BARBARA MINTZES*
* Barbara Mintzes es investigadora del Centro de Investigaciones sobre Normativas y Servicios de Salud, Universidad de Columbia Británica, Canadá.
UNA mujer sube a un autobús en Vancouver (Canadá). Un gran cartel en la parada del autobús muestra a una mujer riendo y jugando con su hija: «Pierda un poco de peso y se sentirá mejor», dice el anuncio. «Pregunte a su médico acerca de las posibilidades para perder peso de las que hoy se dispone». Dentro del autobús, otro anuncio muestra a una atractiva joven con la frase: «Una lección sobre primeras impresiones… Deje siempre algo a la imaginación. Sea misteriosa». En la parte baja del anuncio se halla el nombre de una píldora de regulación de la natalidad, con el envase alveolado de la píldora.
Cada mensaje tiene un fuerte contenido social. La publicidad sobre medicamentos contra la obesidad aconseja a las mujeres que se ajusten a la norma cultural de la belleza delgada. El anuncio sobre regulación de la natalidad dice a las jóvenes que las nuevas relaciones establecidas al tomar la píldora pueden «ser misteriosas» y que eviten el hablar a su compañero sobre la regulación de la natalidad.
Desde la perspectiva de la salud pública, esos mensajes dejan mucho que desear. La obesidad puede provocar graves problemas de salud, pero también lo hacen los trastornos de la alimentación y los medicamentos contra la obesidad. Las jóvenes deben protegerse contra el embarazo, pero igual importancia o más tiene la protección contra las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA. Resulta irónico que los autobuses lleven el anuncio a través de un distrito con la mayor tasa de nuevas infecciones por VIH del Canadá.
En el Canadá, igual que en la mayoría de los restantes países, la publicidad de medicamentos de prescripción dirigida al público es ilegal. Sin embargo, la legislación es con frecuencia insuficientemente aplicada y muchos gobiernos están sometidos a la presión de las industrias farmacéuticas y de la publicidad para cambiar la ley.
¿Afecta la publicidad de medicamentos de prescripción dirigida directamente al consumidor de modo diferente a las mujeres que a los hombres? ¿Cuáles son los efectos de otras formas de promoción de los medicamentos, como las dirigidas a los médicos y otros profesionales de la salud?
¿Por qué las leyes nacionales prohiben la publicidad de medicamentos de prescripción dirigida al público?
El objetivo de la promoción de medicamentos es vender un producto. Utilizados juiciosamente, los medicamentos pueden curar enfermedades, prevenir complicaciones y proporcionar el tan necesario alivio del dolor, las molestias y otros síntomas. Sin embargo, incluso utilizados convenientemente, los medicamentos pueden provocar tanto daños como beneficios. Cualquier decisión de prescribir o utilizar un medicamento es un acto de equilibrio, en el que se sopesa la probabilidad de un beneficio dadas las circunstancias y el estado de salud de la persona, frente a la posibilidad de un perjuicio.
Sin embargo, sopesar racionalmente las probabilidades está lejos de la experiencia de alguien que está gravemente enfermo o de una madre inquieta que cuida a un niño. La enfermedad, el dolor y el miedo a la muerte o la incapacidad crean una vulnerabilidad que es muy distinta de la decisión de comprar un pan o un nuevo par de zapatos.
La toxicidad de los medicamentos y la vulnerabilidad de las personas cuando están enfermas diferencian a la promoción farmacéutica de la publicidad de otros productos de consumo.
Numerosos tipos de promoción de los medicamentos
La promoción de los medicamentos se define como: «todas las actividades informativas y de persuasión desplegadas por fabricantes y distribuidores con objeto de inducir a la prescripción, el suministro, la adquisición o la utilización de medicamentos».2
La publicidad directa al consumidor (PDC) de medicamentos de prescripción aumentó rápidamente en el decenio de 1990 en EE.UU. y Nueva Zelandia, en donde está autorizada. El gasto en Estados Unidos alcanzó aproximadamente US$2500 millones el pasado año, desde menos de US$100 millones por año a principios del decenio de 1980. El gasto está muy concentrado en medicamentos nuevos y costosos de uso a largo plazo por parte de amplios grupos de personas, en general sanas.
Muchos de los medicamentos más fuertemente anunciados entre el público estadounidense son utilizados principalmente por mujeres, como son los medicamentos para la menopausia, la obesidad, la jaqueca, la artritis, la depresión y el control de la vejiga. Un examen sistemático de 10 años de publicidad en revistas mostró que cuando tiene una orientación dirigida al sexo, las mujeres son los objetivos de la publicidad con 2,6 veces más probabilidades que los varones.3
La mayor parte del gasto en promoción en todas partes, incluidos los EE.UU., se refiere a los representantes de ventas («detallistas de medicamentos»), que visitan a los médicos uno por uno. Las empresas también patrocinan reuniones educativas y científicas, suplementos de revistas, estudios poscomercialización y acontecimientos en los medios informativos, anunciando además sus productos en las revistas médicas y por correo directo. Existen otras formas más sutiles de promoción de los medicamentos: un estudio reciente aparecido en el Journal of the American Medical Association muestra que el 90% de los autores de directrices clínicas reciben fondos de empresas farmacéuticas o actúan como consultores de las mismas4 (véase la página 4).
Los medicamentos vendidos sin receta son anunciados directamente al público en distintos medios informativos, incluidos periódicos, carteles, radio y televisión. Además de la PDC descrita más arriba, las empresas utilizan distintos métodos para la publicidad de los medicamentos dirigida al público, con inclusión de campañas en la prensa y de patrocinio a grupos de pacientes.
Ashley Wazana realizó un examen sistemático de 29 estudios empíricos sobre la influencia de las interacciones de la industria farmacéutica con los médicos.5 Los efectos sobre los conocimientos y la práctica de los médicos eran principalmente negativos e incluían los siguientes: incapacidad para identificar las afirmaciones inexactas, peticiones habituales de medicamentos sin ventaja en el tratamiento, prescripción irracional, aumento de las tasas de prescripción, prescripción de menos genéricos y prescripción de los nuevos medicamentos más costosos sin ventajas terapéuticas (véase la página 22).
Existe cierta contradicción entre el uso juicioso de los medicamentos sólo y cuando se precisan y la necesidad de los fabricantes de obtener y ampliar continuamente su parte de mercado. Pero en cualquier momento existe un número limitado de enfermos.
M. van Vilet
Medicalización de la menopausia
Si una fase de la vida sana de la mitad de la población puede redefinirse como un acontecimiento médico, el resultado es una enorme oportunidad de mercado.
La menopausia marca el final de la menstruación y en muchos sentidos equivale a la menarquia o comienzo de la menstruación. Sin embargo, mientras que se considera que la menarquia es el paso de la juventud a la edad adulta, con cambios de carácter aceptados como normales, la menopausia ha pasado a ser un acontecimiento médico que requiere tratamiento. Se prescriben con frecuencia hormonas para los síntomas de la menopausia y la prevención de las enfermedades. La promoción de los medicamentos ha desempeñado globalmente una amplia función al redefinir la menopausia como un acontecimiento médico necesitado de tratamiento medicamentoso.6
Los textos médicos describen una serie de síntomas asociados a los cambios hormonales de la menopausia: sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal.7 Sin embargo, no todas las mujeres experimentan alguno o la totalidad de esos síntomas y con frecuencia existen grandes variaciones entre las culturas. En encuestas en la población de Tailandia, el 23% de las mujeres menopáusicas presentaban sofocos.8 En el Reino Unido, la proporción era del 57%.9 En el México rural, las mujeres mayas no experimentaban sofocos pese a presentar concentraciones hormonales análogas a las de las mujeres menopáusicas estadounidenses.10 La menopausia puede considerarse un acontecimiento positivo que libera de la cría de los niños o «purdah», como sucede en la India septentrional, o un signo de pérdida de categoría social, como sucede en los países occidentales.
Las terapéuticas hormonales alivian los síntomas relacionados con los sofocos, los sudores nocturnos y la sequedad vaginal, pero no son eficaces contra el envejecimiento. Sin embargo, un estrógeno de gran venta es presentado a los médicos como un «regalo de tiempo».3 La publicidad también presenta con frecuencia a la menopausia de modo negativo. En Bolivia se afirma que la menopausia es un «problema visible»;11 en el Perú, otra publicidad dice que es un «impedimento diario para la calidad de vida»;11 y una publicidad estadounidense sugiere a las mujeres «… Olvide la menopausia». Es difícil pasar por alto la sugerencia de que ser mujer y de cierta edad es un problema visible que debe resolverse.
Mujeres postmenopáusicas y prevención de las enfermedades
El tratamiento sintomático a corto plazo de una población amplia es lucrativo. Sin embargo, el lucro resulta pálido en comparación con el tratamiento medicamentoso durante toda la vida. El descubrimiento de que la administración de hormonas podía retrasar la pérdida de la densidad ósea creó una nueva posibilidad de amplia promoción en los medios informativos médicos y profanos en los decenios de 1980 y 1990. Kazanjian y sus colaboradores señalan que este tipo de comercialización funciona porque perpetúa dos tendencias de la cultura occidental popular: el modelo médico de envejecimiento del cuerpo femenino; y el miedo al envejecimiento, con la incapacidad, la dependencia y la inmovilidad asociadas.12
Prevención de la osteoporosis
La pérdida gradual de tejido óseo se produce normalmente con la edad en hombres y mujeres, pero la osteoporosis proporciona un excelente ejemplo de un proceso que Lyn Payer describió como «enfermización» de los factores de riesgo.13 En 2000, el fabricante de un destacado medicamento contra la osteoporosis publicó un anuncio en revistas femeninas estadounidenses diciendo: «¿Puede ser bella a los 60? ¿Puede ser invisible la osteoporosis?» El anuncio señalaba aproximadamente una posibilidad de dos de tener osteoporosis, desgraciadamente «por muy sana que pareciera en el exterior». La empresa instaba a las mujeres a determinar su densidad ósea, diciendo que la osteoporosis puede conducir a fracturas y provocar una desfigurante joroba, evitable si se detecta suficientemente pronto.
La densidad ósea no identifica con precisión a las mujeres que sufrirán fracturas al envejecer; muchas más mujeres están mal clasificadas que clasificadas con precisión.14 La edad por sí sola es el mejor factor de predicción del riesgo de fractura de cadera. Las mujeres de más de 80 años con densidades minerales óseas de más de una desviación típica por encima de la media sufren más fracturas que cualquier grupo de edad de 7079 años, cualquiera que sea su densidad mineral ósea.15 Sin embargo, la determinación de la densidad ósea predice el uso de la farmacoterapia.16 Para muchas mujeres, los beneficios del tratamiento tal vez no superan los riesgos, pues la pérdida ósea relacionada con la edad es corriente a los 60 años, pero las fracturas de cadera son raras.
Cardioprotección: ¿una promesa incumplida?
Los tratamientos hormonales han sido ampliamente anunciados como modos de prevenir las enfermedades cardiacas en las mujeres postmenopáusicas, basándose en cambios de las concentraciones de lípidos,17 y en la menor observación de enfermedades cardiacas en la usuarias de hormonas que en las no usuarias.18 Sin embargo, las modificaciones de los lípidos no reflejan necesariamente un menor riesgo de enfermedad y las observaciones pueden reflejar sesgos sistemáticos, ya que las usuarias de hormonas tienden a ser más sanas y de mejor posición social que las no usuarias.19
El único modo de saber si las hormonas evitan las enfermedades cardiacas consiste en realizar ensayos controlados aleatorizados y bien formulados. En 1998 se publicó el primer ensayo controlado aleatorizado sobre las hormonas y la prevención de las enfermedades cardiacas en mujeres postmenopáusicas, denominado el ensayo HERS.20 Ésta es la mejor evidencia disponible de que el tratamiento hormonal no evita las enfermedades cardiacas, haciendo trizas supuestos anteriores.
«La buena noticia es que el riesgo de enfermedad cardiaca de una mujer aumenta llamativamente después de la menopausia, pero puede reducirse significativamente en el 35% al 50% con la terapia de sustitución hormonal», decía un artículo de revista aparecido en septiembre de 2000, dos años después de la publicación del ensayo HERS.21 «La postmenopausia y la ausencia de terapia de sustitución hormonal» son los primeros «factores de riesgo» de enfermedad cardiaca enunciados en el artículo.
Isabelle Savoie y sus colaboradores examinaron los artículos sobre las mujeres y las enfermedades cardiacas aparecidos en las principales revistas femeninas de Estados Unidos y Canadá en 1997 y 1998.22 Hallaron más de 100 artículos y anuncios. Predominaban tres temas: la enfermedad cardiaca es la principal causa de muerte en las mujeres; las mujeres deben pedir igual acceso a la prevención y el tratamiento; los cambios de estilo de vida son probablemente inadecuados, y se necesita un tratamiento medicamentoso. Un tema constante era: «uno de los motivos más convincentes para tomar hormonas de sustitución es beneficiar al corazón».
Los riesgos de enfermedad cardiaca son exagerados con frecuencia con mensajes afirmando que después de la menopausia el riesgo de las mujeres «se dispara» o iguala al de los hombres, lo que no es cierto en edades comparables.
Sin datos probados sobre la prevención de las fracturas o de las enfermedades cardiacas y con las preocupaciones constantes acerca del mayor riesgo de cáncer de mama, el uso a largo plazo de hormonas puede causar más daño que beneficio. La promoción de los medicamentos no es el único elemento responsable, pero contribuye claramente.
Sobreprescripción de medicamentos psicotrópicos: un problema omnipresente
Las mujeres han sido desde hace tiempo el objetivo de la publicidad sobre los medicamentos psicotrópicos, en particular de tranquilizantes del tipo de la benzodiazepina y de los medicamentos hipnóticos en los años setenta y ochenta, y de los antidepresores en los años noventa. Esos anuncios trasmitían a menudo mensajes sobre la posición de las mujeres en la sociedad. Un anuncio de mayo de 2000 sobre un medicamento contra la angustia presenta un dibujo de una mujer sobrecargada, de rodillas bajo el peso de su angustia e incapaz de luchar. A diferencia de las imágenes anteriores de amas de casa aparecidas en anuncios sobre la benzodiazepina, ésta lleva ropa de oficina, pero permanece sin cambio el mensaje estereotipado de que las mujeres necesitan una «poca ayuda».
En 1987, un estudio holandés sobre la prescripción de benzodiazepina mostró que era más probable que las mujeres recibieran benzodiazepinas que los hombres cuando el diagnóstico no lo requería.23 Diez años más tarde, un estudio estadounidense de 8536 consultas de médicos comparó una muestra aleatoria de visitas en las que los pacientes recibieron medicamentos psicotrópicos con visitas en las que no se les prescribieron.24 En condiciones análogas de diagnóstico, estado de salud, edad, uso y pago de los servicios clínicos y especialidad del médico, las mujeres tenían un 55% más de probabilidades de recibir un medicamento psicotrópico que los hombres.
¿Preocupaciones por la inocuidad?
Muchos medicamentos han sido ensayados primordialmente o sólo en hombres en pruebas anteriores a la comercialización, pero una vez autorizados son empleados por las mujeres, y en algunos casos principalmente por ellas. Esto incluye numerosos medicamentos psicotrópicos, como los ansiolíticos, los hipnóticos y los antidepresores. Aunque han mejorado los requisitos reglamentarios, un estudio efectuado en mayo de 2000 por la Oficina de Contabilidad General de los Estados Unidos, órgano de investigación del Congreso estadounidense, mostró que el número era insuficiente para permitir un análisis separado de los efectos de los medicamentos en las mujeres.
En enero de 2001, la Oficina de Contabilidad General de Estados Unidos señaló que ocho de diez medicamentos retirados del mercado estadounidense por motivos de inocuidad de 1997 a 2000 habían producido mayores perjuicios en las mujeres que en los hombres.25 En la mitad de los casos se trataba de que las mujeres habían tomado el medicamento con más frecuencia que los hombres. En los cuatro medicamentos restantes se debía a diferencias biológicas. Por ejemplo, era más probable que las mujeres sufrieran una arritmia potencialmente mortal por medicamentos que prolongan el intervalo entre las contracciones del músculo cardiaco.
Los medicamentos retirados por motivos de inocuidad representan la punta del iceberg de la inocuidad de los medicamentos. Un estudio británico combinó la experiencia de más de medio millón de pacientes: 13 varones por 1000 presentaron sospechas de reacciones medicamentosas adversas en comparación con 21 mujeres por 1000.26 Muchas reacciones tenían relación con la dosis y las diferencias pueden reflejar el menor tamaño medio del cuerpo de la mujer.
La promoción del uso de medicamentos en las mujeres en edad fértil aumenta el riesgo de exposición accidental al comienzo de la gestación, cuando las mujeres ignoran a menudo que están embarazadas. Con frecuencia se sabe poco de los riesgos de los medicamentos nuevos en el embarazo y la lactancia.
Conclusión: ¿qué debe hacerse?
La medicalización de la menopausia y la promoción de los medicamentos psicotrópicos para las mujeres son estudios de casos que muestran que la promoción de los medicamentos puede ejercer efectos sociales y en la salud y que puede afectar a las mujeres de modo distinto que a los hombres. Existen pocas investigaciones sistemáticas sobre la influencia de la promoción de los medicamentos en las mujeres.
Los riesgos pueden afectar tanto a la sociedad como al individuo si la investigación y el desarrollo se centran en «productos sobre el estilo de vida» para los sanos en lugar de los medicamentos necesarios para enfermedades graves sin tratamiento. Un riesgo que queda ampliamente sin examinar es el relativo a la igualdad de las mujeres si el tratamiento medicamentoso individual es la única solución ofrecida para situaciones vitales desalentadoras o para la mala salud producida por la desigualdad social.
Los Criterios éticos para la promoción de medicamentos de la OMS destacan el principio de que esa promoción debe concordar con las políticas sanitarias nacionales. Los gobiernos nacionales han actuado con lentitud al integrar la reglamentación de la promoción de medicamentos en políticas más amplias de salud y medicamentos, o al examinar medidas especiales para regular la promoción de ciertas clases de medicamentos o su enfoque hacia determinados grupos. Ese paso puede ser difícil desde el punto de vista político, pues los gobiernos equilibran a menudo la salud frente a prioridades económicas y presiones internacionales. Muchos países carecen de recursos apropiados para la reglamentación eficaz de la promoción de medicamentos, de modo que la colaboración regional o internacional puede ser la respuesta.
En 2001, el Gobierno estadounidense pidió a los fabricantes de medicamentos contra el SIDA que interrumpieran la presentación de imágenes irrealistas de los éxitos del tratamiento. Sucedió después de un estudio del Departamento de Salud Pública de San Francisco que mostró que los varones homosexuales jóvenes que veían muchos anuncios de medicamentos corrían mayor riesgo de sufrir una infección por el VIH, porque practicaban más relaciones sexuales sin protección y tendían a creer que el VIH/SIDA ya no era un problema.
Es sólo un pequeño paso, pero muestra que la reglamentación de la promoción de medicamentos puede ir más allá de la coherencia con las etiquetas aprobadas y reflejar también normativas de salud más amplias.
Referencias
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