Boletín de medicamentos esenciales - No. 028 & 029 - Número doble
(2000; 36 páginas) [English] [French] View the PDF document
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Ordenación de las prioridades en las intervenciones para contener la resistencia a los antimicrobianos

- KATHLEEN HOLLOWAY*

* La Dra. Kathleen Holloway es médico en el Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica de la Organización Mundial de la Salud.

Igual que existen numerosas partes interesadas y actividades que contribuyen a la resistencia a los antimicrobianos, se dispone de muchas posibles estrategias para contener el aumento y difusión de la resistencia. La Estrategia Mundial de la OMS para contener la resistencia (que se publicará en 2001 y estará disponible en la Red en el sitio http://www.who.int/emc/amr), identifica 64 intervenciones en total. De ellas, 44 intervenciones están destinadas a mejorar el empleo de medicamentos antimicrobianos en las personas en el nivel nacional o inferior (esto es, excluidas las intervenciones relativas al uso en animales, las nuevas vacunas, el desarrollo de medicamentos y las medidas internacionales).

Decisiones primordiales

Ningún país del mundo aplica todas esas intervenciones recomendadas y la mayoría encontrarán que es imposible hacerlo. Por consiguiente, todos los países tienen que establecer prioridades en las intervenciones y elegir las que van a realizar primero y las que aplicarán más tarde. Los países en desarrollo en particular necesitarán adoptar un orden de prioridades y escoger sólo aquellas intervenciones que, en sus contextos locales, sean factibles y tengan probablemente el mayor efecto. En el presente artículo se examina el modo de elegir las intervenciones que sean factibles y a la vez tengan un efecto significativamente amplio.

Se describen dos métodos. El primero se utilizó en dos Oficinas Regionales de la OMS y en un país, mientras se elaboraba la Estrategia Mundial. Partiendo de los problemas hallados en la utilización del primer método se elaboró un segundo método, que se utilizó en la Sede de la OMS al finalizar el actual proyecto de Estrategia Mundial.

Cuadro 1
Lista acordada de intervenciones para contener la resistencia a los antimicrobianos

Grupo destinatario

Intervenciones recomendadas

     

A

1.

Enseñanza sobre el uso apropiado

Pacientes y público

2.

Educación sobre higiene

 

3.

Desalentar la automedicación

     

B

1.

Formación

Prescriptores y dispensadores

2.

Directrices y formularios

 

3.

Vigilancia y supervisión

 

4.

Reglamentación de los profesionales

 

5.

Formar a los prescriptores respecto a la promoción

     

C

1.

Comités de terapéutica

Sistemas de salud

2.

Comités de control de las infecciones

 

3.

Directrices para el uso de antimicrobianos

 

4.

Vigilancia del uso de antimicrobianos

 

5.

Red de laboratorios y vigilancia epidemiológica de la resistencia

     

D

1.

Grupo Especial Nacional sobre RAM dotado de presupuesto

Normativas, estrategias y reglamentaciones gubernamentales

2.

Normativas sobre medicamentos, por ej., lista de medicamentos esenciales, directrices terapéuticas normalizadas

 

3.

Registro de todos los puntos de venta de medicamentos

 

4.

Dispensación de antimicrobianos sólo con receta

 

5.

Dispensación de antimicrobianos sólo por el personal autorizado

 

6.

Sistema de garantía de la calidad

 

7.

Inclusión de datos sobre la resistencia en la licencia de medicamentos

 

8.

Formación de pregrado y posgrado sobre RAM

 

9.

Acceso a información sobre medicamentos basadas en pruebas científicas

 

10.

Suprimir los incentivos económicos para el uso perverso de los medicamentos

 

11.

Vigilancia y supervisión de la promoción de medicamentos

 

12.

Vigilancia y vinculación de RAM con los datos sobre uso de medicamentos

     

E

1.

Incentivos para la investigación y el desarrollo de la industria

Industria farmacéutica

2.

Vigilancia y supervisión de la promoción de medicamentos

 

3.

Fabricación conforme a las normas de Prácticas adecuadas de fabricación

     

F

1.

Vigilancia de la resistencia y el uso

Uso no humano de antimicrobianos

2.

Retirada progresiva de los promotores del crecimiento

 

3.

Formación de los agricultores y veterinarios

Establecimiento de prioridades en las regiones

Primera fase: decidir quién participa en el proceso

Se acordó localmente una lista de participantes. En la Oficina Regional para el Mediterráneo Oriental (EMRO) y la Oficina Regional para Asia Sudoriental (SEARO), los participantes eran miembros del personal de la OMS. En Nepal procedían del Ministerio de Salud, instituciones universitarias y ONG locales. Se invitó a miembros de las disciplinas sanitarias interesadas por el uso de antimicrobianos y/o la resistencia, incluidos todos los interesados por las enfermedades transmisibles, los sistemas de salud, los medicamentos esenciales y la atención primaria de salud.


Farmacia en Colombia. Aplicar prácticas adecuadas de dispensación tiene alta prioridad en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos - Foto: OMS/OPS/A. Waak

Segunda fase: elaboración de una lista de intervenciones

Los participantes de EMRO prepararon una lista de intervenciones que comenzaba con las recomendadas en el proyecto de Estrategia Mundial de la OMS. Los participantes de SEARO y Nepal también acordaron usar esta lista (véase el Cuadro 1).

Tercera fase: votación sobre las intervenciones propuestas

Se calificó cada intervención conforme a:

1. la importancia o pertinencia de cualquier efecto posible, y
2. la viabilidad de la ejecución.

Se acordó que se tendría en cuenta la «pertinencia» en el caso de que una intervención influyera en enfermedades de especial preocupación local, y que la «viabilidad» tendría en cuenta el costo de ejecución y el contexto político. Las calificaciones fueron las siguientes:

0 = no factible o sin efecto pertinente
1 = viabilidad media o efecto pertinente medio
2 = viabilidad apropiada o alto efecto pertinente

Cuarta fase: compilación de los datos de la votación

Las notas de todos los participantes respecto al efecto y la viabilidad pertinente probables de cada intervención se sumaron y se inscribieron en una matriz. Las intervenciones con mayores probabilidades de tener efecto y ser factibles aparecían en el ángulo superior derecho de la matriz, considerando que eran las de mayor prioridad. Las intervenciones que aparecían en el ángulo inferior izquierdo del gráfico se consideraron menos factibles y pertinentes. Por ejemplo, en un grupo de 11 personas, la nota máxima que podía recibir una intervención por su importancia o viabilidad era de 22 (11 participantes concedían un máximo dos puntos). Por consiguiente, los puntos inscritos en la matriz eran de 22 para la importancia y 22 para la viabilidad.

Diversas opiniones

Los siguientes gráficos (figuras 1-3) indican la prioridad concedida a las diferentes intervenciones. La comparación muestra el acuerdo y desacuerdo entre las diferentes regiones respecto a las intervenciones que tendrían la mayor prioridad. Los motivos de las diferencias en las prioridades entre los tres grupos pueden deberse a las distintas prioridades de las diferentes zonas, pero también en gran parte a los diferentes conocimientos especializados de los participantes en los distintos grupos. Por ejemplo, en SEARO no había especialistas en sistemas de salud ni reglamentación farmacéutica, y en Nepal los microbiólogos estaban escasamente representados, así como también los agricultores en EMRO y SEARO.

Entre las intervenciones más factibles e importantes acordadas por todos figuraban las siguientes:

• formación de prescriptores y dispensadores, y uso de directrices y formularios;

• establecimiento de comités de control de las infecciones, adopción de directrices para el uso de antimicrobianos y vigilancia de su uso en los hospitales;

• formulación de políticas farmacéuticas nacionales, listas de medicamentos esenciales y directrices terapéuticas normalizadas;

• formación de pregrado y posgrado sobre la resistencia a los antimicrobianos;

• seguridad de que los medicamentos se fabrican conforme a las normas de las Prácticas adecuadas de fabricación.

Las intervenciones menos factibles e importantes acordadas por todos incluían las siguientes:

• conseguir que los antimicrobianos sean dispensados por personal autorizado y sólo con receta;

• suprimir los incentivos económicos perversos para prescribir antibióticos; por ejemplo, el problema de los prescriptores dispensadores que ganan más vendiendo antibióticos que otros medicamentos;

• vigilar y vincular los datos operativos a la resistencia a los antimicrobianos y al uso de antimicrobianos;

• vigilar y supervisar la promoción de medicamentos para uso humano y animal;

• lograr la desaparición progresiva de los promotores del crecimiento para uso animal.

Establecimiento de prioridades en las intervenciones de la estrategia mundial de la OMS

Como resultado de las diversas opiniones obtenidas de las regiones se realizó un proceso de establecimiento de prioridades para el proyecto de Estrategia Mundial, a fin de preparar consejos prácticos concretos para los Estados Miembros.

Se invitó a un taller en Ginebra a especialistas sobre el uso de medicamentos, microbiología clínica y otras disciplinas conexas de todo el mundo. Se dividió a los participantes en tres grupos de trabajo, ocupándose cada uno de las intervenciones destinadas a determinados destinatarios:

Grupo 1: Prescriptores y dispensadores
Grupo 2: Hospitales
Grupo 3: Sistemas de salud

Para cada grupo de destinatarios se estableció un orden de prioridad de las intervenciones conforme a sus ventajas relativas, ordenándolas en secuencias y por importancia de la realización. Esa comple-ja tarea exigía el examen de múltiples factores relativos a cada intervención, que incluían los siguientes:

• importancia global de la intervención para mejorar el uso apropiado de los antimicrobianos y contener la resistencia a los antimicrobianos;

• probable efecto, teniendo en cuenta el costo previsto de la ejecución;

• complejidad de la ejecución, teniendo en cuenta la capacidad de los distintos sistemas de atención de salud y las realidades políticas;

• tiempo requerido para la ejecución y periodo previsto antes de obtener resultados;

• precisión con la que la mayoría de los sistemas de atención de salud pueden evaluar la eficacia de cada intervención;

• relaciones entre las distintas intervenciones, incluida la necesidad de emprender algunas intervenciones en una secuencia lógica.

Prioridades de la Estrategia Mundial de la OMS para la contención de la resistencia a los antimicrobianos

Aunque se clasificó a todas las intervenciones en básicas, y de prioridad alta, media y baja, sólo se indican a continuación los dos primeros grupos. En los dos grupos prioritarios aquí indicados, no se clasifican las intervenciones.

Intervenciones básicas

Lograr la contención de la resistencia a los antimicrobianos es una prioridad nacional que incluye:

• la creación de un grupo especial nacional;

• la atribución de recursos para realizar intervenciones que contengan la resistencia a los antimicrobianos;

• la elaboración de indicadores para vigilar y evaluar el efecto de la estrategia sobre la resistencia a los antimicrobianos;

• la designación o creación de laboratorios microbiológicos de referencia. Coordinarán la vigilancia eficaz y apropiada desde el punto de vista epidemiológico de la resistencia a los antimicrobianos en los gérmenes patógenos corrientes en la comunidad, los hospitales y otros establecimientos de atención de salud.

Intervenciones de alta prioridad

1. Educación de los pacientes sobre:

• importancia de las medidas para evitar las infecciones, como inmunización, lucha antivectorial y uso de mosquiteros;

• adopción de medidas sencillas que pueden reducir la transmisión de las infecciones en la familia y la comunidad, como el lavado de manos y la higiene en los alimentos.

2. Formación del prescriptor y dispensador (incluido el vendedor de medicamentos) sobre:

• importancia del uso apropiado de antimicrobianos y contención de la resistencia a los antimicrobianos;

• aspectos de prevención de las enfermedades (incluida la inmunización) y lucha contra las infecciones;

3. Programas de enseñanza de pregrado y posgrado destinados a todos los prescriptores, dispensadores y otro personal de salud, y veterinarios, sobre el diagnóstico y el tratamiento precisos de las infecciones corrientes.

4. Formulación, actualización y uso de directrices terapéuticas normalizadas y de algorritmos de tratamiento para impulsar el uso apropiado de los antimicrobianos.

5. Programas de control de las infecciones, que comprendan la responsabilidad de la gestión eficaz de la resistencia a los antimicrobianos en los hospitales.

6. Laboratorios de diagnóstico que proporcionen:

• servicios de laboratorio de microbiología, que correspondan al nivel del hospital (por ej., secundario, terciario);

• pruebas apropiadas de diagnóstico, identificación bacteriana y sensibilidad de los principales microorganismos patógenos, con garantía adecuada de la calidad y notificación oportuna y pertinente de los resultados.

7. Limitar la disponibilidad de antimicrobianos al nivel de sólo con receta, excepto en circunstancias especiales en las que pueden ser dispensados siguiendo el consejo de un profesional capacitado de atención de salud.

8. Lograr que sólo reciban la autorización de comercialización los antimicrobianos que cumplan normas internacionales de calidad, inocuidad y eficacia.

Como resultado de este procedimiento se clasificaron las intervenciones en los niveles alto, medio y bajo, prestando consideración a la posibilidad de que variara la clasificación conforme al nivel de desarrollo del sistema nacional de salud.

Una vez clasificadas las intervenciones conforme a cada grupo destinatario, se procedió a una nueva clasificación en función de su importancia global y de la cronología (secuencia) de su ejecución, sin tomar en cuenta su grupo destinatario. Esto lo hicieron todos los participantes en una sesión plenaria (véase el recuadro). Se reconoció que algunas prioridades pueden variar en función del sistema de atención de salud en donde se aplican. Sin embargo, esto no influye considerablemente en la prioridad concedida a la mayoría de las intervenciones de muy alta prioridad.


Figura 1 - Orden de prioridad de las intervenciones establecido por los 11 miembros del Grupo Especial de EMRO sobre resistencia a los antimicrobianos


Figura 2 - Orden de prioridad de las intervenciones establecido por 15 funcionarios de salud de Nepal


Figura 3 - Orden de prioridad de las intervenciones establecido por 7 miembros del personal de SEARO

Las figuras deben considerarse en asociación con el Cuadro 1, pues las diferentes formas y colores de los tres gráficos representan cada uno de los seis grupos destinatarios (A-F) enunciados en el Cuadro. Por ejemplo, un círculo verde significa intervenciones D relativas a las normativas, estrategias y reglamentaciones gubernamentales. Los números incluidos dentro de cada círculo, triángulo o cuadrado corresponden a las diferentes intervenciones recomendadas para cada uno de los grupos destinatarios. Así, hay 12 círculos verdes en el gráfico numerados de 1 a 12, correspondientes a la lista de intervenciones numeradas en D en el Cuadro 1. Su posición en el gráfico depende de las calificaciones concedidas por los participantes. Por ejemplo, D10 (suprimir los incentivos económicos para el uso perverso de los medicamentos) aparece en la esquina inferior izquierda del gráfico, mostrando que ha recibido las menores calificaciones para su importancia y viabilidad.

Las líneas de puntos verdes significan el lugar de aparición de la nota media (1 punto para la importancia y la viabilidad concedido por cada persona del grupo).

Aunque no estaba previsto abordar las cuestiones relativas a los consumidores y la promoción de medicamentos en este taller, de hecho también se examinaron. Esto fue así porque los participantes, en particular del Grupo 1, estimaron que los prescriptores y dispensadores no podían considerarse por separado de los consumidores.

Intervenciones para lograr el máximo efecto

La comparación entre las prioridades identificadas en los niveles de los países, regionales e internacionales muestra muchas analogías. Las intervenciones consideradas por todos como de alta prioridad y factibles son las siguientes:

1. formación de los prescriptores y dispensadores y utilización de directrices y formularios;

2. establecimiento de comités sobre control de las infecciones y de directrices para el uso de los antimicrobianos;

3. formulación de políticas farmacéuticas nacionales, listas de medicamentos esenciales y directrices terapéuticas normalizadas;

4. formación de pregrado y posgrado sobre resistencia antimicrobiana;

5. fabricación de los medicamentos conforme a las normas de la práctica adecuada y obtención de la calidad apropiada.

Es interesante señalar que el personal regional consideró que la vigilancia del uso de los antimicrobianos en los hospitales era factible e importante, concediéndole mayor prioridad que los expertos invitados en Ginebra. Por el contrario, mientras que el grupo de Ginebra estimó que restringir el uso de los antimicrobianos al nivel de sólo con receta era muy importante, el personal regional estimó que no era factible.

No existen pruebas científicas sólidas respecto a las intervenciones más importantes y de mayor efecto, variando las opiniones de los expertos. Sin embargo, los dos distintos procesos de establecimiento de prioridades identificaron las cinco intervenciones antes pronunciadas. Todos estuvieron de acuerdo en que esas intervenciones son factibles y tendrán el máximo efecto sobre la resistencia antimicrobiana si se aplican convenientemente.


Folleto de una campaña de educación pública en el Reino Unido sobre el uso correcto de los antibióticos - Departamento de Salud, R.U.

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