• KATHLEEN HOLLOWAY*

* Le Dr Kathleen Holloway est médecin-administrateur au Département Médicaments essentiels et politiques pharmaceutiques de l’Organisation mondiale de la Santé.

La résistance aux antimicrobiens est la conséquence naturelle de l’usage des antimicrobiens qui tuent les micro-organismes sensibles et laissent les souches résistantes survivre et se multiplier (résistance sélective). Le mauvais usage ou l’abus des antimicrobiens n’apporte rien aux malades mais aggrave le problème de la résistance et entraîne un gaspillage des ressources.

Prescripteurs

On constate une grande variation dans la prescription des antimicrobiens et autres médicaments. Dans les soins primaires, 30 à 60 % des patients reçoivent des antibiotiques (voir Figure 1), sans doute le double de ce qui est cliniquement justifié. Le mauvais usage est fréquent, qu’il s’agisse de posologie inadaptée ou de prescription non appropriée. En Tanzanie, 91 % des antibiotiques ont été prescrits avec une posologie inadaptée¹ et en Inde 90% des prescriptions ne comportaient aucune spécification de doses². On a signalé la prescription irrationnelle d’antibiotiques pour les infections virales des voies respiratoires dans 97 % des cas en Chine³ et dans 81 % des cas au Ghana⁴. La prescription injustifiée d’antibiotiques pour les diarrhées de l’enfant serait pratique courante au Pakistan. Dans ce pays, on a constaté que les généralistes exerçant en profession libérale prescrivent beaucoup plus d’antibiotiques (41 % des cas de pédiatrie) que les pédiatres exerçant dans les hôpitaux publics (36 % des cas de pédiatrie)⁵.

Figure 1: Pourcentage des patients qui reçoivent des antibiotiques lors de soins de santé primaires

Source: Managing Drug Supply, 2^ème éd. Quick JD, Rankin JR, Laing RO, O’Connor RW, Hogerzeil HV, Dukes MN, Garnett A, éds. Hartford CT; Kumarian Press, 1997.

Les prescripteurs hospitaliers servent souvent de modèles aux prescripteurs des soins de santé primaires. Malheureusement, comme l’indique le tableau 1, le mauvais usage des antimicrobiens est aussi fréquent dans les hôpitaux que dans les soins de santé primaires.

Pourquoi les prestataires prescrivent-ils des antimicrobiens trop souvent et sans nécessité? Parmi les nombreuses raisons, citons:

• le manque de connaissances ou d’informations qui conduit à des diagnostics incertains, à des doutes sur le (ou les) médicament(s) le(s) plus approprié(s) et à la crainte d’un échec thérapeutique

• les exigences du patient

• un revenu qui dépend de la vente de médicaments.

Beaucoup de prescripteurs dans les pays en développement ne bénéficient pas d’un accès facile à des informations de qualité en matière de diagnostics et de médicaments. Rares sont les directives thérapeutiques standard mises à leur disposition et le personnel de santé manque souvent de soutien et d’encadrement. Dans de nombreux cas, les représentants des laboratoires pharmaceutiques sont la seule source d’informations des médecins. Et ils peuvent fort bien “déformer” les informations, surtout lorsqu’ils doivent démontrer l’efficacité du médicament qu’ils sont chargés de vendre par rapport aux produits concurrents de la même catégorie. L’incertitude du diagnostic, la crainte d’un échec thérapeutique (et dans les pays industrialisés la crainte des actions en justice) conduisent à un abus des prescriptions d’antibiotiques. Dans de nombreux pays en développement, les fréquentes lacunes du processus diagnostique compromettent la sûreté du diagnostic. (Figure 2)

Figure 2: Adéquation du processus diagnostique

Source: Thaver et al, Social Science and Medicine 1998. Guyon et al, Bulletin OMS 1994. Krause et al, Tropical Medicine and International Health 1998. Bitran, Health Policy and Planning 1995. Bjork et al, Health Policy and Planning 1992. Kanji et al, Health Policy and Planning 1995.

Exigence du patient ou perception du prescripteur?

Même si le prescripteur est convaincu de la sûreté de son diagnostic (et il ne peut jamais l’être en permanence), il est néanmoins fortement influencé par les exigences du patient. Beaucoup de praticiens traditionnels prescrivent maintenant des médicaments allopathiques à la place de plantes ou d’autres médicaments traditionnels pour satisfaire la demande de leurs patients. En Tanzanie, 60 % des professionnels de santé ont reconnu prescrire des médicaments non appropriés à la demande de patients influents, pour ne pas se faire une réputation de “récalcitrants”⁶. Beaucoup de personnes en Inde croient aux bienfaits des “remontants” et ne retourneront pas chez un médecin qui refuse de les prescrire selon leurs souhaits. Même si le médecin sait que les “remontants” sont inefficaces, il les prescrit car il a besoin de la “clientèle” de son patient pour gagner sa vie⁷. En Europe, plus de 50 % des mères interrogées lors d’une étude ont dit s’attendre à recevoir des antibiotiques pour la plupart des infections respiratoires⁸.

Tableau 1

Usage non approprié des antibiotiques dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU)

Source: Hogerzeil HV. British Journal of Clinical Pharmacology 1995;39:1-6.

Selon des rapports émis dans de nombreux pays, les prescripteurs placent les exigences des patients parmi les causes de prescriptions irrationnelles. En Chine, en Indonésie et en Tanzanie, les chercheurs ont observé de la part des patients une tendance très répandue à exiger des médicaments bien spécifiques. Cependant, il est impossible de savoir jusqu’à quel point un prescripteur est influencé par ses patients. Cela dépend sans doute de ses compétences et de son assurance. Certaines indications montrent que dans son choix de la prescription, le prescripteur est plus influencé par sa perception des souhaits du patient pendant la consultation que par la demande réelle de ce dernier^9,10.

Effets des médecins assurant la délivrance de médicaments

Tout comme les vendeurs détaillants, de nombreux prescripteurs vivent de la vente de médicaments et non pas de leurs honoraires de consultation. On a constaté dans plusieurs pays que les prescripteurs dont le revenu est lié à la vente de médicaments prescrivent systématiquement plus de médicaments que ceux qui ne tirent aucun bénéfice de cette activité. Selon une étude réalisée au Zimbabwe¹¹ des médecins délivrant des médicaments prescrivent des antibiotiques à 58 % de leurs patients alors que les médecins n’assurant pas la délivrance de médicaments n’en prescrivent qu’à 48 % de leurs patients. En Chine, après les réformes de “l’économie de marché socialiste” de la fin des années 70, la vente de médicaments est devenue une source de revenus importante pour les prestataires des soins de santé, apportant ainsi un complément de salaire aux professionnels de santé. Dès qu’une partie du salaire des professionnels de santé s’est trouvé liée à la vente de médicaments, on a observé une augmentation de la polypharmacie et le coût d’une prescription moyenne s’est révélé deux à six fois plus élevé que le revenu journalier moyen par habitant¹². La vente de produits chers, comme les antibiotiques, peut rapporter plus de bénéfices aux prescripteurs vendeurs mais beaucoup de patients n’ont pas les moyens de les payer et peuvent n’acheter qu’une partie du traitement. D’après une étude effectuée aux Philippines, 90 % des achats d’antibiotiques portent sur une quantité égale ou inférieure à 10 gélules ce qui, dans la majorité des cas, ne permet pas une cure complète.

Pour conclure, la prescription des antibiotiques est souvent irrationnelle (prescription abusive et prescription inadaptée) et cette pratique contribue au développement de la résistance aux antimicrobiens. Mais les prescripteurs ont peut-être des motifs très rationnels à leurs prescriptions irrationnelles; ce n’est pas uniquement dû à un manque de connaissances. Lorsque l’on comprendra les raisons d’une prescription inadaptée, alors seulement on pourra concevoir les interventions capables de modifier cette pratique.

Bibliographie

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10. Paredes P, de la Pena M, Flores-Guerra E, Diaz J, Trostle J. Factors influencing physicians’ prescribing behaviour in the treatment of childhood diarrhoea: knowledge may not be the due. Social Science and Medicine 1996;42(8): 1141-1153.

11. Trap B, Hansen EH, Hogerzeil HV. Prescribing by dispensing and non-dispensing doctors in Zimbabwe. Copenhague: Royal Danish School of Pharmacy; 2000. (Etude non publiée).

12. Shao-Kang Z, Sheng-Ian T, You-de G, Bloom G. Drug prescribing in rural health facilities in China: implications for service quality and cost. Tropical doctor 1998;28:42-8.