Médicaments essentiels: Le point No. 028 & 029 - Numéro double
(2000; 36 pages) [English] [Spanish] View the PDF document
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Dar es-Salaam: l’approvisionnement pharmaceutique en pleine transformation

• KARIN WIEDENMAYER, DEO MTASIWA*

* Le Dr Karin Wiedenmayer est pharmacienne à l’Institut tropical suisse, Socinstrasse 57, CH-4002, Bâle, Suisse, et le Dr Deo Mtasiwa est responsable municipal chargé de la santé, à Dar es-Salaam, République fédérale de Tanzanie.

En 1990, il était évident que le système d’approvisionnement pharmaceutique à Dar es-Salaam, capitale économique de la République Fédérale de Tanzanie, était inadéquat. Les centres de santé souffraient de pénuries chroniques de médicaments, la fourniture était irrégulière, tout comme l’apport des fonds du gouvernement, l’approvisionnement pharmaceutique était mal géré et l’usage des médicaments, irrationnel. Malgré la mise en place d’une politique nationale prévoyant la fourniture gratuite de médicaments, officieusement, les patients devaient souvent payer pour les obtenir. On achetait les médicaments à l’entrepôt national, réputé alors inefficace, non fiable et mal approvisionné. Les médicaments était de qualité contestable et les pharmacies étaient souvent installées dans des locaux inadaptés - chauds, humides et encombrés de piles de médicaments, périmés pour certains. Le plus souvent, les pharmaciens avaient peu de visibilité professionnelle et ne participaient pas aux comités hospitaliers. A une époque où, selon plusieurs études, les patients associaient disponibilité des médicaments et qualité des soins1, une enquête menée en 1990 sur les profils des consommateurs à Dar es-Salaam, a révélé que “la plupart des patients reprochent aux centres de santé de n’avoir généralement pas de médicament du tout”.

Dix années plus tard, la situation a bien changé. Dar es-Salaam dispose d’un système d’approvisionnement décentralisé, les commandes de médicaments sont passées à l’échelon du district et les achats s’effectuent localement auprès d’un Département des fournitures médicales récemment restructuré, financé sur le principe du partage des coûts et par des subventions du gouvernement, et fondé sur la politique pharmaceutique nationale. Comment est-on parvenu à ce résultat?

La réhabilitation structurelle et fonctionnelle des centres de santé nationaux de Dar es-Salaam, fondée sur les principes des soins de santé primaires, a été mise en place en 1990 à la suite d’un accord entre le gouvernement de la Suisse et celui de la Tanzanie, l’Institut tropical de Suisse jouant le rôle d’organisme d’exécution. L’objectif global du Projet de santé urbaine de Dar es-Salaam, créé à cette époque, était et est toujours d’améliorer l’état de santé des habitants de la région. Concernant les approvisionnements en médicaments, le but premier était d’améliorer l’administration des ressources à tous les niveaux de soins, pour instaurer un système de gestion pharmaceutique fiable, efficace et durable, garantissant à la fois des approvisionnements satisfaisants et un usage rationnel des médicaments essentiels.

Le projet dessert trois districts, chacun disposant d’un hôpital, de un ou deux centres de santé et d’un total d’environ 60 dispensaires dans les zones urbaines et semi-rurales. En 1990, la population de Dar es-Salaam était estimée à 1,5 million; elle avoisine actuellement les deux millions et demi d’habitants.

LE CONTEXTE: HISTOIRE DES APPROVISIONNEMENTS PHARMACEUTIQUES A DAR ES-SALAAM

Vers la fin des années 60, le nombre d’unités sanitaires en Tanzanie a considérablement augmenté. Cet accroissement et la dépression économique de la fin des années 70 ont abouti à une crise pharmaceutique dans le secteur de la santé publique. Le manque de médicaments résultait d’une pénurie aiguë de devises étrangères, d’une fréquentation accrue des dispensaires, d’une meilleure information sur les nouveaux médicaments, d’un gaspillage de médicaments dû à un usage irrationnel des médicaments et à de mauvais systèmes de planification, d’achat, de stockage, de distribution et de transport.

En 1984, le gouvernement lance le Programme sur les médicaments essentiels pour approvisionner les centres de santé en médicaments essentiels. Ce Programme introduit un système de kits pharmaceutiques tout prêts, qui améliore en partie la situation des centres de santé et des dispensaires mais ne modifie en rien celle du secteur hospitalier. En outre, ce système de kits pharmaceutiques financé et dirigé par l’étranger (l’OMS, l’Agence danoise de développement international et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance) ne permet pas d’améliorer la gestion de l’infrastructure pharmaceutique.

Au début des années 90, lorsque le Projet de santé urbaine de Dar es-Salaam est lancé, la Tanzanie entreprend la restructuration de son économie et s’oriente vers une économie de marché. Dans le secteur de la santé, cette évolution se traduit par l’apparition du secteur privé et l’introduction des soins payants. En 1991, la Tanzanie formule sa politique pharmaceutique nationale, dans le but d’améliorer le secteur pharmaceutique dans son ensemble et d’assurer l’approvisionnement régulier et l’usage rationnel des médicaments essentiels dans l’ensemble du pays. Plus tard, le Plan de réforme du secteur de la santé pour l’exercice 1996-1999 permet de décentraliser l’approvisionnement pharmaceutique et d’en confier la gestion aux districts, de libéraliser les achats de médicaments, de mettre en place un système d’assurance de la qualité et de garantir un accès équitable aux médicaments, à des prix abordables. Nous présentons ici les principaux volets du Projet de santé urbaine et montrons comment, dans ce contexte, il a permis la transformation du système d’approvisionnement pharmaceutique dans la région.

ACHAT DE MEDICAMENTS: LESQUELS, EN QUELLES QUANTITES ET OU?

L’évaluation des besoins en médicaments s’appuyait initialement sur les taux de morbidité et, plus tard, sur la méthode de consommation. Les médicaments étaient sélectionnés dans la Liste nationale des médicaments essentiels. Les kits pharmaceutiques destinés au projet de santé de Dar es-Salaam étaient achetés par le biais d’appels d’offres internationaux restreints. L’approvisionnement des kits était organisé par un système centralisé extérieur, financé par des dons. Les kits étaient importés de l’étranger, les bénéficiaires ne s’impliquant ou ne s’engageant que peu, ou pas du tout. Devant l’inefficacité et le manque de fiabilité de l’ancien entrepôt national, le projet passa outre la procédure nationale d’achat. L’organisation fut ensuite restructurée et devint un département autonome du Ministère de la santé, placé sous la responsabilité d’une équipe de gestion extérieure. En 1996, le nouveau Département des fournitures médicales fonctionnait avec efficacité et l’on jugea opportun de commencer à utiliser l’infrastructure locale existante pour les achats de médicaments. Dans l’ensemble, le Département fonctionne bien, la diversité des produits est suffisante, les prix, la qualité et le service sont satisfaisants et des réserves adéquates sont prévues pour les situations d’urgence. Le Département des fournitures médicales est devenu la clé de voûte du système d’approvisionnement du Projet de santé urbaine.

Les kits pharmaceutiques, même s’ils donnent satisfaction, ne sont pas la meilleure solution. Leur contenu étant déterminé à l’avance (sélection et quantité), certains éléments sont régulièrement épuisés, d’autres s’empilent et certains sont périmés avant même d’être redistribués. Les quantités sont donc déterminées dans les centres de santé et les commandes sont désormais passées par un système décentralisé, c’est-à-dire que le système de passation de commandes a peu à peu remplacé le système de répartition systématique des kits tout prêts. Une étude récente sur la qualité des soins a révélé une nette amélioration dans la disponibilité des médicaments. Ainsi, quatre médicaments clés ont atteint un taux de disponibilité de 95 % en 1998 alors que ce taux n’était que de 64 % en 1992.

DISTRIBUTION ET STOCKAGE

Au début, les kits pharmaceutiques étaient livrés chaque mois aux pharmacies des hôpitaux des trois districts. Le pharmacien du district était ensuite chargé de les distribuer aux hôpitaux, aux centres de santé et aux dispensaires. Il supervisait toute la distribution et le contrôle dans les environs. La livraison des médicaments de l’entrepôt du district à l’hôpital ne posait aucun problème puisqu’ils se trouvaient dans les mêmes locaux. Des hôpitaux, les kits étaient acheminés par route une fois par mois aux centres de santé et aux dispensaires. La logistique par contre posait un problème et les livraisons étaient souvent retardées par le manque de moyen de transport, la distance et le mauvais état des routes. Les professionnels de santé contrôlaient les kits à l’arrivée et remplissaient les bordereaux de livraison. Tous les centres réorganisés comportaient des zones appropriées et sûres de stockage des médicaments. La chaîne du froid était assurée par un matériel en bon état de marche. Pourtant, les conditions de stockage dans les entrepôts de district n’étaient pas satisfaisantes, la chaleur et l’humidité dégradant la qualité des médicaments. Les empilements et les médicaments périmés qui n’étaient pas évacués occupaient une place précieuse. Les stocks et les inventaires étaient gérés à la petite semaine sans respect des bonnes pratiques. Il n’existait aucune fiche de destruction, le contrôle des flux de médicaments était difficile et la documentation très réduite.

En 2000, la décentralisation en faveur des districts est achevée, sur les plans structurel, administratif et opérationnel. Les pharmacies sont réaménagées et les hôpitaux et les pharmacies de district sont installés dans des bâtiments séparés. Cette séparation facilite considérablement le stockage et les procédures d’inventaire ainsi que le contrôle des flux de médicaments qui s’en trouve amélioré. Les pharmacies sont installées dans les nouveaux centres médicaux du district, à bonne distance des hôpitaux.

TRAÇABILITÉ DES MÉDICAMENTS: CONTRÔLE ET DOCUMENTATION

Un système de surveillance des maladies et de contrôle pharmaceutique fut mis en place dans le cadre du Projet. Des formulaires furent élaborés pour recueillir des données sur la morbidité, la consommation de médicaments et la distribution des kits. Cependant, ces formulaires n’étaient pas utilisés systématiquement, étaient rarement analysés et peu d’efforts étaient faits pour retransmettre les données obtenues aux centres de santé. Il était quasiment impossible d’assurer le suivi de la consommation et de la distribution des médicaments et de contrôler le bon fonctionnement du système. Il était tout aussi impossible de garder une trace du flux des médicaments et de mettre en place un calcul quantitatif.


Livraison de kits pharmaceutiques à un dispensaire de Dar es-Salaam - Photo: K. Wiedenmayer

Pour améliorer cette situation, un Plan d’opérations pharmaceutiques et un formulaire de contrôle/supervision furent élaborés en collaboration avec tous les pharmaciens. Les activités et les objectifs opérationnels, les responsables de sa mise en application, le planning, les circuits de diffusion des comptes rendus et la production des résultats d’évaluation furent définis. Des documents et des formulaires furent standardisés, introduits dans le système de documentation et utilisés dans tous les centres de santé. A l’heure actuelle, des outils de gestion pharmaceutique sont disponibles et sont intégrés à différents degrés dans les plans d’exploitation des districts et des hôpitaux. La documentation et le contrôle des flux de médicaments se sont améliorés.

La sécurité en matière de médicaments a toujours été source de préoccupations. Tous les médicaments n’arrivent pas toujours à leur destinataire. Le chapardage et le détournement posent de gros problèmes et les quantités concernées sont difficiles à évaluer. Bien que les médicaments soient disponibles en quantités suffisantes, certains patients se plaignent de ne pas les recevoir ou d’être parfois obligés de payer pour les obtenir. Des contrôles internes ont révélé que certains médicaments, notamment les antibiotiques, sont utilisés par le personnel de santé pour leur propre traitement ou celui d’un membre de leur famille. Toutefois, la situation s’améliore grâce au renforcement de la supervision, à une meilleure attitude déontologique et à l’obligation de rendre compte. Une bonne méthode d’inventaire et le contrôle des médicaments ont permis de réduire le chapardage. Grâce à la mise en place d’un Conseil sanitaire dans chaque centre de santé, la communauté concernée s’implique plus et le problème s’en trouve réduit.

QUALITÉ DES MÉDICAMENTS

Le principal mécanisme permettant de garantir la qualité des médicaments est la sélection du fournisseur et les termes du contrat passé avec le Département des fournitures médicales. Cependant, il n’existe aucun système formel de transmission de rapports sur la non-conformité des médicaments. Les pharmaciens et les patients doivent apprendre qu’ils ont le droit et le devoir d’adresser des réclamations et de veiller au suivi lorsque des médicaments ne répondent pas aux normes. Depuis 1997, le mode de fonctionnement et la gestion du Conseil national de la pharmacie ont été restructurés dans le but de faire appliquer la réglementation pharmaceutique et l’assurance de la qualité en matière de médicaments. Plus récemment, un nouveau laboratoire de contrôle de la qualité a ouvert ses portes.

RESPONSABLE DES MÉDICAMENTS: RESSOURCES HUMAINES ET FORMATION

Au début du Projet, les pharmaciens concernés étaient peu compétents en gestion - principale raison pour laquelle le système d’approvisionnement pharmaceutique fonctionnait si mal. Aujourd’hui, chaque district compte un pharmacien de district responsable de la supervision des centres de santé du district y compris des hôpitaux. Les pharmaciens hospitaliers prennent une plus grande part dans les activités courantes de gestion des approvisionnements pharmaceutiques, à savoir détermination des quantités nécessaires, achat, stockage et distribution de médicaments ainsi que dans certaines activités cliniques, au sein des comités hospitaliers et dans l’information pharmaceutique. Cependant, la capacité de gestion pharmaceutique reste médiocre et devrait être renforcée, surtout à l’échelon du district. La décentralisation doit s’appuyer sur le développement local des moyens d’action.

Centré les premières années sur la gestion générale des districts, le Projet n’a pas accordé toute l’attention nécessaire à la formation des pharmaciens. Les ressources humaines ont été négligées. Ce n’est que bien plus tard que les pharmaciens de district et les assistants pharmaciens furent consultés; ils furent invités à participer aux discussions et aux activités visant à améliorer le système d’approvisionnement pharmaceutique. L’action des pharmaciens a donc été une réponse au changement plutôt qu’une volonté de réforme, même si l’application de la politique et le programme d’exploitation reposent en partie sur eux.

Dix années plus tard, les pharmaciens sont plus concernés, leur action est transparente et contrôlée. Ils ont acquis une certaine assurance et ont appris à s’exprimer. Les pharmaciens sont intégrés à l’équipe de gestion sanitaire du district et de l’hôpital. Un pharmacien a été formé au Royaume-Uni et tout le personnel des pharmacies a participé au programme de formation sur les principes rationnels de prescription (voir ci-dessous).

PROMOUVOIR L’USAGE RATIONNEL

Tous les efforts entrepris pour mettre en place un système efficace d’approvisionnement pharmaceutique sont vains s’ils ne sont pas suivis d’un usage rationnel des médicaments de la part de ceux qui les prescrivent ou les délivrent et des patients. Ce constat de départ a permis de reconnaître à quel point il est important de promouvoir l’usage rationnel des médicaments. Un programme fut lancé en 1994 dans le but d’améliorer les modes de prescription. Une étude globale quantitative sur l’usage des médicaments a permis d’éclaircir la situation dans ce domaine. Simultanément, une étude qualitative a recherché à l’intérieur du système les motifs et les causes sous-jacentes des habitudes et des contraintes de prescription. La prescription excessive d’antibiotiques et d’injections, la difficulté à se procurer les Directives thérapeutiques standard et la non-conformité des prescriptions aux normes sont parmi les problèmes identifiés. Partant de ces découvertes, des actions furent décidées et mises en place pour améliorer les modes de prescription et la qualité des soins. Ainsi, de nouvelles Directives thérapeutiques standard ont été élaborées, un manuel d’information pharmaceutique a été préparé et des sessions d’enseignement parallèle, de formation continue et de supervision ont été mises en place.

Utilisés seuls, les supports imprimés n’ont eu que peu d’effets sur les pratiques de prescription. Si l’on veut obtenir un résultat durable, il faut mettre en place des programmes de formation continue et de supervision. Des stages de formation ont été organisés dans tous les districts. En cinq mois, un total de 328 prescripteurs (80 %) dans les centres de santé des trois districts étaient formés. Malheureusement, malgré des moyens agréés et un planning convenu, les activités prévues pour la formation continue et la supervision ne sont pas encore menées de façon systématique.

DES MÉDICAMENTS PAYANTS

Après la libéralisation du secteur de la santé, une étude réalisée en 1995 a révélé que 35 % environ de la population s’adressait en premier lieu aux centres de santé publique. Selon les estimations, les sommes engagées chaque année pour des médicaments essentiels dans tous les centres de santé publique de la municipalité se situent entre 700 000 et 1,1 million de USD. Cela revient à une dépense annuelle par habitant de 1 à 1,5 USD environ, ce qui correspond aux chiffres généralement admis pour la couverture par les médicaments essentiels en Afrique3. Une étude récente a montré que les médicaments représentent 40 % du total des dépenses de santé du gouvernement et d’organismes externes, pour Dar es-Salaam.

Entre 1992 et 1996, les centres de santé de la municipalité étaient approvisionnés en médicaments essentiels financés par une subvention du gouvernement suisse, non remboursable et librement utilisable. En 1993, le parlement tanzanien autorisa les services de santé à devenir payants. Le principe de la participation aux frais fut introduit dans les hôpitaux publics de Dar es-Salaam et dans le reste du pays. Un projet pilote sur le modèle de Bamako appliqua avec succès le remboursement total des médicaments dans quelques dispensaires publics de Dar es-Salaam. La contribution du donateur diminua graduellement et s’acheva en 2000 à ce stade du Projet. Le manque budgétaire qui en résulta fut compensé par les subventions du gouvernement tanzanien et par le principe de participation aux frais.

Actuellement, tous les dispensaires et les centres de santé appliquent le principe des fonds de roulement destinés à l’achat de médicaments, sur le modèle de Bamako. Les hôpitaux ont introduit une participation aux dépenses à hauteur de 50 à 80 % et bénéficient du soutien de donateurs et de subventions du gouvernement, malheureusement irrégulières. Le montant payé par l’usager a permis de diminuer peu à peu la contribution des donateurs. Les subventions du gouvernement restent essentielles pour les hôpitaux, les exemptions de participation aux frais, le prix de revient du personnel, etc., et doivent continuer à compléter les sommes payées par l’usager ou les projets futurs d’assurance. Le système ne dépend plus des fonds des donateurs. Sa pérennité à long terme nécessite une volonté politique permanente et les subventions du gouvernement et implique que d’autres améliorations soient apportées dans la gestion et les méthodes de comptabilisation liées à l’approvisionnement pharmaceutique.

ÉTUDIER LES EXPÉRIENCES

L’objectif de rendre les médicaments disponibles a été atteint grâce à d’importants investissements et c’est l’une des réussites reconnues du Projet: transparent, apprécié des patients et des professionnels de la santé et précieux pour le système de soins de santé. Ce succès a grandement contribué à rendre crédible le système de prestations des soins de santé de Dar es-Salaam et à obtenir des patients qu’ils acceptent de participer aux frais.

Si la qualité des soins liés aux médicaments, telle que la définissent les professionnels s’est améliorée (disponibilité, pratiques de prescription, qualité des médicaments), la communauté reste sceptique sur la qualité des services (pratiques de préparation, soins aux patients, niveau des prix).

Les acquis

• Grâce au système d’approvisionnement pharmaceutique mis en place dans le cadre du Projet, les médicaments essentiels sont en permanence disponibles dans les centres de santé publique de Dar es-Salaam. L’approvisionnement pharmaceutique est un système décentralisé qui fait partie intégrante de l’infrastructure de gestion du district au sein d’une organisation sanitaire transformée, dans le cadre de la réforme du secteur de la santé. Les pharmaciens ont appris à s’exprimer, participent plus, sont mieux informés, plus motivés dans leur travail et plus présents dans le système.

• Un contrat d’achat signé avec le Département des fournitures médicales constitue une trame de base pour l’achat local de médicaments. Les médicaments sont de bonne qualité, la plupart étant achetés à une centrale d’achat internationale réputée, à but non lucratif. Les méthodes de stockage et d’inventaires se sont améliorées. Les moyens de contrôle et de documentation sont disponibles et sont partiellement utilisés. Le système de passation de commandes (demandes de médicaments) a été introduit et les kits disparaissent peu à peu.

• Les médicaments sont payés sur le principe du remboursement total de leur prix dans les dispensaires et les centres de santé et sur le principe de la participation aux frais dans les hôpitaux. Les taux de fréquentation ont peu changé et des politiques d’exemption sont mises en application. Le déficit budgétaire est comblé par les subventions du gouvernement et par les fonds des donateurs. La pérennité financière du système semble possible à condition qu’il reçoive un soutien politique permanent et que des améliorations soient apportées aux méthodes de gestion et de comptabilisation.

• Un programme destiné à promouvoir l’usage rationnel des médicaments a été mis en place, en même temps que des Directives thérapeutiques standard et la formation de tous les prescripteurs des districts.

Les lacunes

• Les capacités de gestion sont toujours insuffisantes (stockage, gestion des inventaires, documentation, contrôle du flux des médicaments), notamment dans les hôpitaux de district. Il reste à améliorer la supervision et les méthodes de comptabilisation.

• Le potentiel en ressources humaines des pharmacies doit être renforcé (connaissances, compétences, motivation et implication). La qualité des soins en termes de déontologie et de soins aux patients doit encore être améliorée.

• Il faut continuer à promouvoir l’usage rationnel des médicaments pour améliorer les pratiques de prescription (formation continue et supervision). La délivrance des médicaments doit faire l’objet d’une grande attention (formation du personnel concerné). Il est absolument nécessaire d’apprendre aux patients à utiliser les médicaments de façon rationnelle.

• Le dialogue avec le secteur privé est réduit au minimum.

Synthèse du développement et des acquis de l’approvisionnement pharmaceutique dans le cadre du Projet de santé urbaine de Dar es-Salaam

Activités pharmaceutiques

1990

2000

Sélection

Appropriée

­

Achat

Importation de kits étrangers

­­
(réduction progressive des kits)

Distribution

Insuffisante

­­

Stockage

Mauvais

­­

Contrôle et documentation

Mauvais

­

Assurance de la qualité & innocuité

Mauvais

­

Promotion de l’usage
rationnel des médicaments

Usage irrationnel

­

Gestion

Mauvaise

­

Formation

Aucune

­

Financement

Dépendant des donateurs

­­
(diminution de la dépendance)

Indicateurs

1990

2000

Disponibilité

Mauvaise

­­

Niveau de prix

Gratuit

*

Qualité

Mauvaise

­­

Usage rationnel

Mauvais

­

Pérennité

Aucune

­­

Qualité des soins

Mauvaise

­­

­­ nette amélioration

­ une certaine amélioration

* Participation aux frais/remboursement total des frais, avec peu de changement dans les taux de fréquentation, dans la politique d’exemption

LES LEÇONS TIRÉES

L’expérience de l’approvisionnement pharmaceutique dans le cadre du Projet de santé urbaine de Dar es-Salaam a été et reste source d’apprentissage. Un système efficace, fiable et durable d’approvisionnement pharmaceutique dépend de plusieurs facteurs internes et externes et de nombreux critères et acteurs interviennent dans son succès. Rétrospectivement, nous avons tiré les leçons suivantes:

• Initialement, il y avait principalement un apport de matériel de l’extérieur, c’est-à-dire une fourniture de médicaments qui se trouvaient donc plutôt disponibles à court terme. Par contre, les ressources humaines, l’infrastructure comme les locaux des pharmacies et les compétences de gestion de l’approvisionnement pharmaceutique étaient négligées. Symbole visible de développement, la fourniture de médicaments était importante, pour gagner la confiance des gens et satisfaire les politiciens mais ce système ne pouvait pas durer.

• Trop peu d’efforts étaient faits pour impliquer, former, responsabiliser et motiver le personnel des pharmacies. Si dès le début ce personnel avait eu les compétences requises pour gérer l’approvisionnement pharmaceutique, cela aurait contribué à renforcer sa fidélité et sa collaboration, et des moyens d’action et des sessions de formation auraient été mis en place plus tôt. Il fallait mettre l’accent sur l’amélioration des compétences, le renforcement de la motivation et l’évolution déontologique. Supervision et contrôle, en termes de soutien et de formation continue sont des outils essentiels.

• Pour assurer le suivi et le contrôle et évaluer les résultats quantitatifs et qualitatifs d’un système d’approvisionnement pharmaceutique impliquant d’importants investissements, sur 10 ans, il aurait fallu réaliser au début du Projet une évaluation détaillée présentant des chiffres indicatifs sur la structure, le processus et les résultats. Mais nous avons disposé d’informations recueillies au hasard, de façon informelle. Il a donc été difficile d’évaluer les résultats en s’appuyant sur des faits réels.

Un Département des fournitures médicales efficace s’est révélé être l’un des principaux piliers du système d’approvisionnement pharmaceutique, les médicaments fournis étant de bonne qualité et abordables. Le système d’appels d’offres lancés de l’extérieur et les importations de l’étranger pourraient être remplacés et confiés à des professionnels qui assureraient l’achat en gros, le dédouanement, la distribution et le stockage des médicaments essentiels.

La politique pharmaceutique nationale de la Tanzanie a constitué un outil et un cadre d’action importants pour la mise au point d’un système d’approvisionnement pharmaceutique plus efficace, équitable et durable dans le cadre du Projet de Dar es-Salaam.


Formation des prescripteurs à l’usage rationnel des médicaments - Photo: K. Wiedenmayer

QU’EN SERA-T-IL DEMAIN?

Un système d’approvisionnement pharmaceutique ne peut pas être géré isolément mais doit au contraire être replacé dans un contexte et un environnement socioculturels, politiques et économiques plus vastes. Il est également un élément constitutif d’une organisation, le système de santé qui le soustend, dont il ne peut être dissocié. Chaque sous-système, comme l’approvisionnement pharmaceutique, est une ressource pour d’autres sous-systèmes auxquels il est relié et qui doivent être coordonnés. Pour assurer la pérennité du nouveau système d’approvisionnement pharmaceutique, qui a mis près de 10 ans à se mettre en place, il faut veiller à le consolider de façon active. Les nouvelles structures et les nouveaux processus doivent être maintenus dans une dynamique active si l’on veut les rendre effectifs et les imposer et si l’on veut éviter de retomber dans les vieux schémas. Qui dit consolidation active dit renforcement et soutien externe et interne. Cela se traduit par un contrôle étroit, une supervision de soutien et une formation continue. Et cela suppose que l’on puisse s’appuyer sur un environnement politique stable.

Bibliographie

1. Kanji N, Kilima PM, Munishi GM. Quality of primary curative care in Dar es-Salaam. Dar es-Salaam: Dar es-Salaam Urban Health Project; 1992.

2. Wyss K, Whiting D, Kilima P, Mc Larty DG, Mtasiwa D, Tanner M, Lorenz N. Utilisation of Government and private health services in Dar es-Salaam. East African Médical Journal 1996; 73:357.

3. World Bank. Better health in Africa. Expériences and lessons learnt. Washington D.C.: World Bank; 1994.

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