Boletín de medicamentos esenciales - No. 028 & 029 - Número doble
(2000; 36 páginas) [English] [French] View the PDF document
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View the document¿Quién contribuye al mal uso de los antimicrobianos?
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View the documentUso de los antibióticos y resistencia bacteriana a los antibióticos en los niños en una comunidad vietnamita
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View the documentCómo afrontó Chile el uso excesivo de antimicrobianos
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Resistencia a los antimicrobianos: los hechos

En el pasado decenio se ha producido un dramático aumento en todo el mundo de la difusión de microbios farmacorresistentes. El tratamiento de las principales enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, la neumonía y el paludismo, resulta cada vez más difícil y costoso, pues los microbios desarrollan resistencia a muchos de los medicamentos disponibles. ¿Qué extensión tiene el problema? ¿Cómo se desarrolla la resistencia a los medicamentos? ¿Qué hace la OMS para contener esta amenaza? Rosamund Williams, Coordinador sobre Farmacorresistencia a los Antiinfecciosos y su Contención, en la OMS, explica la situación.

La resistencia a los antimicrobianos está en aumento, amenazando nuestra capacidad de tratar algunas de las enfermedades infecciosas más mortíferas. Enfermedades tales como la tuberculosis (TB), que se creía bajo control, resultan cada vez más difíciles de tratar porque los medicamentos son menos eficaces, agotando constantemente el arsenal de medicamentos disponibles.

Las enfermedades infecciosas provocan todavía el 45% de las defunciones en los países de bajos ingresos y casi una de cada dos muertes prematuras en todo el mundo. La mayoría de esas enfermedades (el 90% aproximadamente) se deben a no más de seis enfermedades: infecciones respiratorias agudas (principalmente neumonía), enfermedades diarreicas, VIH/SIDA, TB, paludismo y sarampión. La resistencia a los antimicrobianos amenaza actualmente nuestra capacidad de tratar con eficacia por los menos cuatro de esas infecciones: infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas, paludismo y TB.


DESCENSO DE LA RESPUESTA A LOS MEDICAMENTOS ANTIPALUDICOS

Fuente: The Southeast Journal of Tropical Medicine and Public Health, Mekong Malaria, Vol. 30, Sup. 4, p. 68, 1999

La cloroquina, por ejemplo, que fue una vez el tratamiento de primera línea para el paludismo, ya no es eficaz en 81 de los 92 países en los que la enfermedad constituye un problema de salud pública. En algunas regiones, más de la mitad de todos los casos de neumonía estreptocócica son resistentes a la penicilina. Más del 20% de los nuevos casos de tuberculosis son ahora multifarmacorresistentes.

Para empeorar la situación, la resistencia está ya surgiendo frente a los medicamentos anti-VIH. Se ha notificado ya la resistencia a todos los medicamentos antirretrovíricos actualmente comercializados. La resistencia se extiende también en las enfermedades de transmisión sexual, como la blenorragia, aumentando la difusión del VIH.

Ahora bien, el problema no termina aquí. Las infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales), que provocan 40 000 defunciones al año sólo en los Estados Unidos, están casi siempre causadas por microbios farmacorresistentes. También aumentan las infecciones transmitidas por los alimentos, provocando una creciente preocupación acerca de la farmacorresistencia en microbios patógenos tales como Salmonella y Campylobacter. Mientras tanto, enfermedades tropicales tales como la leishmaniasis (véase el cuadro) y la tripanosomiasis africana, que atormentan a los pobres y a las comunidades marginadas del mundo, son cada vez más difíciles de tratar en las personas también infectadas por el VIH. El tratamiento con el medicamento habitual (a veces el único) es cada vez más ineficaz.

¿Qué amplitud tiene el problema?

La farmacorresistencia es un problema mundial, que afecta a países en desarrollo y desarrollados. Su difusión se ve facilitada por el enorme aumento de los viajes y el comercio mundiales. Entre los ejemplos documentados figuran los siguientes:

• casos de blenorragia farmacorresistente adquirida por los turistas visitantes de Asia Sudoriental y transmitida en colectividades de Australia;

• brotes de TB farmacorresistente en la Europa Occidental procedentes de países de la Europa Oriental en donde la lucha contra la tuberculosis es deficiente;

• dos brotes de infección hospitalaria por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina registrados en el Canadá en pacientes que habían adquirido la cepa en la India.

Además se producen casos de paludismo farmacorresistente en viajeros que regresan a países desarrollados procedentes de países de endemia palúdica en donde la resistencia es elevada. Esas infecciones farmacorresistentes no se difundirán en los países desarrollados si no hay mosquitos vectores, pero todo puede cambiar a causa del calentamiento mundial.

¿Qué es la resistencia a los antimicrobianos?

Cuando se produce la resistencia a los antimicrobianos, es el microbio (bacteria, virus, hongo o protozoo) el que es resistente; no lo es el medicamento ni el paciente. Especies de bacterias que son normalmente resistentes a la penicilina, por ejemplo, pueden presentar resistencia a esos medicamentos por mutación (transmisión vertical) o por adquisición de genes de la resistencia procedentes de otras bacterias (transmisión horizontal). Este doble medio de adquirir la resistencia explica por qué el rasgo de la resistencia puede difundirse con rapidez y sustituir a una población de bacterias que antes eran sensibles a los medicamentos.

¿Tienen la culpa los medicamentos antimicrobianos?

No. Los medicamentos antimicrobianos no causan resistencia, pero el proceso se acelera cuando se utilizan mal. Lo que sucede es que la selección natural - proceso biológico natural - favorece la supervivencia de microbios que desarrollan por azar genes de la resistencia al estar expuestos a los antimicrobianos. Cualquier utilización de medicamentos antimicrobianos - apropiados o no - aplica una presión selectiva sobre las poblaciones de microbios. Sin embargo, cuantos más antimicrobianos se empleen, mayor será esa presión. Por ello es decisivo alcanzar el beneficio máximo del efecto curativo de los antimicrobianos, en particular en los países en desarrollo, en donde no sólo se utilizan mal sino que con frecuencia se emplean de modo insuficiente a causa de las limitaciones financieras. Al propio tiempo es también indispensable reducir al mínimo las oportunidades de que surja la resistencia. En la práctica ello significa el uso amplio e inteligente de los antimicrobianos, ni demasiado poco ni en exceso, y nunca de modo inadecuado. Las prácticas inapropiadas de prescripción, que incluyen la elección errónea del medicamento y la dosificación o duración del tratamiento incorrectas, la mala observación del tratamiento y el empleo de medicamentos de baja calidad (a veces falsificados), son elementos que contribuyen todos a la aparición de microbios farmacorresistentes.

¿Cómo se desarrolla la resistencia?

Si una persona presenta una infección aguda, como es la neumonía, producida por una cepa de Streptococcus pneumoniae sensible a los medicamentos, por ejemplo, y se trata rápidamente con penicilina, las bacterias morirán y la infección quedará resuelta antes de que tenga tiempo de surgir la resistencia. Sin embargo, en el tratamiento de las infecciones crónicas, como la TB y el VIH/SIDA, en particular si la observación del tratamiento es inadecuada, los microbios mutantes farmacorresistentes tienen tiempo de surgir y multiplicarse y de reemplazar a la población de microbios sensibles a los medicamentos. En esas circunstancias es probable que el resultado del tratamiento sea insuficiente.


LA PARADOJA DEL CONTROL DE LA FARMACORRESISTENCIA

Fuente: Organización Mundial de la Salud/CDS

¿Por qué los microbios implicados en las infecciones agudas se han hecho también resistentes a muchos de los medicamentos de primera línea disponibles? El problema consiste en que los medicamentos antimicrobianos no sólo producen la desaparición de los microbios contra los que se dirigen sino que también «tratan» otros microbios normalmente inocuos («flora normal») presentes en el organismo. Por ejemplo, Streptococcus pneumoniae no sólo produce otitis, neumonía y meningitis sino que se halla en muchas personas, en particular en niños, formando parte de su flora faringea normal, sin provocar ningún síntoma. Así, cada vez que toman un antimicrobiano, cualquiera que sea el motivo, sus estreptococos están expuestos al producto. Si surge un mutante, tendrá una ventaja selectiva y podrá difundirse a otras personas. Se produce un fenómeno análogo cuando las salmonelas están expuestas a los antimicrobianos incorporados a los piensos animales. Si bien esas bacterias tal vez no produzcan ningún daño en los animales, pueden pasar a las personas a través de la cadena alimentaria.


NEUMOCOCOS RESISTENTES A LA PENICILINA EN 1990-1999

Fuente: Compilado de datos publicados

¿Qué es la multifarmacorresistencia?

Existen muchos tipos diferentes de antimicrobianos y los microbios han elaborado medios para resistir la acción de cada uno de ellos. Además, un solo microbio puede ser portador de genes de resistencia a todo un conjunto de medicamentos antimicrobianos sin ninguna relación entre ellos. A lo largo del tiempo, la Shigella causante de la disentería, por ejemplo, se ha hecho resistente a cada serie sucesiva de antimicrobianos utilizados en el tratamiento. Como resultado existe una serie de genes, cada uno de los cuales codifica la resistencia a un antimicrobiano distinto. Para empeorar la situación, esa serie de genes puede transmitirse de una bacteria a otra. Así, una Shigella anteriormente sensible puede de una sola vez adquirir cinco o seis genes de la resistencia.


ES MÁS BARATO TRATAR CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES LA PRIMERA VEZ (Tratar a un paciente con TB-MFR cuesta igual que tratar a 100 con TB ordinaria)

Fuente: Organización Mundial de la Salud/CDS

¿Por qué se difunde con tal rapidez la resistencia a los antimicrobianos?

Aunque las mutaciones son un fenómeno raro (alrededor de una bacteria de cada millón puede presentar una mutación que conduzca a la resistencia) los microbios se multiplican con gran rapidez, lo que permite a un solo mutante que rápidamente se haga dominante. Los microbios también se difunden con rapidez de una persona a otra. Así, un paciente infectado por una cepa resistente puede ser una importante fuente de difusión no sólo de la infección en general sino de la infección resistente. Esto se ha demostrado en los hospitales, en donde un paciente infectado por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, por ejemplo, es a menudo la causa de que muchos otros pacientes queden infectados o colonizados.

Así pues, al adoptar medidas para contener la resistencia es preciso considerar tanto la emergencia de la resistencia como la difusión de las cepas resistentes.

¿Puede detenerse la resistencia a los antimicrobianos?

No, pero puede contenerse. La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno biológico natural, pues la respuesta de los microbios está sometida a la presión selectiva del uso de medicamentos antimicrobianos. La prioridad principal ha de ser en primer lugar prevenir la infección. Después la contención del problema es el mejor medio que podemos utilizar. Dado que el uso de antimicrobianos impulsa la aparición de resistencia, el enfoque principal de cualquier estrategia de contención debe ser reducir al mínimo cualquier uso innecesario, inadecuado o irracional de medicamentos antimicrobianos. Muchos grupos de personas intervienen en la determinación de cómo y dónde utilizar antimicrobianos:

• los pacientes y el público en general;
• todos los grupos de prescriptores y dispensadores;
• los administradores de hospital y los profesionales de atención de la salud;
• los usuarios de antimicrobianos en la agricultura;
• los gobiernos nacionales; ä las industrias farmacéuticas, de diagnóstico y «vigilancia»;
• los organismos internacionales, las ONG y las sociedades profesionales.

Es preciso que todos esos grupos intervengan en la elaboración y ejecución de un plan de acción de contención de la resistencia.

LA RESISTENCIA PUEDE TRATARSE CON EFICACIA

El uso ideal del medicamento comprende:

• El medicamento correcto
• Administrado por la mejor vía
• En la cantidad apropiada
• A intervalos óptimos
• Durante el periodo adecuado
• Tras un diagnóstico preciso

Tanto en los países desarrollados como en desarrollo se producen problemas cuando los antimicrobianos:

• No están disponibles de modo equitativo
• Son utilizados por demasiadas personas
• Para tratar la enfermedad que no corresponde
• En dosis inapropiadas
• Durante el periodo de tiempo inadecuado
• En preparación farmacéutica o actividad incorrectas

La resistencia a los antimicrobianos no es un fenómeno nuevo ni sorprendente. Todos los microorganismos tienen la capacidad de elaborar varios medios de protegerse contra el ataque PERO aproximadamente en el último decenio:

• La resistencia a los antimicrobianos ha aumentado
• El ritmo de aparición de antimicrobianos nuevos y de sustitución ha disminuido

LA RESISTENCIA SIGNIFICA QUE:

Las personas no pueden ser tratadas con eficacia
Las personas están más tiempo enfermas
Las personas tienen más riesgo de morir
Las epidemias se prolongan
Otros individuos corren mayor riesgo de infectarse

Fuente: Organización Mundial de la Salud/CDS

El ejemplo de la leishmaniasis

La leishmaniasis es una enfermedad transmitida por insectos que presenta resistencia a los productos a base de antimonio, metal pesado muy tóxico, en tasas del 64% en algunos países en desarrollo. En la actualidad, la leishmaniasis visceral, antes denominada kalaazar, afecta a unas 500 000 personas cada año en 61 países de África Oriental, la India y la cuenca Mediterránea. El parásito transmitido por flebótomos ataca el bazo, el hígado y la médula ósea, y se caracteriza por la presencia de fiebre, intensa pérdida de peso y anemia. Si se deja sin tratar, la enfermedad es mortal. La leishmaniasis farmacorresistente surge cuando el tratamiento es demasiado breve, se interrumpe, o consiste en medicamentos de mala calidad o falsificados. Una vez infectadas las víctimas permanecen vulnerables a brotes posiblemente mortales durante toda su vida. Igual que sucede en la mayoría de las enfermedades infecciosas, las cepas resistentes florecen en zonas de elevada pobreza, de vigilancia insuficiente y de tratamientos con frecuencia incoherentes debido al limitado acceso médico, el diagnóstico insuficiente, la disponibilidad de medicamentos en el mercado paralelo y las discordias políticas. Los procedimientos de vigilancia activa, que pueden mostrar la amplitud real de la enfermedad se ven dificultados por la falta de fondos disponibles y por las contiendas civiles. En un estudio, los investigadores de la OMS que realizaron una búsqueda domiciliaria, descubrieron que la tasa real de infección era 48 veces superior a la notificada inicialmente.

En el Estado de Bihar, en la India noroccidental, hasta el 70% de los casos de leishmaniasis no responden a los tratamientos actuales, mientras que en Bangladesh, Brasil, y en particular Sudán (en donde se produce el 90% de todos los casos), la resistencia sigue aumentando. En los países desarrollados de la cuenca Mediterránea, se difunde la leishmaniasis farmacorresistente al aumentar el número de pacientes coinfectados con el VIH. Las personas infectadas con el VIH o las que presentan inmunosupresión de cualquier tipo (como resultado de tratamientos del cáncer o de trasplantes de órganos) son asimismo vulnerables. Cualquier tipo de inmunosupresión ofrece la posibilidad de aumentar el número de parásitos presentes en la sangre, con lo cual es mayor la probabilidad de transmisión por picadura de flebótomos. Este ciclo facilita la espiral destructora de aumento de la resistencia, mayores niveles de parasitosis y aumento de la posibilidad de producción de infecciones.

La guerra, la mundialización, el aumento de los viajes y los cambios climáticos colocan a esta infección parasitaria en el grupo de enfermedades emergentes con rápida aparición de resistencia.

Fuente: OMS. Overcoming antimicrobial resistance. (Vencer la resistencia a los antimicrobianos). Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2000.

¿Qué está haciendo la OMS?

La OMS ha actuado como pionera al establecer una Estrategia Mundial para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos. La estrategia está destinada a reducir la aparición de resistencia y a lograr que sea más lenta la difusión de las infecciones resistentes, con objeto de reducir la mortalidad, la morbilidad y los altos costos asociados a la resistencia a los antimicrobianos. La estrategia está basada en los datos probados publicados, la opinión de especialistas y la deliberación de otros órganos de expertos. Incluye el análisis de los factores responsables de la emergencia y difusión de la resistencia y de las intervenciones que se han probado o propuesto para resolver el problema. La estrategia proporciona un marco de intervenciones para su ejecución. También destaca las insuficiencias de los conocimientos actuales y las numerosas necesidades de investigación pendientes. Destaca la necesidad de obtener nuevos medicamentos para combatir las infecciones farmacorresistentes y de desarrollar un nuevo entorno de incentivos y de asociaciones entre entidades públicas y privadas para afrontar los retos de la resistencia a los antimicrobianos.


Enferma afectada de infección por Leishmania aethiopica - Foto: OMS/TDR

Para obtener detalles adicionales diríjase a: Dr. Rosamund Williams, Grupo Orgánico de Enfermedades Transmisibles, Farmacorresistencia a los Antiinfecciosos y su Contención, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

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