Bien des médecins, outre qu’ils prescrivent de prendre trop d’un médicament pendant trop longtemps, prescrivent également d’en prendre insuffisamment pendant insuffisamment longtemps. Une étude a montré que chez 10 % des patients auxquels on avait prescrit des benzodiazépines, la médication durait au moins un an. Une autre recherche a mené au constat que 16 % des cancéreux traités ambulatoirement continuaient de souffrir parce que les médecins, confondant tolérance et toxicomanie, craignaient de leur prescrire de la morphine à long terme. Or, la durée du traitement et la quantité de médicament prescrit devraient également être efficaces et sûres pour le patient considéré individuellement.

La prescription exagérée mène à de nombreux effets indésirables. Le patient reçoit un traitement inutile, ou encore les médicaments tendent à perdre leur activité. Sans compter que des effets secondaires peuvent se manifester et que le patient peut surdoser un médicament dont il dispose en abondance. Dépendance et accoutumance envers les médicaments ont alors loisir de se développer. Il peut aussi se révéler malcommode pour le patient de devoir prendre autant de médicaments, et, enfin, des ressources précieuses et souvent limitées sont gaspillées.

Il est tout aussi grave de prescrire insuffisamment: le traitement n’est pas efficace et, plus tard, on devra recourir à une solution plus agressive ou plus onéreuse. De même, si des mesures prophylactiques sont inefficaces il peut en résulter des maladies graves: paludisme, par exemple. D’autre part, il n’est pas toujours facile pour les patients de revenir à la consultation. Enfin, l’argent consacré à un traitement inefficace est dépensé en vain.

Exercice: patients 21 à 28

Pour chacun des cas présentés ci-dessous, assurez-vous que la durée de traitement et les quantités totales de médicament conviennent efficacité et innocuité). On prend pour hypothèse que les médicaments prescrits sont vos médicaments de prédilection.

Patiente 21:

Femme de 56 ans chez qui une dépression vient d’être diagnostiquée. Rp/Amitriptyline à 25 mg, 1 comprimé le soir; 30 comprimés.

Patient 22:

Enfant de 6 ans. Giardiase accompagnée de diarrhée persistante. Rp/Métronidazole à 200 mg ou 5 ml de suspension par voie orale, 5 ml trois fois par jour; flacon de 105 ml.

Patient 23:

Homme de 18 ans. Toux sèche à la suite d’un refroidissement. Rp/Codéine à 30 mg, 1 comprimé 3 fois par jour; 60 comprimés.

Patiente 24:

Femme de 62 ans. Angine de poitrine. Attend que le spécialiste lui donne rendez-vous. Rp/Trinitrate de glycéryle à 5 mg; en cas de crise, 1 comprimé à mettre sous la langue; 60 comprimés.

Patient 25:

Homme de 44 ans. Insomnie. Se présente pour un renouvellement d’ordonnance. Rp/Diazépam à 5 mg, 1 comprimé avant le coucher; 60 comprimés.

Patiente 26:

Jeune fille de 15 ans devant se rendre deux semaines au Ghana. Prophylaxie antipaludéenne. Rp/Méfloquine à 250 mg, 1 comprimé par semaine; 7 comprimés. Commencer le traitement une semaine avant le départ et le poursuivre quatre semaines après le retour.

Patient 27:

Adolescent de 14 ans. Conjonctivite aiguë. Rp/Tétracycline en gouttes oculaires à 0,5 %; pendant les trois premiers jours, une goutte chaque heure; par la suite, deux gouttes toutes les six heures; flacon de 10 ml.

Patiente 28:

Femme de 24 ans. La patiente se sent faible et semble quelque peu anémique. Hémoglobinémie inconnue. Rp/Sulfate de fer en comprimés de 60 mg, 1 comprimé trois fois par jour; 30 comprimés.

Patiente 21 (dépression):

Une dose journalière de 25 mg ne suffira probablement pas à traiter la dépression. Bien que cette posologie soit acceptable pour les premiers jours ou la première semaine de traitement, surtout si l’on désire que la patiente s’accoutume aux effets secondaires du médicament, on devra parvenir à une dose quotidienne de 100-150 mg. Trente comprimés suffisent donc pour un mois si, entretemps, on ne modifie pas la posologie. Cette prescription est-elle avisée? En début de traitement, on ne peut prévoir l’effet du médicament et ses effets secondaires. Si le traitement doit être interrompu, on aura gâché le médicament. On ne doit pas non plus perdre de vue le risque de suicide: les patients dépressifs y sont plus exposés en début de traitement, lorsque le médicament les rend plus actifs bien qu’ils soient encore déprimés. C’est pourquoi la quantité prescrite - 30 comprimés - ne convient pas: il serait préférable de prescrire 10 comprimés, qui dureront environ une semaine. Si la patiente réagit bien, vous augmenterez la dose.

Patient 22 (giardiase):

Dans la plupart des cas d’infection, l’élimination des agents pathogènes exigeant un certain temps, un traitement de courte durée peut se révéler inefficace. Néanmoins, suite à un traitement prolongé, il arrive que les micro-organismes développent une résistance et que l’on constate une exacerbation des effets secondaires. Chez ce patient, le traitement décidé est à la fois efficace et sûr. Une lambliase accompagnée de diarrhée persistante doit être traitée une semaine, et 105 ml sont exactement la quantité requise. À vrai dire, c’est un chiffre peut-être trop exact: la plupart des pharmaciens ne sont guère disposés à dispenser 105 ml ou 49 comprimés: ils préfèrent des chiffres ronds - 100 ml, ou 50 comprimés -, parce que les calculs s’en trouvent simplifiés et que les produits sont généralement stockés ou conditionnés comme ça.

Patient 23 (toux sèche):

Le nombre de comprimés prescrit à ce patient est bien trop grand. Une toux sèche persistante empêche la guérison de l’épithélium bronchique irrité. Ce tissu pouvant se régénérer en trois jours, il convient de couper la toux cinq jours au plus, ce à quoi 10 à 15 comprimés suffisent. S’il est vrai que la prescription d’une plus grande quantité de codéine ne peut être dommageable au patient, elle est injustifiée, malcommode et inutilement coûteuse. Sans compter que maints prescripteurs prétendraient qu’il n’y a pas lieu de soigner une toux sèche avec un médicament (cf. page 8).

Patiente 24 (angine):

La quantité de médicament prescrite est excessive: la patiente ne va bien sûr pas consommer 60 comprimés d’ici au moment où le spécialiste la recevra. Avez-vous par ailleurs songé que le trinitrate de glycéryle est volatile? En d’autres termes, les comprimés restants auront dans quelque temps perdu leur efficacité.

Patient 25 (insomnie):

La demande de renouvellement de l’ordonnance de diazépam vous tracasse, et vous vous rappelez soudainement que le patient est venu naguère à votre consultation pour le même motif. L’examen de son dossier révèle que c’était il y a quinze jours. Vous découvrez enfin que depuis trois ans le patient prend du diazépam quatre fois par jour. Ce traitement coûteux et sans doute inopérant s’est soldé par une dépendance grave. Lors de sa prochaine visite, vous devrez parler au patient et envisager avec lui un moyen de sevrage progressif.

Patiente 26 (prophylaxie antipaludéenne):

Cette prescription est parfaitement conforme aux recommandations de l’OMS relatives à la prophylaxie antipaludéenne pour les voyageurs se rendant au Ghana. Le schéma posologique est correct, vous avez prescrit à l’intéressée suffisamment de comprimés pour la durée de son séjour et pour les quatre semaines suivantes. Hormis un risque modéré de pharmacorésistance, ce traitement médicamenteux est efficace et sûr.

Patient 27 (conjonctivite aiguë):

La prescription de 10 ml de gouttes oculaires semble de prime abord suffisante. En fait, les gouttes oculaires sont d’ordinaire prescrites en flacon de cette contenance. Vous êtes-vous toutefois déjà informé du nombre de gouttes auxquels équivalent 10 ml? On compte environ 20 gouttes par millilitre, ce qui donne 200 gouttes pour 10 ml. À raison d’une goutte toutes les quatre heures pendant les trois premiers jours de traitement, on obtient: 3 x 24 = 72 gouttes. Au quatrième jour, il restera dans le flacon quelque 128 gouttes. Dans la deuxième phase du traitement, le patient consommera 8 gouttes par jour (4 x 2). En considérant grosso modo qu’il reste 130 gouttes dans le flacon, le traitement pourra durer encore 16 jours (130/8). Ainsi, avec 10 ml, le traitement peut durer 3 + 16 = 19 jours. Or, une conjonctivite bactérienne nécessite d’être traitée sept jours au plus.

Après un bref calcul (72 + [4 x 8] = 104 gouttes = 104 x 0,05 Þ 5,2 ml), vous concluez qu’à l’avenir il suffira de prescrire 5 ml. Ce sera d’autant plus souhaitable qu’on évitera ultérieurement, en l’absence de diagnostic formel, un usage spontané intempestif du reste de produit. Et, chose plus importante encore, on se rappellera qu’après quelques semaines les gouttes oculaires étant contaminées, notamment si on ne les conserve pas au frais, elles peuvent causer des infections oculaires graves.

Patiente 28 (faiblesse):

Avez-vous constaté qu’on est typiquement en présence d’une ordonnance ne correspondant à aucun objectif thérapeutique clair? Le diagnostic incertain demande qu’on mesure le taux d’hémoglobine. Si la patiente est vraiment anémique, il lui faudra bien plus de fer que les quantités prescrites ici. Vous devrez probablement la traiter plusieurs semaines, si ce n’est plusieurs mois, en suivant régulièrement son hémoglobinémie.

Conclusion

L’étape la plus importante du processus de prescription rationnelle consiste sans doute à vous assurer que votre médicament de prédilection convient précisément au patient qui se trouve devant vous. Il en va de même si vous pratiquez dans un milieu où sont disponibles des listes de médicaments essentiels, des formulaires et des recommandations en matière de traitement. Dans votre pratique quotidienne, l’aménagement que vous serez selon toute vraisemblance appelé à faire le plus souvent consistera en une adaptation du schéma posologique à chaque patient.

Résumé

Étape 3: S’assurer de l’adéquation du médicament de prédilection