d4T^{213, 214}. La symptomatologie initiale est variable; le syndrome clinique prodromique peut comporter de la fatigue généralisée, de l’asthénie, des symptômes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, hépatomégalie, anorexie, et/ou perte de poids brutale et inexpliquée), des symptômes respiratoires (tachypnée et dyspnée) ou des symptômes neurologiques (déficit moteur notamment). Parmi les anomalies biologiques, on note: une hyperlactatémie, des troubles électrolytiques, une augmentation des aminotransférases, de la créatine phosphokinase (CPK), de la lactate déshydrogénase, de la lipase et de l’amylase. L’examen anato-mophatologique du foie révèle une stéatose microvésiculaire. Le délai d’apparition de ces effets est variable et ils ont pu être observés un mois et jusqu’à 20 mois après le début du traitement²¹³. Devant de tels symptômes le TAR doit être interrompu, à défaut de quoi la toxicité peut évoluer vers une acidose lactique sévère et une insuffisance respiratoire. Après arrêt du TAR, les symptômes associés à l’acidose lactique persistent parfois et peuvent même s’aggraver. Le traitement est essentiellement symptomatique (perfusion, administration de bicarbonate et aide respiratoire); certaines observations non contrôlées font état d’une amélioration avec l’administration de riboflavine et/ou de thiamine. Après résolution des symptômes, les schémas thérapeutiques susceptibles d’être envisagés pour reprendre le TAR comportent un IP associé à un INNTI et éventuellement, soit ABC, soit TDF. Il ne faut pas utiliser d’autres INTI (ZDV, ddI, 3TC, d4T) après un épisode d’acidose lactique symptomatique. La surveillance systématique de la lactatémie chez les patients asymptomatiques n’est pas recommandée en routine.

L’hépatotoxicité, manifestée par une augmentation asymptomatique des transaminases hépatiques et s’accompagnant d’une bilirubinémie normale, s’observe chez 5-15 % des patients sous INTI. L’hépatite est plus rare, survenant chez moins de 1 % des patients, et a été rapportée avec tous les INTI à l’exception de 3TC et de ABC²¹⁵. L’hépatoxicité associée aux INTI accompagnée de stéatose hépatique n’est généralement pas observée avant plus de six mois de traitement.

b. Abacavir: hypersensibilité

Environ 3-5% des adultes et des enfants recevant ABC font une réaction d’hypersensibilité menaçant le pronostic vital²¹⁶. Les manifestations évocatrices d’un tel diagnostic sont les suivantes: atteinte généralisée entraînant une constellation de symptômes, début brutal avec aggravation des symptômes à chaque prise de ABC, survenue dans les premières semaines suivant le début de la prise de ABC (les réactions peuvent cependant survenir à tout moment au cours du traitement)²¹⁷. Parmi les symptômes, on note: fièvre, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée ou douleurs abdominales), mauvais état général, fatigue et/ou symptômes respiratoires (pharyngite, toux ou dyspnée). Si ces symptômes sont aussi ceux de maladies infectieuses fréquentes, la concordance entre des symptômes respiratoires à début brutal et des symptômes digestifs également à début brutal après démarrage du traitement par ABC est plus représentative d’une réaction d’hypersensibilité que d’une maladie telle que la grippe ou une rotavirose, lesquelles ne portent atteinte en général qu’aux organes d’un seul appareil, respiratoire ou digestif. On note également d’autres symptômes: arthralgie, myalgie, céphalées, œdème et paresthésies. Les manifestations physiques peuvent inclure adénopathie, ulcération des muqueuses et éruption cutanée maculopapulaire ou de type urticaire. Le rash est souvent cliniquement peu impressionnant et ne survient que chez environ 70% des cas; la fièvre peut aussi être absente, même si 98% des cas ont de la fièvre et/ou une éruption²¹⁷. Parmi les anomalies biologiques, on trouve une élévation des enzymes hépatiques, de la créatine phosphokinase (CPK), et de la créatinine, ainsi qu’une thrombopénie. Plus de 93% des réactions d’hypersensibilité surviennent dans les six premières semaines du traitement, avec un délai médian de 8jours entre le début du traitement et le début de la réaction. Devant une telle constellation de symptômes, il sera conseillé aux patients de consulter dès que possible, et le traitement par ABC sera interrompu immédiatement en cas de réaction d’hypersensibilité présumée. Le traitement est asymptomatique et consiste en réhydratation par voie intraveineuse. La réaction régresse en général après arrêt du traitement, même si les symptômes peuvent s’aggraver dans les un ou deux jours suivants. ABC ne devra jamais être administré de nouveau, une hypotension, une insuffisance rénale et respiratoire et le décès ayant été observés dans les heures suivant la réadministration. Une sensibilité génétique aux réactions d’hypersensibilité vis-à-vis de ABC a été décrite dans une cohorte en Australie, avec une augmentation de la probabilité de réaction chez les sujets porteurs des allèles HLA-B5701, HLA-DR7 et HLA-DQ3²¹⁸. Des recherches complémentaires sont nécessaires pour évaluer un éventuel lien génétique avec l’hypersensibilité à ABC dans des populations d’origine ethnique diverse, celles en particulier des pays aux ressources limitées.

c. Didanosine

Les symptômes les plus fréquemment associés à la prise de ddI sont: diarrhée, nausées, vomissements et/ou douleurs abdominales, avec une incidence de 5-18%²¹⁹. Les effets secondaires les plus graves sont la neuropathie périphérique et la pancréatite. La première a été signalée chez 6-15% des patients recevant les doses actuellement recommandées; le risque peut être supérieur quand le patient est traité par d’autres médicaments neurotoxiques, d4T notamment. Parmi les symptômes, on note des douleurs, fourmillements ou engourdissement des mains ou des pieds. La perte de la sensibilité distale, une myasthénie bénigne et une aréflexie sont aussi possibles. Les symptômes régressent en général dans les 2-3semaines qui suivent l’arrêt du médicament. Une pancréatite a été rapportée chez 1-7% des patients traités avec la dose de ddI actuellement recommandée; une pancréatite fatale est signalée chez environ 1% des patients traités par ddI. Les symptômes cliniques sont: nausées, vomissements et douleurs abdominales, accompagnés d’une élévation dans le sérum de l’amylase ou de la lipase pancréatiques. L’incidence est liée à la dose et augmente en cas d’antécédents de pancréatite, d’alcoolisme, d’obésité morbide, d’hypertriglycéridémie, de calculs biliaires, ou de traitement par d’autres médicaments connus pour provoquer une pancréatite (pentamidine, par exemple). Le traitement par la didanosine doit être suspendu en cas de pancréatite clinique présumée, et interrompu définitivement en cas de pancréatite confirmée. L’élévation légère et asymptomatique des enzymes pancréatiques peut cependant et souvent être traitée sans arrêt du médicament.

d. Lamivudine

La lamivudine est généralement bien tolérée. Des céphalées, une fatigue et des troubles digestifs ont été signalés. Les effets toxiques graves les plus importants sont la pancréatite, essentiellement chez l’enfant atteint de maladie à un stade avancé qui reçoit le traitement et la neuropathie périphérique. Neutropénie et hépatotoxicité ont rarement été signalées.

e. Stavudine

L’effet toxique majeur associé à d4T est la neuropathie périphérique; celle-ci dépend à la fois de la dose et de la durée du traitement, et est plus fréquente lorsque la maladie à VIH est à un stade avancé et que le traitement comporte d’autres médicaments neurotoxiques, ddI notamment ²²⁰. Les symptômes régressent en général dans les 2 à 3 semaines qui suivent l’arrêt de d4T. d4T peut être associée à des évènements plus fréquents que d’autres INTI: élévation des transaminases hépatiques/hépatite, lipodystrophie, pancréatite (en particulier si d4T est administrée avec ddI ou l’hydroxyurée) et acidose lactique^{69, 213, 221}. Des cas rares de déficit neuromusculaire ascendants, insuffisance respiratoire et décès compris comparables au syndrome de Guillain-Barré, ont été signalés chez des patients sous d4T. La plupart avaient une acidose lactique ou une hyperlactatémie concomittante. Devant un déficit moteur chez un patient traité par d4T, le médicament doit être interrompu, et l’arrêt définitif de d4T sera envisagé en cas d’acidose lactique confirmée.

f. Zidovudine

Les effets toxiques les plus fréquemment associés à ZDV sont hématologiques: anémie macrocytaire grave et/ou granulopénie chez plus de 5-10 % des patients. L’hématotoxicité est fonction de la dose et est plus fréquente lorsque la maladie à VIH est avancée ou que le patient reçoit en même temps des médicaments entraînant une aplasie médullaire tels que ganciclovir, pyriméthamine ou hydroxyurée. Avant d’interrompre le traitement, on tentera un traitement symptomatique (y compris transfusion) ou une réduction temporaire de la dose de ZDV. Le traitement par l’érythropoïétine n’est pas envisageable dans les pays en développement en raison de son coût. ZDV a également été associée à une myopathie réversible chez environ 17 % des patients ²¹⁵, avec un tableau de myalgie, déficit proximal, émaciation accompagnée d’augmentation de la créatine phosphokinase et myocardiopathie. Fatigue, céphalées et nausées s’observent chez 5-10% des patients mais sont souvent transitoires, même si le traitement est maintenu. Une coloration anormale des ongles a été signalée.

2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

a. Toxicité spécifique de classe: éruptions cutanées et hépatite

Les éruptions cutanées et l’hépatotoxicité sont parmi les effets toxiques graves signalés avec tous les INNTI. Toutefois, une réaction d’hypersensibilité accompagnée d’éruption cutanée (y compris un syndrome de Stevens-Jonhson) n’a été décrite qu’avec NVP et il ne semble pas y avoir de réaction croisée entraînant une éruption cutanée entre EFZ et NVP. EFZ peut par conséquent être considéré comme un médicament substituable à NVP en cas d’éruption cutanée modérée sans atteinte des muqueuses ni symptômes généraux. La plupart des cliniciens renonceront cependant à prescrire un autre INNTI chez un patient qui a fait des réactions cutanées graves à NVP, et se tourneront plutôt vers un schéma thérapeutique faisant appel à d’autres familles. L’hépatite, parfois fatale, bien que rarement, a été signalée avec tous les INNTI. L’analyse des données tirées de plusieurs études (AIDS Clinical Trials Group) n’a pas observé de variation de fréquence des élévations de grade 3 ou 4 des transaminases chez des sujets traités par NVP ou EFZ. D’autres études ont au contraire évoqué une fréquence supérieure avec NVP ²²². L’éruption cutanée n’étant pas due à une réaction croisée entre NVP et EFZ, on peut penser que si des signes d’hépatotoxicité grave surviennent pendant le traitement par NVP, le risque d’hépatotoxicité avec EFZ ne sera pas supérieur à ce qu’il est normalement avec ce médicament.

b. Efavirenz: atteintes du système nerveux central et tératogénicité

Des effets indésirables sur le système nerveux central ont été signalés chez 30-50 % des patients traités par EFZ, avec un tableau comportant altérations sensorielles, notamment vertiges, céphalées, insomnies, dépression, diminution de la concentration, agitation, rêves impressionnants/cauchemars et somnolence. Moins de 2 % des patients sous EFZ peuvent avoir des symptômes psychiatriques graves, notamment dépression sévère, idées délirantes, épisodes maniaques ou idées suicidaires, essentiellement chez les personnes ayant des antécédents de maladie mentale ou de toxicomanie. Le patient placé sous EFZ doit savoir que de tels effets sont possibles. L’administration de EFZ au coucher pendant les 2 à 4 premières semaines du traitement chez les patients ayant des symptômes indésirables persistants permet d’améliorer la tolérance. Le fractionnement de la dose ne permet de diminuer ni l’incidence ni la gravité de cet effet secondaire. EFZ a été associé à des anomalies congénitales importantes du SNC chez les primates exposés in utero à EFZ, pour des niveaux d’exposition comparables à l’exposition humaine, et il existe une observation de myéloméningocèle chez un nourrisson exposé in utero à EFZ. Chez la femme traitée par EFZ, il faut éviter une grossesse, et l’administration de EFZ sera proscrite particulièrement pendant le premier trimestre (voir chapitre X).

c. Névirapine: éruptions cutanées graves et hépatite

Les éruptions cutanées et l’hépatotoxicité sont des effets toxiques majeurs particulièrement préoccupants de NVP. L’éruption associée à NVP apparaît chez environ 17 % des patients, elle est grave chez 6-8 % d’entre eux, à savoir de grade 3 ou 4, et impose alors l’arrêt du traitement²²³. Elle survient généralement au cours des deux à quatre premières semaines du traitement et ne débute que rarement après huit semaines. D’après certaines observations, l’éruption serait plus fréquente chez les femmes ou les personnes d’origine asiatique.^224-226 L’éruption est habituellement érythémateuse, de type maculopapuleuse, confluente, localisée particulièrement au tronc et aux bras, parfois prurigineuse et accompagnée ou non de fièvre. Un syndrome de Stevens-Johnson mettant en danger le pronostic vital, ou un syndrome de Lyell, a été signalé chez près de 0,3 % des sujets infectés traités par NVP. Une réaction d’hypersensibilité, comportant un tableau généralisé de fièvre, myalgies, arthralgies, hépatite et éosinophilie précède parfois l’éruption ou peut l’accompagner. Si l’éruption est de type bénin ou modéré (érythème ou éruption maculopapuleuse avec ou sans prurit, ou desquamation sèche sans symptômes ou signes généraux, ni lésions des muqueuses), on peut poursuivre l’administration de NVP avec prudence tout en surveillant attentivement l’évolution de l’éruption; on peut aussi remplacer NVP par EFZ. Si une éruption bénigne à modérée survient au cours des deux premières semaines, à savoir pendant la période initiale de traitement par NVP au cours de laquelle la posologie est divisée par deux, le traitement sera interrompu jusqu’à résolution de l’éruption puis réinstauré à la posologie du début de la phase initiale. Le traitement par NVP sera définitivement interrompu en cas d’éruption cutanée sévère, d’apparition de toxidermie bulleuse ou de lésions en cocarde, ou encore d’atteinte des muqueuses ou de symptômes évocateurs d’hypersensibilité. En cas de réadministration à ces patients, le début de l’éruption risque d’être plus brutal, la gravité augmentée ou la réaction fatale. Devant des réactions sévères, les INNTI doivent être évités. Après arrêt du médicament, les réactions peuvent s’aggraver temporairement. L’utilisation des corticoïdes ne permet pas de prévenir les réactions d’hypersensibilité vis-à-vis de NVP²¹⁵.

L’hépatotoxicité est possible en l’absence d’éruption cutanée et de syndrome d’hypersensibilité. L’incidence rapportée de l’augmentation des transaminases sériques sous traitement au long cours par NVP est voisine de 13-17 %; une hépatite grave a été signalée chez 1-9 % des patients^227-230. Si l’hépatotoxicité survient le plus souvent dans les 12 premières semaines du traitement, on signale son apparition chez un tiers des cas après 12 semaines ou plus de traitement par NVP. Les symptômes d’hépatite sont parfois non spécifiques, fatigue, mauvais état général, anorexie, nausées et ictère. L’hépatite peut être associée à une réaction d’hypersensibilité avec éruption cutanée, éosinophilie et symptômes généraux²³¹. Il est rare que l’hépatotoxicité entraîne une insuffisance hépatique et le décès. Un risque augmenté d’hépatotoxicité avec NVP a été signalé chez les patients ayant des transaminases sériques élevées avant le traitement ou des antécédents d’alcoolisme, chez les patients âgés et les femmes et chez les patients ayant une co-infection par un virus de l’hépatite B ou C ou une numération des CD4 élevée; on peut donc penser que la toxicité pourrait avoir une composante immunitaire^{227-230, 232}. NVP doit être définitivement arrêté en cas d’hépatite associée à cet antirétroviral.

3. Inhibiteurs de protéase

Les effets toxiques peu fréquents mais graves susceptibles de survenir avec n’importe lequel des inhibiteurs de protéase sont les suivants: insulinorésistance, diabète, hyperlipidémie, lipodystrophie, augmentation des épisodes hémorragiques chez les hémophiles, hépatite et anomalies osseuses. Des effets secondaires particuliers sont cependant associés avec une plus grande incidence à certains IP (RTV et hyperlipidémie par exemple)²³³. D’autres effets toxiques sont spécifiques d’un IP particulier, néphrolithiase avec IDV par exemple.

a. Toxicité spécifique de classe: insulinorésistance/diabète

L’insulinorésistance s’observe chez jusqu’à 40 % des patients traités par les IP et des cas d’hyperglycémie, de diabète sucré de novo, d’acidocétose diabétique et de déséquilibre d’un diabète sucré préexistant ont aussi été rapportés^{234, 235}. L’hyperglycémie a été signalée chez 3-17 % des patients sous IP; le délai médian de survenue est de 60 jours après début du traitement, avec des extrêmes de 2 et 390 jours; chez environ 1 % de ces patients apparaissent des manifestations cliniques de diabète. Les patients placés sous IP seront informés des signes d’alerte de l’hyperglycémie, tels que polydipsie, polyurie et polyphagie. L’hyperglycémie régresse chez certains mais pas chez tous les patients après arrêt du traitement. En l’absence de diabète sévère, la plupart des experts estiment cependant qu’il faut poursuivre le TAHA, avec un traitement de soutien (hypoglycémiants oraux ou insuline).

b. Toxicité spécifique de classe: hyperlipidémie

L’élévation des triglycérides et/ou du cholestérol a été associée à tous les IP, même si l’augmentation tend à être supérieure avec RTV²³⁵. On ignore s’il existe une association entre l’élévation de ces paramètres et l’augmentation possible du risque d’événements liés à l’hyperlipidémie observée chez les patients sans infection à VIH, maladies cardio-vasculaires ou pancréatiques, par exemple. La plupart des experts poursuivent les IP chez les patients atteints d’hyperlipémie légère à modérément grave (triglycérides inférieurs à 750-1000 mg/dl ou cholestérol LDL inférieur à 160 mg/dl). Les anomalies lipidiques ont régressé chez certains patients après arrêt du traitement et passage à un schéma thérapeutique antirétroviral puissant basé sur les INNTI ou les INTI²³⁶.

c. Toxicité spécifique de classe: lipodystrophie

Une redistribution de la masse grasse (lipodystrophie) a été signalée chez 80 % des patients sous IP. Ces anomalies ont également été décrites au cours du traitement par les INTI (en particulier les schémas thérapeutiques comportant d4T)^{69, 237, 238}. Ces modifications sont progressives et n’apparaissent généralement pas avant plusieurs mois. Cliniquement, on observe: obésité centrale, perte de graisse périphérique sous-cutanée et lipomes, accumulation de graisse viscérale, accumulation de graisse rétro-cervicale («cou de taureau»), émaciation des extrémités avec saillie des veines, amaigrissement du visage et hypertrophie mammaire. L’accumulation de graisse abdominale parait associée préférentiellement aux IP et la diminution de graisse périphérique aux INTI; l’observation n’est toutefois pas confirmée. L’hyperlipidémie et l’insulinorésistance sont fréquemment mais pas toujours associées à la lipodystrophie. Les stratégies thérapeutiques sont notamment le changement de famille thérapeutique et la pratique de l’exercice. Les altérations corporelles risquent de ne pas être réversibles ou seulement très lentement après l’arrêt du ou des antirétroviraux en cause. Des traitements spécifiques sont en cours d’investigation.

d. Toxicité spécifique de classe: augmentation des épisodes hémorragiques chez les hémophiles

Une augmentation des épisodes hémorragiques spontanés a été signalée chez les hémophiles de type A et B traités par les inhibiteurs de protéase, avec des hématomes cutanés et des hémarthroses; des saignements plus graves, digestifs ou intra-crâniens, ont rarement été notifiés. Le temps médian séparant la mise en route des IP et la survenue des épisodes hémorragiques est de 22 jours. Traités par des facteurs de coagulation, certains patients ont pu poursuivre le TAR.

e. Toxicité spécifique de classe: hépatite

Les inhibiteurs de protéase provoquent des hépatites par un mécanisme inconnu. La fréquence des effets hépatotoxiques graves signalés augmente quand le schéma thérapeutique contient RTV. Une augmentation des transaminases hépatiques associées aux IP est possible à n’importe quel moment du traitement. Les facteurs de risque sont notamment: co-infection par les virus de l’hépatite B ou C, absorption d’alcool, enzymes hépatiques élevées avant le traitement, utilisation d’agents hépatotoxiques et de d4T ^{239, 240}.

f. Toxicité spécifique de classe: anomalies osseuses

Ostéopénie, ostéoporose et nécrose avasculaire, généralement de la tête fémorale ou humorale, ont été signalées chez l’adulte et l’enfant placés sous TAHA comportant des IP ^241-243. L’association entre ces observations et les TAR puissants n’a pas été définitivement démontrée; le risque semble toutefois plus élevé sous IP que lorsque le schéma thérapeutique ne contient pas d’inhibiteur de protéase.

g. Indinavir: néphrolithiase/hyperbilirubinémie indirecte

L’effet indésirable le plus grave chez l’adulte et l’enfant est la néphrolithiase, observée chez environ 9 % des patients; elle est parfois plus fréquente chez l’enfant (selon une étude, 13% ont fait une hématurie), probablement en raison de la difficulté de maintenir une hydratation satisfaisante dans la population pédiatrique ²⁴⁴. Des anomalies passagères de la fonction rénale, y compris une insuffisance rénale aiguë et une néphrite interstitielle ont été observées chez certains patients atteints de néphrolithiase. Devant des signes ou des symptômes de douleurs lombaires, avec ou sans hématurie, on envisagera l’interruption du traitement pendant 1-3 jours au cours de l’épisode aigu. La récurrence après réadministration de l’IDV ne s’observe que chez 50 % des patients ²¹⁵. Il est indispensable de maintenir un apport hydrique satisfaisant du patient sous IDV; on lui conseillera de boire au moins 1,5 litres d’eau par jour, plus s’il fait chaud ²¹⁵. Une hyperbilirubinémie indirecte asymptomatique s’observe chez environ 10 % des patients sous IDV; dans la plupart des cas, l’élévation maximale de la bilirubine survient après une à plusieurs semaines de traitement; les effets cliniques indésirables tels que ictère et élévation des transaminases sériques n’ont été signalés que rarement. L’indinavir est le seul IP à avoir des effets secondaires comparables à ceux des rétinoïdes, notamment alopécie, sécheresse cutanée, sécheresse des lèvres et ongles incarnés. Environ 3 % des patients sous IDV ont un risque de reflux œsophagien.

h. Lopinavir/ritonavir

Les effets secondaires les plus fréquents de l’association LPV/r sont: diarrhée, asthénie et augmentation des triglycérides et du cholestérol (laquelle peut être attribuée à la composante RTV de l’association). Des cas de pancréatite ont été signalés chez l’adulte, peut-être secondaires au taux élevé de triglycérides, facteur de risque de pancréatite.

i. Nelfinavir

NFV est un antirétroviral relativement bien toléré. Les effets indésirables les plus fréquents sont: diarrhée, douleurs abdominales, flatulences et éruptions cutanées. Le patient sera informé que la diarrhée est particulièrement fréquente au début du traitement et qu’habituellement, mais pas toujours, elle régresse spontanément en quelques jours ou quelques semaines.

j. Saquinavir

SQV est bien toléré. L’effet toxique majeur consiste en troubles digestifs bénins tels que nausées, diarrhée et douleurs abdominales, ainsi que des céphalées et une élévation réversible des transaminases hépatiques. Nausées et diarrhée sont plus fréquentes avec les capsules qu’avec les gélules.

Tableau 10. Effets indésirables graves des antirétroviraux imposant l’arrêt du médicament: signes et symptômes cliniques, surveillance et prise en charge