- KATHLEEN HOLLOWAY*

* La Dra. Kathleen Holloway es médico del Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica de la Organización Mundial de la Salud.

La resistencia a los antimicrobianos es una consecuencia natural del uso de los antimicrobianos, que producen la muerte de los microorganismos sensibles y dejan que sobrevivan y se multipliquen los resistentes (selección de la resistencia). El uso excesivo y erróneo de los antimicrobianos no ayuda a los pacientes sino que simplemente aumenta el problema de la resistencia y el derroche de recursos.

Prescriptores

Existen amplias variaciones en la prescripción de antimicrobianos y otros medicamentos. En la atención primaria de salud, el 30-60% de los pacientes recibe antibióticos (véase la Figura 1), quizás el doble de lo que es clínicamente necesario. El uso erróneo es corriente y puede adoptar la forma de posología incorrecta o prescripción inapropiada. En Tanzanía, el 91% de los antibióticos se prescribieron en dosis incorrectas¹ y en la India más del 90% de las prescripciones no tenían especificaciones de dosis.² Se ha señalado la prescripción inapropiada de antibióticos para las infecciones víricas de las vías respiratorias en el 97% de los casos en China³ y en el 81% en Ghana.⁴ La prescripción inapropiada de antibióticos para la diarrea infantil es corriente en Pakistán. Se observó que los médicos generales del sector privado prescribían un número significativo mayor de antibióticos (el 41% de los casos pediátricos) que los pediatras (el 36% de los casos pediátricos) de los hospitales públicos.⁵

Figura 1 - Porcentaje de pacientes de la atención primaria de salud que reciben antibióticos

Fuente: Managing Drug Supply, 2^a ed. Quick JD, Rankin JR, Laing RO, O’Connor RW, Hogerzeil HV, Dukes MN, Garnett A, eds. Hartford CT: Kumarian Press, 1997.

Los prescriptores de hospital son con frecuencia los modelos para los prescriptores de la atención primaria de salud. Desafortunadamente, los antimicrobianos se usan tan erróneamente en el hospital como en la atención primaria de salud, como muestra el cuadro 1.

¿Por qué los proveedores prescriben antimicrobianos con demasiada frecuencia e innecesariamente? Las numerosas causas incluyen las siguientes:

• falta de conocimientos o información, que conduce a incertidumbres sobre el diagnóstico y el medicamento o los medicamentos más apropiados, y a temor por la mala evolución del paciente

• demanda del paciente

• obtención de ganancias por la venta de medicamentos.

Muchos prescriptores de países en desarrollo tienen escaso acceso a información de buena calidad sobre diagnóstico y medicamentos. Con frecuencia no se dispone de directrices terapéuticas normalizadas y el personal de salud está a menudo mal apoyado y poco supervisado. Los representantes de la industria farmacéutica son muchas veces la única fuente de información de los médicos. Esa información puede estar sesgada en particular en cuanto a la eficacia del medicamento de la empresa en comparación con medicamentos rivales de la misma categoría. La incertidumbre acerca del diagnóstico y el miedo a la mala evolución del paciente (y en los países industrializados, el miedo a los litigios) conducen a la sobreprescripción de antibióticos. En muchos países en desarrollo, el procedimiento de diagnóstico es con frecuencia inapropiado para llegar con certeza a un diagnóstico (Figura 2).

¿Demanda del paciente o percepción del prescriptor?

Incluso si los prescriptores están seguros de su diagnóstico (y ninguno de ellos lo estará siempre) están todavía muy influenciados por las demandas de los pacientes. Muchos prácticos tradicionales están prescribiendo ahora medicamentos alopáticos en lugar de productos herbarios o medicinas del mismo tipo porque los pacientes lo desean. En Tanzanía, el 60% del personal de salud admitió que prescribía medicamentos inapropiados pedidos por pacientes socialmente influyentes, para evitar que se les tachara de «difíciles».⁶ En la India, muchas personas creen en los «tónicos» y no volverán al médico a menos que les prescriba lo que desean. Aunque los médicos pueden saber que los «tónicos» son ineficaces, los prescriben porque de la vuelta del paciente depende su modo de vida.⁷ En Europa, más del 50% de las madres entrevistadas en un estudio esperaban recibir antibióticos para la mayoría de las infecciones de las vías respiratorias.⁸

Cuadro 1
Uso inapropiado de antibióticos en hospitales docentes

Fuente: Hogerzeil HV. British Journal of Clinical Pharmacology 1995; 39:1-6.

En muchos países, los prescriptores citan la demanda de los pacientes como una causa de la prescripción irracional. Investigadores de China, Indonesia y Tanzanía han observado la amplia difusión de la demanda de medicamentos específicos por los pacientes. Sin embargo, se desconoce el grado en el que los prescriptores son influenciados por sus pacientes, que probablemente varía conforme a las aptitudes y la confianza del prescriptor. Ciertas pruebas muestran que en la decisión de prescripción influye la percepción por el prescriptor de la demanda del paciente, más que la demanda real, en el curso de la consulta.^9,10

Efectos producidos por los médicos dispensadores

Muchos prescriptores, así como vendedores de medicamentos, se ganan la vida vendiendo medicamentos y no cobrando la consulta. En muchos países se ha observado que los prescriptores que ganan dinero dispensando medicamentos prescriben de modo continuado más medicamentos que los que no obtienen dinero por la dispensación. En un estudio realizado en Zimbabwe,¹¹ los médicos dispensadores prescribieron antibióticos al 58% de sus pacientes, en comparación con los médicos no dispensadores, que prescribieron antibióticos al 48% de sus pacientes. En China, después de las reformas de la «economía socialista del mercado» de los últimos años del decenio de 1970, la venta de medicamentos pasó a ser una importante fuente de ingresos para los proveedores, incluyendo suplementos de sueldo para el personal de salud. Al integrar las ventas de los medicamentos en los sueldos del personal de salud se observó un aumento de la politerapéutica y la prescripción media alcanzó un costo de dos a seis veces el promedio de ingresos diarios por habitante.¹² Vender medicamentos de alto costo, como son los antibióticos, puede aumentar los ingresos de los prescriptores dispensadores, pero desafortunadamente muchos pacientes no pueden costearse esos medicamentos y deben comprar posologías incompletas. En un estudio realizado en Filipinas, el 90% de las compras de antibióticos eran de 10 o menos cápsulas, que en la mayoría de los casos es menos de un tratamiento completo.

Figura 2 - Idoneidad del proceso de diagnóstico

Fuente: Thaver et al, Social Science and Medicine 1998. Guyon et al, Boletín de la OMS 1994. Krause et al, Tropical Medicine and International Health 1998. Bitran, Health Policy and Planning 1995. Bjork et al, Health Policy and Planning 1992, Kanji et al, Health Policy and Planning 1995.

En conclusión, los antibióticos se prescriben con frecuencia de modo irracional (prescripción excesiva e inapropiada) y esto contribuye a la aparición de resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, los prescriptores pueden tener muy pocos motivos racionales para la prescripción irracional y no se trata sólo de una cuestión de falta de conocimientos. Sólo conociendo los motivos que sirven de base a la prescripción inapropiada se pueden establecer intervenciones eficaces para cambiar ese comportamiento.

Referencias

1. Gilson L, Jaffar S, Mwankusye S, Teuscher T. Assessing prescribing practice: a Tanzanian example. International Journal of Health Planning and Management 1993; 8:37-58.

2. Uppal R, Sarkar U, Giriyappanavar Cr, Kacker V. Antimicrobial drug use in primary health care. Journal of Clinical Epidemiology 1993; 46(7):671-673.

3. Hui L, Li X.S, Zeng X.J, Dai Y.H, Foy H.M. Patterns and determinants of use of antibiotics for acute respiratory tract infection in children in China. Paediatric Infectious Disease Journal 1997; 16(6):560-564.

4. Bosu W.K, Afori-Adjei D. Survey of antibiotic prescribing patterns in government health facilities of the Wassa West District of Ghana. East African Medical Journal 1997; 74(3):138-142.

5. Nizami S, Khan I, Bhutta Z. Drug prescribing practices of general practitioners and paediatricians for childhood diarrhoea in Karachi, Pakistán. Social Science and Medicine 1996; 42(8); 1133-1139.

6. Mnyika K. S, Killewo J.Z.J. Irrational drug use in Tanzania. Health Policy and Planning 1991; 6(2):180-184.

7. Nichter M. Pharmaceuticals, health commodification and social relations: ramifications for primary health care. Anthropology and International Health, South Asian Care Studies 1989; Section 3, N^o 9:233-277 (Kluwer Academic Publishers).

8. Branthwaite A, Pechere J-C. Pan-European survey of patients’ attitudes to antibiotics and antibiotic use. Journal of International Medical Research 1996; 24(3):229-238.

9. Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients’ hopes of receiving a prescription on doctors’ perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. British Medical Journal 1997; 315:1506-1510.

10. Paredes P, de la Pena M, Flores-Guerra E, Diaz J, Trostle J. Factors influencing physicians’ prescribing behaviour in the treatment of childhood diarrhoea: knowledge may not be the clue. Social Science and Medicine 1996; 42(8):1141-1153.

11. Trap B, Hansen E. H, Hogerzeil H.V. Prescribing by dispensing and non-dispensing doctors in Zimbabwe, Copenhague: Royal Danish School of Pharmacy; 2000 (Estudio inédito).

12. Shao-Kang Z, Sheng-Ian T, You-de G, Bloom G. Drug prescribing in rural health facilities in China: implications for service quality and cost. Tropical Doctor 1998; 28:42-48.