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Promouvoir l’usage rationnel des médicaments: éléments principaux - Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments, No. 05 septembre 2002
(2002; 6 pages) [English] [Spanish] View the PDF document
Table of Contents
View the documentDéfinition de l’usage rationnel des médicaments
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View the documentTravailler vers un usage rationnel des médicaments
View the documentPrincipales politiques pour la promotion d’un usage plus rationnel des médicaments
 

Principales politiques pour la promotion d’un usage plus rationnel des médicaments

Bien qu’il reste de nombreuses lacunes dans nos connaissances, un résumé de ce que nous savons au sujet des principales politiques, stratégies et interventions pour la promotion d’un usage plus rationnel des médicaments est présenté dans les sections suivantes et résumé dans l’encadré 4.

Encadré 3 Revue de 30 études dans des pays en développement

Ampleur des améliorations de l’usage des médicaments par types d’intervention

Adapté de: Médicaments essentiels: le Point, 1997 IRA = Infection Respiratoire Aiguë

Encadré 4 Douze interventions principales pour la promotion d’un usage plus rationnel des médicaments

1. Un organisme national multidisciplinaire mandaté pour coordonner les politiques en matière d’usage de médicaments

2. Des directives thérapeutiques

3. Des listes de médicaments essentiels basées sur des traitements choisis

4. Des comités pharmaceutiques et thérapeutiques dans les districts et les hôpitaux

5. Une formation à la pharmacothérapie par problèmes dans les programmes de cycle universitaire

6. Un enseignement médical continu, obligatoire pour le permis d’exercer

7. Encadrement, audit et rétroaction

8. Une information indépendante sur les médicaments

9. L’éducation du public au sujet des médicaments

10. Le refus d’incitations financières perverses

11. Une réglementation appropriée et mise en vigueur

12. Un niveau de dépenses gouvernementales suffisant pour assurer la disponibilité des médicaments et du personnel

1. Organisme national multidisciplinaire mandaté pour coordonner les politiques en matière d’usage de médicaments

De nombreux facteurs sociétaux et sanitaires, ainsi que professionnels et autres, contribuent à l’usage qui est fait des médicaments. En conséquence, une démarche multidisciplinaire est nécessaire pour développer, mettre en œuvre et évaluer les interventions visant à en promouvoir un usage plus rationnel. Un organe national de réglementation (OR) est une agence chargée de développer et mettre en oeuvre la majeure partie de la législation et de la réglementation concernant les produits pharmaceutiques. Assurer un usage rationnel exigera de nombreuses activités nécessitant un travail de coordination avec un grand nombre de dépositaires d’enjeux. Un organe national est donc nécessaire pour coordonner politiques et stratégies au niveau national, dans les secteurs privé et public. La forme que prend cet organe peut varier en fonction du pays mais devrait, dans tous les cas, impliquer le gouvernement (ministère de la Santé), les professions de la santé, les universités, l’OR, l’industrie pharmaceutique, les groupes de consommateurs et les organisations non gouvernementales intervenant dans le secteur des soins de santé. L’impact sur l’usage des médicaments est plus efficace si de nombreuses interventions sont mises en oeuvre ensemble d’une manière coordonnée; les interventions isolées n’ayant souvent que peu d’effet.

2. Directives thérapeutiques

Des directives thérapeutiques (directives de traitement standard, politiques de prescription) consistent en des déclarations développées systématiquement pour aider les prescripteurs à prendre des décisions sur les traitements appropriés pour des maladies spécifiques. Des directives thérapeutiques basées sur des preuves sont d’une importance critique pour promouvoir l’usage rationnel des médicaments. En premier lieu, elles fournissent une référence de diagnostic et traitement satisfaisants par rapport à laquelle les traitements réels peuvent être comparés. En second lieu, elles sont un moyen éprouvé de promouvoir un usage plus rationnel des médicaments à condition d’être: (1) développées d’une manière participative faisant intervenir les utilisateurs finaux, (2) faciles à lire, (3) introduites par un lancement officiel, une formation et une dissémination à grande échelle et (4) renforcées par un audit de prescription et un retour d’information. Des directives devraient être développées pour chaque niveau de soins (du personnel paramédical des cliniques de soins de santé primaires aux spécialistes des hôpitaux tertiaires), en fonction des maladies dominantes et des compétences des prescripteurs disponibles. Des recommandations de traitement basées sur des preuves et une mise à jour régulière de ces dernières assurent la crédibilité et l’acceptation des directives par les praticiens. Des ressources suffisantes sont nécessaires pour rembourser tous ceux qui contribuent aux directives et pour couvrir les frais d’impression, de dissémination et de formation.

3. Listes de médicaments essentiels basées sur des traitements choisis

«Les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont aux besoins sanitaires prioritaires de la population». L’utilisation d’une liste de médicaments essentiels (LME) facilite la gestion des médicaments sur tous les plans: l’achat, le stockage et la distribution sont facilités par la réduction du nombre d’articles tandis que la prescription et la délivrance sont facilitées par le fait que les professionnels ont besoin d’être renseignés sur un plus petit nombre de produits. Une LME nationale devrait être basée sur des directives thérapeutiques nationales. La sélection des médicaments devrait être effectuée par un comité central constitué de membres convenus et utilisant des critères explicites, préalablement définis, basés sur l’efficacité, l’innocuité, la qualité, le coût (qui variera au niveau local) et le rapport coût/efficacité. Les LME devraient être régulièrement mises à jour et leur introduction accompagnée d’un lancement, d’une formation et d’une dissémination officiels. L’achat et la distribution des médicaments par marchés publics devraient être limités principalement aux médicaments figurant sur la LME. Il conviendrait aussi d’assurer que seuls les professionnels agréés pour l’utilisation de certains médicaments soient approvisionnés. Les activités du gouvernement dans le secteur pharmaceutique, par ex. assurance qualité, politiques de remboursement et formation, devraient se concentrer sur la LME. La liste modèle OMS des médicaments essentiels peut fournir un point de départ permettant aux pays de développer leurs propres LME nationales.

4. Comités pharmaceutiques et thérapeutiques dans les districts et les hôpitaux

Un comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) est un comité désigné pour assurer l’usage sûr et efficace des médicaments dans le service ou la région sous sa juridiction. De tels comités sont bien établis dans les pays industriels en tant que moyen efficace de promouvoir un usage plus rationnel et plus rentable des médicaments dans les hôpitaux (Encadré 5). Les gouvernements peuvent encourager les hôpitaux à avoir des CPT en en faisant une obligation pour l’accréditation à diverses sociétés professionnelles. Les membres des CPT devraient représenter toutes les principales spécialités et l’administration. Ils devraient également être indépendants et déclarer tout conflit d’intérêts. Un docteur de haut rang devrait normalement être le président et un pharmacien en chef, le secrétaire.

Parmi les facteurs critiques de réussite: des objectifs clairs, une mission ferme, le soutien par la direction supérieure des hôpitaux, la transparence, une large représentation, la compétence technique, une démarche multidisciplinaire et des ressources suffisantes pour mettre en oeuvre les décisions des CPT.

Encadré 5 Responsabilités d’un comité pharmaceutique et thérapeutique

• développer, adapter ou adopter des directives thérapeutiques pour l’institution sanitaire ou le district

• sélectionner des médicaments sûrs et d’un bon rapport coût/efficacité (formulaire pharmaceutique d’hôpital/district)

• mettre en oeuvre et évaluer des stratégies pour améliorer l’usage des médicaments (y compris l’évaluation de l’usage des médicaments et la liaison avec les comités de contrôle des antibiotiques et des infections)

• assurer l’éducation continue du personnel (formation et publications)

• contrôler l’accès au personnel par l’industrie pharmaceutique par le biais de ses activités publicitaires

• surveiller et prendre des mesures pour empêcher les réactions négatives aux médicaments et les erreurs de médication

• fournir des conseils sur les autres questions de gestion des médicaments, telles que la qualité et les dépenses

5. Formation en pharmacothérapie par problèmes dans les programmes universitaires

La qualité de base de la formation en pharmacothérapie pour les étudiants de médecine et paramédecine peut avoir une influence considérable sur la prescription future. L’enseignement de la pharmacothérapie rationnelle, lié à des directives thérapeutiques et des listes de médicaments essentiels, peut aider à établir de bonnes habitudes de prescription. La formation est plus efficace si elle est basée sur les problèmes, se concentre sur des états cliniques courants, tient compte des connaissances, attitudes et compétences des étudiants et est orientée vers les exigences de prescription futures des étudiants. Le guide Bien prescrire les médicaments décrit la démarche par les problèmes adoptée par plusieurs écoles de médecine.

6. Enseignement médical continu obligatoire pour le permis d’exercer

L’enseignement médical continu (EMC) est exigé pour le permis d’exercer des professionnels de la santé dans de nombreux pays industrialisés. Dans un grand nombre de pays en développement, les possibilités d’EMC sont limitées et l’absence de motivation est due au fait qu’il n’est pas exigé pour les permis d’exercer. L’EMC serait probablement plus efficace s’il était basé sur les problèmes, s’il était orienté, s’il faisait intervenir des sociétés professionnelles, des universités et le ministère de la Santé et s’il avait lieu en face-à-face. Les documents imprimés non accompagnés d’interventions face-à-face, se sont avérés inefficaces pour changer le comportement en matière de prescription. L’EMC n’a pas besoin d’être limité au personnel médical ou paramédical professionnel. Il peut inclure des personnes du secteur informel tels que les détaillants de médicaments. Souvent, les activités d’EMC dépendent lourdement du support des sociétés pharmaceutiques car les fonds publics sont insuffisants. Ce type d’EMC peut ne pas être impartial. Les gouvernements devraient donc soutenir les efforts des départements universitaires et des associations professionnelles nationales visant à assurer un EMC indépendant.

7. Encadrement, audit et retour d’information

L’encadrement est essentiel pour assurer une bonne qualité des soins. Un encadrement qui apporte soutien, éducation et contact direct sera plus efficace et mieux accepté par les prescripteurs qu’une simple inspection accompagnée de sanctions. Parmi les formes d’encadrement efficace, nous pouvons citer l’audit de prescription avec retour d’information, les examens par pairs et les processus de groupe. L’audit de prescription avec retour d’information consiste en une analyse de l’adéquation des prescriptions suivie par un retour d’information. Les prescripteurs reçoivent des informations sur leurs habitudes de prescription par rapport aux directives acceptées ou aux prescriptions de leurs pairs. L’intervention des pairs dans l’exercice d’audit et retour d’information (évaluation par les pairs) est particulièrement efficace. Dans les hôpitaux, cet exercice est connu sous le nom d’évaluation de l’usage des médicaments. Dans la démarche du processus de groupe parmi les prescripteurs, des professionnels de la santé identifient un problème lié à l’usage des médicaments et développent, mettent en oeuvre et évaluent une stratégie pour y remédier. Ce processus nécessite l’intervention d’un modérateur ou superviseur. La gestion communautaire de cas est un type spécial de processus de groupe encadré, faisant intervenir des membres de la communauté dans le traitement des patients.

8. Information indépendante sur les médicaments

Souvent, la seule information sur les médicaments reçue par les praticiens provient de l’industrie pharmaceutique et peut ne pas être impartiale. La fourniture d’information indépendante (impartiale) est donc essentielle. Les centres d’information sur les médicaments (CIM) et les bulletins pharmaceutiques sont deux moyens utiles de disséminer ce type d’information. Les deux peuvent être organisés par le gouvernement ou un hôpital universitaire ou encore une organisation non gouvernementale, sous la supervision d’un professionnel de la santé formé. L’organisateur du CIM ou bulletin doit (1) ne pas être sous l’effet d’influences extérieures et divulguer tout conflit d’intérêts, financier ou autre et (2) utiliser une médecine basée sur des preuves ainsi qu’une déduction transparente pour toutes les recommandations formulées. Le Formulaire modèle de l’OMS (WHO Model Formulary) fournit une information indépendante sur tous les médicaments de la liste modèle OMS des médicaments essentiels.

9. Education du public au sujet des médicaments

Sans une connaissance suffisante des risques et avantages des médicaments et sans savoir quand et comment les utiliser, il est fréquent que les patients n’obtiennent pas les résultats thérapeutiques attendus et que des effets négatifs se manifestent. Ceci est vrai pour les médicaments prescrits et pour les médicaments utilisés sans les conseils de professionnels de la santé. Les gouvernements ont la responsabilité d’assurer à la fois la qualité des médicaments et la qualité de l’information sur les médicaments disponibles aux consommateurs. Ceci exigera:

• Que l’on assure que les médicaments disponibles au comptoir soient correctement étiquetés et comprennent un mode d’emploi précis, lisible et facilement compréhensible par les non-initiés. L’information devrait comprendre le nom du médicament, ses indications, ses contre-indications, ses posologies, ses interactions avec d’autres médicaments et les avertissements concernant les dangers en cas d’usage ou de stockage inadéquats.

• Que l’on surveille et réglemente la publicité pouvant influencer négativement les consommateurs tout aussi bien que les prescripteurs et diffusée par la télévision, la radio, la presse et Internet.

• Que l’on organise des campagnes d’éducation publique qui tiennent compte des croyances culturelles et de l’influence de facteurs sociaux. L’éducation concernant l’usage des médicaments peut être introduite dans la composante d’éducation sanitaire des programmes scolaires ou dans les programmes d’éducation pour adultes, tels que les cours d’alphabétisation.


10. Refus d’incitations financières perverses

Les incitations financières peuvent exercer une forte influence sur un usage rationnel ou irrationnel. Par exemple:

• Les prescripteurs qui tirent un profit financier de la vente de médicaments (par ex. les médecins distributeurs), prescrivent plus de médicaments et des médicaments plus chers que les prescripteurs qui ne vendent pas. En conséquence, le système de santé devrait être organisé de telle sorte que les prescripteurs n’assurent ni la délivrance, ni la vente de médicaments.

• Les forfaits à l’ordonnance, couvrant tous les médicaments, quelle qu’en soit la quantité, dans une même ordonnance, entraînent une sur-prescription. En conséquence, les utilisateurs devraient payer par médicament et non par ordonnance.

• Les frais de délivrance, calculés en tant que pourcentage du coût des médicaments, encouragent la vente de médicaments plus chers. En conséquence, un forfait de délivrance, quel que soit le prix du médicament, est préférable. Bien qu’il puisse entraîner une hausse des prix des médicaments moins chers, il réduit le prix des médicaments de prix supérieur.

• Les patients préfèrent les médicaments qui sont gratuits ou remboursés. Si seuls les médicaments essentiels sont fournis gratuitement par le gouvernement ou remboursés par la sécurité sociale, les patients feront pression sur les prescripteurs pour qu’ils ne prescrivent que des médicaments essentiels. Si les médicaments ne sont remboursés que quand l’ordonnance est conforme aux directives thérapeutiques, cette pression se fera encore plus forte pour que les prescripteurs prescrivent de manière rationnelle.


11. Une réglementation appropriée et mise en vigueur

La réglementation des activités de tous les acteurs intervenant dans le domaine de l’usage des médicaments est essentielle pour assurer un usage rationnel (Encadré 6). Pour que les réglementations soient efficaces, elles doivent être mises en application et l’organe régulateur doit être suffisamment financé et appuyé par la structure judiciaire.

Encadré 6 Mesures réglementaires en soutien d’un usage rationnel

• enregistrement des médicaments pour assurer que seuls des médicaments sûrs et efficaces de bonne qualité soient disponibles sur le marché et que les médicaments dangereux et inefficaces soient interdits

• limiter la prescription de médicaments par niveau de prescripteur. Ceci implique la limitation de certains médicaments à une disponibilité sur ordonnance seulement

• définir des normes d’éducation pour les professionnels de la santé. Développer et mettre en vigueur des codes de conduite. Ceci nécessite la coopération des sociétés professionnelles et des universités

• octroyer des permis d’exercer aux professionnels de la santé (médecins, infirmiers, personnel paramédical) pour assurer que tous les praticiens aient la compétence nécessaire en ce qui concerne le diagnostic, la prescription et la délivrance

• octroyer des licences aux points de vente de médicaments (magasins de vente au détail, vente en gros) pour assurer que tous les points d’offre maintiennent les normes nécessaires de stockage et de délivrance

• surveiller et réglementer la promotion des médicaments pour assurer qu’elle soit éthique et impartiale. Toutes les revendications publicitaires devraient être fiables, précises, vraies, instructives, équilibrées, actuelles, justifiables et de bon goût. Les directives éthiques de l’OMS (1988) peuvent être utilisées comme base pour le développement de mesures de contrôle.

12. Niveau de dépenses gouvernementales suffisant pour assurer la disponibilité des médicaments et du personnel

Le manque de médicaments essentiels entraîne l’usage de médicaments non essentiels et le manque de personnel adéquatement formé entraîne une prescription irrationnelle par du personnel non formé. Par ailleurs, sans un personnel compétent et des finances suffisantes, il est impossible de mener à bien les éléments principaux d’un programme national de promotion de l’usage rationnel des médicaments. De mauvais résultats thérapeutiques, des souffrances inutiles et un gaspillage économique sont des raisons suffisantes justifiant un investissement important de la part des gouvernements.

Ces derniers ont la responsabilité d’investir les fonds nécessaires pour assurer que tous les services de santé publics disposent d’un nombre suffisant de professionnels adéquatement formés et de quantités suffisantes de médicaments essentiels à des prix abordables pour toute la population, avec des dispositions spécifiques pour les pauvres et les désavantagés. La réalisation de ces objectifs exigera que les gouvernements limitent les achats et l’approvisionnement aux médicaments essentiels seulement et investissent dans une formation, un encadrement et des salaires adéquats pour le personnel.

Surveiller l’usage des médicaments et utiliser l’information rassemblée pour développer, mettre en oeuvre et évaluer des stratégies visant à changer un comportement caractérisé par l’usage inapproprié des médicaments sont des éléments fondamentaux de tout programme national de promotion d’un usage rationnel des médicaments. Un organe national multidisciplinaire mandaté pour coordonner toutes les activités et un financement suffisant par les gouvernements sont d’une importance critique pour la réussite.

Documents-clés

Grimshaw JG, Russell IT. Effect of Clinical Guidelines on Medical Practice: a systematic review of the evidence. Lancet, 1993; 342:1317-1322.

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Quick JD, Rankin JR, Laing RO, O’Connor RW, Hogerzeil HV, Dukes MNG, Garnett A. Managing Drug Supply, 2ème éd. West Hartford: Kumarian Press; 1997.

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*Organisation mondiale de la santé. Sélection et utilisation des médicaments essentiels: Rapport du comité OMS d’experts (comprenant la 12e liste modèle OMS des médicaments essentiels). Genève: OMS; 2002 (sous presse).

Les documents marqués d’un * sont également disponibles sur http://www.who.int/medicines/

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