Boletín de medicamentos esenciales - No. 028 & 029 - Número doble
(2000; 36 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
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Transformación del suministro de medicamentos en Dar es Salaam

KARIN WIEDENMAYER Y DEO MTASIWA*

* La Dra. Karin Wiedenmayer es farmacéutica en el Instituto Tropical de Suiza, Socinstrasse 57, CH-4002, Basilea, Suiza, y el Dr. Deo Mtasiwa es médico de salud urbana, Dar es Salaam, República Unida de Tanzanía.

In 1990 era evidente la insuficiencia del sistema de suministro farmacéutico en Dar es Salaam, capital comercial de la República Unida de Tanzanía. Existía una penuria crónica de medicamentos en los establecimientos de salud, el suministro era tan errático como la financiación gubernamental, la gestión del suministro de medicamentos era insuficiente y el uso de los medicamentos resultaba irracional. Pese a la política oficial de proporcionar gratuitamente los medicamentos, los pacientes tenían con frecuencia que pagarlos de modo extraoficial. Los medicamentos se adquirían en los Almacenes Médicos Centrales nacionales, que se consideraban ineficaces, poco fiables y mal gestionados. La calidad de los medicamentos era discutible y las instalaciones de farmacia resultaban con frecuencia inapropiadas: cálidas, húmedas y llenas de montones de medicamentos, algunos de ellos caducados. Los farmacéuticos solían tener una escasa presencia profesional y no formaban parte de los comités de los hospitales. En un momento en que los estudios mostraban que los pacientes igualaban la disponibilidad de los medicamentos a la buena calidad de la asistencia,1 una encuesta sobre las opiniones de usuario en Dar es Salaam, realizada en 1990, mostró que «la mayor parte de los pacientes se quejaban de que los establecimientos de salud no disponían habitualmente de ningún tipo de medicamentos».

Han pasado diez años y la situación es muy distinta. Dar es Salaam cuenta con un sistema descentralizado de suministro, que comprende la petición de medicamentos en el nivel de distrito y la adquisición local en el Departamento de Almacenes Médicos recién reestructurado, financiado por sistemas de compartición de costo y contribuciones gubernamentales, y basado en la Política Farmacéutica Nacional. ¿Cómo se ha conseguido?

La rehabilitación estructural y funcional de las instalaciones de salud estatales de Dar es Salaam, basada en los principios de la atención primaria de salud, comenzó en 1990 con un acuerdo intergubernamental entre Suiza y Tanzanía, en el que el Instituto Tropical de Suiza era el organismo de ejecución. La meta global del Proyecto de Salud Urbana de Dar es Salaam, creado en aquel momento, era, y sigue siendo, mejorar la situación de salud de la población en la región de Dar es Salaam. En lo que respecta al suministro de medicamentos, el objetivo principal era mejorar la administración de los recursos en todos los niveles asistenciales, crear un sistema de gestión de los medicamentos fiable, eficaz y sostenible, y lograr el suministro eficaz y el uso racional de los medicamentos esenciales.

El Proyecto atiende a tres distritos, cada uno de los cuales cuenta con un hospital de distrito, uno o dos centros de salud y un total de unos 60 dispensarios en las zonas urbana y semirrural. En 1990 se calculó que la población de Dar es Salaam era de 1,5 millones de habitantes, llegando en la actualidad a unos 2,5 millones.

ANTECEDENTES: HISTORIA DEL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS EN DAR ES SALAAM

Durante los últimos años del decenio de 1960, el número de servicios de salud en Tanzanía aumentó considerablemente. Ese aumento y la crisis económica de los últimos años setenta condujo a una crisis de medicamentos en el sector de la salud pública. La falta de medicamentos fue provocada por los siguientes factores: penuria aguda de divisas; aumento del acceso a los servicios de salud; mayor interés de la población por los medicamentos modernos; y desperdicio de medicamentos por insuficiencias en la planificación, la adquisición, el almacenamiento, la distribución y el transporte, así como por el uso irracional.

En 1984, el Gobierno creó el Programa de Medicamentos Esenciales para proporcionar ese tipo de medicamentos a los establecimientos de salud. El Programa introdujo un sistema de lotes de medicamentos preenvasados, que mejoró en parte la situación de los centros de salud y los dispensarios, pero no del sector hospitalario. El sistema de medicamentos preenvasados, financiado y realizado por entidades extranjeras (la OMS, la Agencia Danesa para el Desarrollo Internacional y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia), no ayudó a mejorar la gestión en la infraestructura del sector farmacéutico.

En los primeros años del decenio de 1990, cuando se inició el Proyecto de Salud Urbana de Dar es Salaam, Tanzanía comenzó a reestructurar la economía dirigiéndose a un entorno orientado al mercado. En el sector de la salud se produjo la aparición del sector privado orientado al lucro y la introducción de pagos por el usuario. En 1991, Tanzanía formuló la Política Farmacéutica Nacional, que trataba de mejorar el conjunto del sector farmacéutico y de garantizar el suministro regular y el uso racional de los medicamentos esenciales en todo el país. Más tarde, el Plan de Acción para la Reforma del Sector de la Salud de 1996-1999 comprendió el suministro y la gestión descentralizados de medicamentos con base en los distritos, la adquisición liberalizada de medicamentos, la garantía de la calidad, y el acceso equitativo y el carácter asequible de los medicamentos. Resaltamos aquí los principales elementos del Proyecto de Salud y cómo ha transformado, en este contexto, el suministro de medicamentos en la región.

ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS: ¿CUÁLES, CUÁNTOS Y DÓNDE?

La cuantificación de las necesidades de medicamentos se realizó inicialmente basándose en la morbilidad y más tarde en el método del consumo. La selección de medicamentos se basó en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales. Los lotes de medicamentos para el Proyecto de Salud de Dar es Salaam se adquirieron mediante una licitación internacional limitada. El sistema de lotes de medicamentos estaba organizado de modo central y externo, costeado por los donantes, y suministrado e importado del extranjero, con participación o implicación escasa o nula de los receptores. El proyecto dejaba de lado el sistema nacional de adquisición, pues los anteriores Almacenes Médicos Centrales se consideraban poco fiables e ineficaces. Más tarde se reestructuró la organización y pasó a ser un departamento autónomo en el Ministerio de Salud, bajo la responsabilidad de un equipo externo de gestión. En 1996, el Nuevo Departamento de Almacenes Médicos funcionaba con eficacia y se consideró apropiado para iniciar las actividades utilizando la infraestructura existente de adquisición local de medicamentos. La calidad de funcionamiento del Departamento era en general satisfactoria, con una gama adecuada de productos, precios apropiados, servicios de buena calidad y suministros suficientes para situaciones de emergencia. El Departamento de Almacenes Médicos pasó a ser la columna vertebral del sistema de suministro del Proyecto.2

Los lotes de medicamentos son una solución buena pero no óptima. Su contenido está predeterminado (en selección y cantidad) de modo que ciertos artículos están agotados habitualmente, mientras que otros se acumulan y algunos caducan antes de la redistribución. Por ello se introdujo la cuantificación en los establecimientos de salud y en la actualidad se efectúan los pedidos de modo descentralizado, esto es, el sistema de sustitución ha sustituido progresivamente al sistema de empuje, basado en la introducción de conjuntos preenvasados. Un estudio reciente sobre la calidad de la asistencia mostró una mejora importante en la disponibilidad de medicamentos. Por ejemplo, el nivel de disponibilidad de cuatro medicamentos primordiales aumentó al 95% en 1998, en comparación con el 64% en 1992.

DISTRIBUCIÓN Y ALMACENAMIENTO

En un principio los lotes de medicamentos se entregaron mensualmente a las tres farmacias de hospitales de distrito. De allí, la distribución ulterior a los hospitales, centros de salud y dispensarios estaba a cargo del farmacéutico de distrito, que supervisaba la totalidad de la distribución y la vigilancia periféricas. La entrega de medicamentos de los almacenes de distrito a los hospitales no planteaba problemas porque se hallaban en las mismas instalaciones. Desde los hospitales de distrito, los lotes eran distribuidos mensualmente por vehículos a los centros de salud y los dispensarios. La logística era más problemática y las entregas sufrían a menudo retrasos por la falta de transporte, la distancia y la situación de las carreteras. El personal de salud revisaba los conjuntos a su llegada y firmaba el recibo. Todas las instalaciones reorganizadas tenían locales de almacenamiento de medicamentos apropiados y seguros. También funcionaba un equipo de cadena de frío, pero el almacenamiento en los almacenes de distrito era inapropiado, ya que las altas temperaturas y la humedad afectaban a la calidad de los medicamentos. Los medicamentos apilados y caducados que no eran eliminados ocupaban un valioso espacio. El almacenamiento y la gestión de los inventarios se hacían sin sistema y no se seguían prácticas apropiadas. No se disponía de ficheros, el seguimiento del flujo de los medicamentos era difícil y la documentación resultaba insuficiente.

En el año 2000se completó la descentralización hacia los distritos en los niveles estructural, administrativo y operativo. Se reorganizaron las instalaciones de farmacia y las farmacias y los hospitales de distrito quedaron materialmente separados. La separación de esas instalaciones facilitó apreciablemente el almacenamiento y la realización de los inventarios, así como la vigilancia del flujo de los medicamentos, que mejoró en consecuencia. Las farmacias de distrito se hallan dentro de las oficinas médicas de distrito recién construidas, a distancia de los hospitales de distrito.

SEGUIMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS: SISTEMA DE VIGILANCIA Y DOCUMENTACIÓN

El Proyecto comprendía un sistema de vigilancia por enfermedades y medicamentos. Se elaboraron formularios para la compilación de datos sobre morbilidad, consumo de medicamentos y distribución de lotes. Sin embargo, éstos no se utilizaron habitualmente, la evaluación era escasa y no se trató de comunicar los datos recibidos a los establecimientos de salud. El seguimiento del consumo y la distribución de medicamentos y la vigilancia de la calidad de funcionamiento eran casi imposibles. El flujo de medicamentos no era objeto de seguimiento y la responsabilización era difícil de alcanzar.

Para mejorar esta situación se elaboraron un plan de actividades de farmacia y un formulario de vigilancia y supervisión, en colaboración con todos los farmacéuticos. Se definieron los objetivos y las actividades, los ejecutores, un calendario, las vías de notificación y los resultados de la evaluación. Se normalizaron varios documentos y formularios, incorporados en un sistema de documentación y utilizados en todos los establecimientos de salud. En la actualidad se dispone de instrumentos para la gestión farmacéutica, que en distintos grados están integrados en los planes operativos de distrito y hospital. Ha mejorado la documentación y la vigilancia del flujo de medicamentos.

La seguridad de los medicamentos fue siempre una importante preocupación. No todos los medicamentos solían llegar al paciente destinatario. El robo y el destino inapropiado constituían problemas importantes, difíciles de cuantificar. Pese a la existencia de medicamentos suficientes, algunos enfermos se quejaban todavía de no recibir medicamentos o de verse ocasionalmente obligados a pagarlos. La vigilancia interna mostraba que los medicamentos, en particular los antibióticos, eran utilizados por el personal de salud para el tratamiento de ellos mismos o de sus familias. Sin embargo, la mayor supervisión, el profesionalismo y la responsabilización están mejorando la situación. La práctica apropiada de los inventarios y la vigilancia de los medicamentos han contribuido a reducir el robo. Cada establecimiento de salud tiene una junta de salud, en la que participa la comunidad interesada, lo que también ha contribuido a disminuir el problema.


Entrega de paquetes de medicamentos a un dispensario en Dar es Salaam - Foto: K. Wiedenmayer

CALIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

El principal mecanismo utilizado para garantizar la calidad de los medicamentos es la selección de los proveedores y las condiciones contractuales fijadas por el Departamento de Almacenes Médicos. Sin embargo, no existe un sistema oficial de notificación sobre los problemas de calidad de los medicamentos. Los farmacéuticos y los pacientes tienen que saber que poseen el derecho y el deber de formular quejas y vigilar los medicamentos inferiores a las normas. Desde 1997, la actividad y la gestión del Consejo Nacional de Farmacia han sido reestructuradas a fin de cumplir la reglamentación sobre los medicamentos y la garantía de la calidad. En fecha más reciente comenzó a funcionar un nuevo laboratorio de inspección de la calidad.

RESPONSABILIZACIÓN HACIA LOS MEDICAMENTOS: PERSONAL E INFORMACIÓN

Al principio, los farmacéuticos del Proyecto tenían en general aptitudes limitadas de gestión, uno de los motivos principales por los cuales funcionaba mal el sistema de suministro de medicamentos. Actualmente, cada distrito tiene un farmacéutico de distrito responsable operativamente de la supervisión de los establecimientos de salud de distrito, incluidos los hospitales de distrito. Los farmacéuticos de hospital están más implicados en la gestión habitual del suministro de medicamentos, como es la cuantificación, la adquisición, el almacenamiento y la distribución de los medicamentos, así como en ciertas actividades clínicas dentro de los comités de hospital y en la información farmacéutica. Sin embargo, la capacidad de gestión farmacéutica, en particular en el nivel de distrito, sigue siendo insuficiente y debe fortalecerse. Las necesidades de descentralización han de basarse en el fortalecimiento de la capacidad en el nivel local.

Al centrarse en la gestión general de distrito en los años iniciales del Proyecto, la formación de los farmacéuticos no recibió la atención indispensable. Se descuidaron los recursos humanos. Sólo mucho más tarde se consultó a los farmacéuticos de distrito y los técnicos de farmacia, invitándoles a deliberaciones y a actividades destinadas a mejorar el sistema de suministro de medicamentos. Por consiguiente, los farmacéuticos han sido ante todo participantes pasivos en lugar de ser los propios reformadores, aunque la ejecución de la política y la planificación operativa dependía en parte de ellos.

Diez años más tarde, los farmacéuticos se hallan más implicados y participan y controlan más. Han ganado cierta autoconfianza y tienen su propia voz. Los farmacéuticos forman parte del equipo de gestión de hospital y de salud de distrito. Un farmacéutico recibió formación en el Reino Unido y todo el personal de farmacia participó en el programa de formación sobre la prescripción racional (véase más adelante).

PROMOCIÓN DEL USO RACIONAL

Todas las actividades destinadas al buen funcionamiento del sistema de suministro de medicamentos pueden ser fútiles si no van seguidas del uso racional de los medicamentos por los prescriptores, dispensadores y pacientes. Desde su comienzo, el Proyecto ha destacado la importancia de la promoción del uso racional de los medicamentos. En 1994 se inició un programa para mejorar la prescripción. Un estudio de indicadores sobre el uso cuantitativo general de los medicamentos esclareció la situación al respecto. Un estudio cualitativo asociado investigó las motivaciones y las causas subyacentes de los hábitos de prescripción y de las limitaciones del sistema. Los problemas identificados fueron la prescripción excesiva de antibióticos e inyecciones, la escasa disponibilidad de las Directrices terapéuticas normalizadas nacionales y la prescripción incorrecta de acuerdo con las normas. Basándose en esas conclusiones se seleccionaron y aplicaron intervenciones para mejorar la prescripción y la calidad de la asistencia. Incluyeron la preparación de nuevas Directrices terapéuticas normalizadas, un Manual de información sobre los medicamentos, la formación correspondiente, la educación continua y la supervisión.

Dado que el material impreso por sí solo ha mostrado muy escaso efecto en las prácticas de prescripción, se necesitan la enseñanza continua y la supervisión para garantizar el mantenimiento del efecto. En todos los distritos se realizaron sesiones de formación. En cinco meses se formó a un total de 328 prescriptores del Proyecto (el 80%) en los tres establecimientos de salud de distrito. Desafortunadamente, pese a la existencia de instrumentos aprobados y de un programa acordado, las actividades planeadas para la enseñanza continua y la supervisión no se realizan todavía de modo sistemático.

PAGO DE LOS MEDICAMENTOS

Tras la liberación del sector de la salud, un estudio realizado en 1995 mostró que el 35% de la población utilizaba los establecimientos de salud pública como primer contacto. Se calculó que el gasto en medicamentos esenciales en todos los establecimientos de salud pública del Consejo municipal era de US$0,7 millones a US$1,1 millón al año. Esto representa un gasto anual en medicamentos por habitante de aproximadamente US$1,5, lo que está de acuerdo con la cifra generalmente aceptada para la cobertura por medicamentos esenciales en África.3 Un estudio reciente llegó a la conclusión de que los medicamentos representaban el 40% del gasto total en salud del gobierno y de entidades externas en el ámbito de Dar es Salaam.

Desde 1992 hasta 1996, los establecimientos de salud del Consejo Municipal recibían medicamentos esenciales financiados por una asignación no reembolsable y no vinculada procedente del Gobierno Suizo. En 1993, el Parlamento de Tanzanía permitió a los servicios de salud que cobraran los medicamentos. El copago se introdujo en los hospitales públicos de Dar es Salaam y en el resto del país. Un proyecto piloto de tipo Bamako permitió la recuperación total del costo de los medicamentos en algunos dispensarios públicos de Dar es Salaam. La contribución del donante disminuyó progresivamente y terminó en 2000 con esa fase del proyecto. La insuficiencia presupuestaria ha sido cubierta con contribuciones del Gobierno de Tanzanía y sistemas de copago.

En la actualidad, todos los dispensarios y centros de salud utilizan un modelo de tipo Bamako para el fondo de rotación destinado a los medicamentos. Los hospitales han introducido la compartición de costo del 50% al 80% y han recibido apoyo del donante y, de modo desafortunadamente irregular, de contribuciones gubernamentales. El pago por el usuario permitió la disminución gradual de las contribuciones del donante. La financiación estatal es todavía indispensable para los hospitales, las exenciones de copago, los gastos de personal, etc., y tiene que continuar para complementar los pagos por el usuario o los futuros sistemas de seguro. El sistema no depende ya de los fondos del donante. La sostenibilidad a largo plazo exigirá la voluntad política continuada y la financiación estatal, junto con mejoras adicionales en la gestión y la responsabilización del suministro de medicamentos.

EXAMEN DE LA EXPERIENCIA

El objetivo de la disponibilidad de medicamentos se ha logrado con amplias inversiones y es uno de los logros reconocidos del Proyecto: resulta visible, es apreciado por los pacientes y el personal de salud, y es valioso para el sistema de atención de salud. Ha contribuido en gran manera a la credibilidad del sistema de atención de salud de Dar es Salaam y a la voluntad de los pacientes de compartir el costo de los servicios.

Ha mejorado la calidad de la atención en relación con los medicamentos definida profesionalmente (disponibilidad, prácticas de prescripción, calidad de los medicamentos), si bien la percepción por la comunidad de la calidad de los servicios (práctica de dispensación, atención al paciente, carácter asequible) es menos entusiasta.

Logros

• El Proyecto cuenta con un sistema funcional de suministro de medicamentos que garantiza la disponibilidad continuada de los medicamentos esenciales en los establecimientos de salud pública de Dar es Salaam. El sistema de suministro de medicamentos está descentralizado e integrado como parte de la estructura general de gestión de distrito dentro de una organización reformada de salud en el marco de la reforma del sector de la salud. Los farmacéuticos han logrado que se les oiga y se hallan más implicados y están mejor informados, más interesados en su trabajo y más presentes en el sistema.

• El acuerdo de adquisición establecido con el Departamento de Almacenes Médicos constituye la base para la adquisición local de medicamentos. Los medicamentos son de buena calidad porque la mayoría son adquiridos en un organismo internacional de adquisición reputado y no lucrativo. Han mejorado las prácticas de almacenamiento e inventario. Se dispone de instrumentos de vigilancia y documentación, que son en parte utilizados. Se ha introducido el sistema de reposición (petición de medicamentos) y se procede progresivamente a retirar los lotes.

• Los medicamentos son financiados por un sistema de recuperación total del costo en los dispensarios y los centros de salud, y por copago en los hospitales. Las tasas de asistencia han variado poco y se aplican normativas de exención. El Gobierno y las contribuciones del donante cubren el desfase presupuestario. Parece factible la sostenibilidad financiera siempre que haya un apoyo político continuado y que mejoren la gestión y la contabilidad.

• Se ha iniciado un programa para promover el uso racional de los medicamentos, con Directrices terapéuticas normalizadas y formación de todos los prescriptores en los distritos.

Insuficiencias

• La capacidad de gestión es todavía insuficiente (almacenamiento, gestión de inventarios, documentación, vigilancia del flujo de medicamentos), en particular en los hospitales de distrito. Es preciso fortalecer la supervisión y reforzar la responsabilización.

• Se necesita fortalecer todavía más las posibilidades que ofrece el personal de farmacia (conocimientos prácticos y teóricos, motivación e implicación). Tiene que mejorarse la calidad de atención en términos de actitud y cuidado de los pacientes.

• El uso racional de los medicamentos necesita promoción adicional para mejorar la conducta prescriptora (formación continua y supervisión). Debe prestarse atención a la dispensación de medicamentos (formación de los dispensadores). Existe una gran necesidad de enseñar a los pacientes el uso de los medicamentos.

• El diálogo con el sector privado es mínimo.

Resumen del desarrollo y los logros del suministro de medicamentos en el Proyecto de Salud Urbana de Dar es Salaam

Actividades relacionadascon los medicamentos

1990

2000

Selección

Apropiada

­

Adquisición

Importación de lotes extranjeros

­­

   

(abandono de los paquetes)

Distribución

Deficiente

­­

Almacenamiento

Mala calidad

­­

Vigilancia y documentación

Mala calidad

­

Garantía de la calidad y seguridad

Mala calidad

­

Promoción del uso racional de los medicamentos

Uso irracional

­

Gestión

Mala calidad

­

Formación

Ninguna

­

Financiación

Dependiente del donante

­­

   

(reducción de la dependencia)

Indicadores

1990

2000

Disponibilidad

Escasa

­­

Carácter asequible

Gratuidad

*

Calidad

Mala

­­

Uso racional

Insuficiente

­

Carácter sostenible

No

­­

Calidad de la atención

Mala

­

­­ mejora importante

­ cierta mejora

* copago/recuperación total del costo, con pequeños cambios en las tasas de asistencia, normativas de exención

LECCIONES APRENDIDAS

La experiencia del suministro de medicamentos en el Proyecto de Salud Urbana de Dar es Salaam era y es un proceso de aprendizaje. Un sistema eficaz, fiable y sostenible de suministro de medicamentos depende de distintos factores internos y externos y su éxito está determinado por numerosos componentes y participantes. Hemos aprendido retrospectivamente las siguientes lecciones:

• En principio se produjo principalmente una inyección externa de material, esto es, suministro de medicamentos, que aumentó su disponibilidad a corto plazo. Se descuidaron los recursos humanos, la infraestructura, como las instalaciones de farmacia, y la gestión del suministro de medicamentos. Proporcionar medicamentos era importante, como símbolo visible de desarrollo, para lograr la confianza de la población y satisfacer a los políticos, pero no era una actividad sostenible por sí misma.

• Fue insuficiente el esfuerzo para lograr la implicación, la formación, la dotación de poder y la motivación del personal de farmacia. Si se hubiera dispuesto desde el comienzo de personal de farmacia preparado en la gestión del suministro de medicamentos hubiera sido de extremada importancia para mejorar la confianza y la cooperación, en particular el fortalecimiento precoz de la capacidad y la formación. Tiene que hacerse hincapié en la mejora de las aptitudes, el aumento de la motivación y el cambio de actitudes. Son medios importantes la supervisión de apoyo, la vigilancia y la enseñanza continua.

• Para seguir, vigilar y evaluar los resultados cuantitativos y cualitativos de una alta inversión en el sistema de suministro de medicamentos en diez años debería haberse realizado al comienzo del proyecto una evaluación básica detallada, con indicadores de estructura, proceso y resultados. Sin embargo, sólo se dispuso de cierta información más bien aleatoria y recogida sin estructuración, lo que dificulta la medición de los resultados basada en pruebas.

• Un Departamento de Almacenes Médicos nacional y eficaz ha resultado ser uno de los pilares principales del sistema de suministro de medicamentos, proporcionando medicamentos de buena calidad a precios asequibles. Así, la licitación y la importación del extranjero organizadas externamente pudo sustituirse por la adquisición a granel, la distribución y el almacenamiento de medicamentos esenciales de carácter local y profesional.

• La Política Farmacéutica Nacional de Tanzanía ha sido un instrumento y un marco importantes para el desarrollo de un sistema de suministro de medicamentos más eficaz, equitativo y sostenible para el Proyecto de Dar es Salaam.


Formación de prescriptores sobre el uso racional de los medicamentos - Foto: K. Wiedenmayer

PERSPECTIVA PROVISIONAL

Un sistema de suministro de medicamentos no puede gestionarse aisladamente sino que ha de considerarse parte de un contexto y un entorno socioculturales, políticos y económicos más amplios. También es parte integrante de una organización - el sistema de salud que le sirve de apoyo - del que no puede aislarse. Cada subsistema, como es el suministro de medicamentos, es un recurso para otros subsistemas, con los que mantiene una interrelación, que tienen que estar coordinados. Para que sea sostenible el nuevo sistema de suministro de medicamentos, desarrollado en unos diez años, se precisa una consolidación activa. Las estructuras y los procedimientos nuevos tienen que mantenerse en forma vívida, con objeto de aplicarse y quedar afirmados, para evitar la vuelta a las antiguas pautas. La consolidación activa implica el fortalecimiento, así como el apoyo interno y externo. Ello significa la vigilancia cuidadosa, la supervisión que sirva de apoyo y la formación continua. Un elemento clave es el entorno político estable y que sirva de apoyo.

Referencias

1. Kanji N, Kilima PM, Munishi GM. Quality of primary curative care in Dar es Salaam: Dar es Salaam Urban Health Project; 1992.

2. Wyss K, Whiting D, Kilima P, Mc Larty DG, Mtasiwa D, Tanner M, Lorenz N. Utilisation of Government and private health service in Dar es Salaam. East African Medical Journal 1996; 73:357.

3. Banco Mundial. Mejor salud en África. Experiencias y lecciones aprendidas. Washington D.C.: Banco Mundial; 1994.

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