Médicaments essentiels: Le point No. 028 & 029 - Numéro double
(2000; 36 pages) [English] [Spanish] View the PDF document
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Choix des interventions prioritaires pour endiguer la résistance aux antimicrobiens

• KATHLEEN HOLLOWAY*

* Le Dr Kathleen Holloway est médecin au Département Médicaments essentiels et politiques pharmaceutiques, Organisation Mondiale de la Santé.

Autant il y a d’acteurs et d’activités favorisant la résistance aux antimicrobiens, autant existe-t-il de stratégies capables d’endiguer le développement et la propagation de cette résistance. La Stratégie mondiale de l’OMS pour endiguer la résistance aux antimicrobiens (qui sera publiée en 2001 et accessible par Internet à l’adresse http://www.who.int/emc/amr) a identifié 64 interventions au total. Parmi celles-ci, 44 ont pour objectif d’améliorer l’usage des antimicrobiens chez l’homme par des actions au niveau national ou plus local (c’est-à-dire sans compter les interventions vétérinaires, la mise au point de nouveaux vaccins et de nouveaux médicaments et les mesures prises à l’échelle internationale). personnel de l’OMS. Au Népal, il s’agissait de représentants du Ministère de la Santé, d’établissements universitaires et d’ONG locales. Toutes les disciplines de santé concernées par l’usage des antimicrobiens et/ou la pharmacorésistance étaient invitées, y compris celles traitant des maladies transmissibles, des systèmes de santé, des médicaments essentiels et des soins de santé primaires.

Décisions cruciales

Aucun pays au monde n’applique l’ensemble des interventions recommandées et la plupart seraient même dans l’impossibilité de le faire. Aussi devront-ils classer les interventions par ordre d’importance et déterminer celles à mettre en œuvre en priorité et celles pouvant être reportées. C’est tout particulièrement le cas des pays en développement qui devront analyser leurs priorités et choisir les interventions qui, dans leur contexte particulier, seront à la fois réalisables et susceptibles d’avoir un impact maximal. Le présent article traite du processus de sélection des interventions qui répondent à ces deux critères et présente deux méthodes. La première méthode a été appliquée par deux Bureaux régionaux de l’OMS et un pays pendant la phase d’élaboration de la Stratégie mondiale. Compte tenu des problèmes rencontrés dans l’application de la première méthode, une deuxième méthode fut élaborée. Elle fut appliquée au Siège de l’OMS pour parachever le projet actuel de la Stratégie mondiale.


Une pharmacie en Colombie. Le respect des bonnes pratiques de délivrance est considéré comme une haute priorité dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens - Photo: OMS/OPS/A. Waak

LE PROCESSUS D’IDENTIFICATION DES PRIORITES PAR LES REGIONS

Phase un: définir qui doit participer au processus

Une liste de participants a été définie localement. Au Bureau régional pour la Méditerranée orientale (EMRO) et au Bureau régional pour l’Asie du Sud-Est (SEARO), les participants étaient des membres du personnel de l’OMS. Au Népal, il s'agissait de représentants du Ministère de la Santé, d’établissements universitaires et d’ONG locales. Toutes les disciplines de santé concernées par l’usage des antimicrobiens et/ou la pharmacorésistance étaient invitées, y compris celles traitant des maladies transmissibles, des systèmes de santé, des médicaments essentiels et des soins de santé primaires.

Phase deux: établir une liste des interventions

Les participants du EMRO ont élaboré une liste des interventions à partir de celles recommandées dans le projet de Stratégie mondiale de l’OMS. Les représentants du SEARO et du Népal ont décidé d’utiliser la même liste. (voir Tableau 1).

Phase trois: voter en faveur des interventions proposées

Une note a été attribuée à chaque intervention en fonction de:

1. l’importance ou la pertinence de son impact éventuel et
2. la faisabilité de sa mise en œuvre.

Il fut entendu que “la pertinence” tiendrait compte de l’impact de l’intervention sur les maladies, sources de préoccupations particulières à l’échelon local, et que “la faisabilité” prendrait en compte le coût de la mise en œuvre et le contexte politique. Le système de notation était le suivant:

0 = non faisable ou sans impact pertinent
1 = faisabilité moyenne ou pertinence moyenne
2 = bonne faisabilité ou effet très pertinent.

Phase quatre: rassembler les résultats du vote

On a fait le total de toutes les notes attribuées par les participants sur la pertinence probable et la faisabilité de chaque intervention puis ces totaux ont été reportés sur une grille. Les interventions jugées faisables et susceptibles d’avoir le plus d’impact sont apparues dans l’angle supérieur droit du graphique et furent considérées comme hautement prioritaires. Les interventions apparaissant dans l’angle inférieur gauche du graphique furent jugées les moins faisables et les moins pertinentes. Par exemple, pour un groupe de 11 personnes, la note maximale pouvant être attribuée à une intervention, pour son impact ou sa faisabilité, était 22 (les 11 participants attribuant un maximum de deux points). Les points reportés sur le graphique seraient alors 22 pour l’impact et 22 pour la faisabilité.

Tableau 1

Liste des interventions convenues pour endiguer la résistance aux antimicrobiens

Groupe cible

Interventions recommandées

A

Les patients et le public

1. Enseigner l’usage approprié

2. Enseigner les règles d’hygiène

3. Déconseiller l’automédication

B

Les prescripteurs et ceux chargés de délivrer les médicaments

1. Formation

2. Directives et formulaires

3. Surveillance et supervision

4. Réglementation des professionnels

5. Former les prescripteurs à la promotion

C

Les systèmes de santé

1. Comités thérapeutiques

2. Comités de lutte contre les infections

3. Directives sur l’usage des antimicrobiens

4. Surveillance de l’usage des antimicrobiens

5. Réseau de laboratoires et surveillance épidémiologique de la pharmacorésistance

D

Politiques, stratégies et réglementations gouvernementales

1. Groupe de travail national sur la résistance aux antimicrobiens avec budget

2. Politiques pharmaceutiques, par ex. liste des médicaments essentiels, directives thérapeutiques standard

3. Registre d’inscription de toutes les sources de distribution des médicaments

4. Délivrance des antimicrobiens uniquement sur ordonnance

5. Délivrance des antimicrobiens uniquement par personnel habilité

6. Système d’assurance de la qualité

7. Intégration des données sur la résistance dans les procédures d’homologation des médicaments

8. Enseignement des étudiants et du corps médical sur la RAM

9. Accès aux informations pharmaceutiques s’appuyant sur une base factuelle

10. Supprimer les incitations économiques ayant un effet pervers sur l’usage rationnel des médicaments

11. Contrôler et encadrer les actions de promotion des médicaments

12. Contrôler et relier les données sur l’usage des médicaments et sur la RAM

E

L’industrie pharmaceutique

1. Incitations de l’industrie en faveur de la recherche et du développement

2. Contrôler et encadrer la promotion des médicaments

3. Produire conformément aux bonnes pratiques de fabrication

F

Usage des antimicrobiens autre que chez l’homme

1. Surveillance de l’usage et de la résistance

2. Eliminer progressivement les activateurs de croissance

3. Former les agriculteurs et les vétérinaires

Divergences de vues

Les graphiques ci-après (figures 1-3) indiquent le degré de priorité attribué aux différentes interventions. Leur comparaison montre la convergence ou la divergence de vues entre les différentes Régions sur l’ordre de priorité des interventions. Cette différence d’appréciation des interventions prioritaires entre les trois groupes peut refléter des priorités différentes dans divers domaines mais s’explique surtout par les spécialités différentes des participants aux trois groupes. Ainsi, le groupe SEARO ne comptait aucun spécialiste des systèmes de santé ou de la réglementation pharmaceutique; dans le groupe Népal, les microbiologistes étaient peu représentés, tout comme les spécialistes de l’agriculture dans les groupes EMRO et SEARO.

De l’avis de tous les participants, les interventions les plus faisables et les plus importantes étaient les suivantes:

former les prescripteurs et les personnes assurant la délivrance des médicaments et utiliser des directives et des formulaires;

• créer des comités de lutte contre les infections, élaborer des directives pour l’usage des antimicrobiens et surveiller l’usage des antimicrobiens dans les hôpitaux;

• élaborer des politiques pharmaceutiques nationales, des listes des médicaments essentiels et des directives thérapeutiques standard;

• dispenser aux étudiants et au corps médical une formation sur la résistance aux antimicrobiens;

veiller à ce que la production pharmaceutique soit conforme aux bonnes pratiques de fabrication.

De l’avis de tous les participants les interventions les moins faisables et les moins importantes étaient les suivantes:

• faire en sorte que les antimicrobiens soient délivrés uniquement sur ordonnance et par un personnel habilité;

• supprimer les incitations économiques ayant un effet pervers sur la prescription des antibiotiques - par exemple, le problème des prescripteurs assurant la délivrance des médicaments qui tirent de plus grands profits à vendre des antibiotiques qu’à vendre d’autres médicaments;

• contrôler et relier les informations sur la résistance aux antimicrobiens et celles sur l’usage des antimicrobiens;

• contrôler et encadrer les actions de promotion des médicaments, qu’ils soient destinés à un usage humain ou vétérinaire;

éliminer progressivement l’usage des activateurs de croissance dans les élevages.

Classement des interventions par ordre de priorité pour la Stratégie mondiale de l’OMS

Devant les divergences de vues des différentes Régions, il a été décidé d’adopter un autre processus d’analyse des priorités pour le projet de Stratégie mondiale afin d’aboutir à des conseils pratiques à l’intention des Etats membres.

Des experts du monde entier dans le domaine de l’usage des médicaments, de la microbiologie clinique et d’autres disciplines associées ont été convoqués à un séminaire tenu à Genève. Ils ont été répartis en trois groupes de travail, chacun étudiant les interventions destinées à une population cible déterminée:

Groupe 1: Prescripteurs et personnes assurant la délivrance de médicaments
Groupe 2: Hôpitaux
Groupe 3: Systèmes de santé

Pour chaque population cible, les interventions prioritaires ont été sélectionnées en fonction de leur apport relatif puis classées par ordre de priorité suivant la séquence et l’ampleur de leur mise en œuvre. Cette tâche complexe a nécessité la prise en compte de facteurs multiples liés à chaque intervention, notamment:

• l’importance globale de l’intervention pour améliorer l’usage approprié des antimicrobiens et pour circonscrire la résistance microbienne;

• l’impact prévu en tenant compte du coût prévisionnel de la mise en œuvre;

• la complexité de la mise en œuvre, compte tenu de la capacité des différents systèmes de santé et des réalités politiques;

• le temps nécessaire à la mise en œuvre et le délai prévisible avant d’en constater les effets;

• les possibilités d’évaluation précise de l’efficacité de chaque intervention par les systèmes de santé;

• la relation entre les diverses interventions et en particulier la nécessité d’enchaîner certaines interventions dans un ordre logique.

En appliquant ce processus, les interventions ont pu être classées en fonction de trois niveaux de priorité - haute, moyenne et faible - et l’on a cherché à savoir si ce classement pouvait varier suivant le niveau de développement d’un système de santé national.

Après avoir classé les interventions pour chaque population cible, on a procédé à un classement de l’ensemble des interventions en fonction de leur importance globale et de l’ordre chronologique (séquence) de leur mise en œuvre. Tous les participants ont pris part à ce classement lors d’une session plénière (voir encadré). Il a été admis que l’ordre des priorités pouvait varier en fonction du système de santé auquel les interventions seraient appliquées. Cependant, cette considération n’avait pas d’effet sensible sur l’ordre de priorité attribué à la majorité des interventions classées hautement prioritaires.


Figure 1: Classement des interventions par ordre de priorité par les 11 membres du groupe de travail du EMRO sur la résistance aux antimicrobiens


Figure 2: Classement des interventions par ordre de priorité par 15 représentants du Ministère de la Santé au Népal


Figure 3: Classement des interventions par ordre de priorité par les 7 membres du personnel du SEARO

Il faut lire les graphiques en se reportant au Tableau 1. Dans les trois graphiques, les différentes formes géométriques et leurs couleurs correspondent à chacun des six groupes cibles (A - F) du tableau. Ainsi, le cercle vert correspond au groupe D - interventions relatives aux politiques, stratégies et réglementations gouvernementales. Les chiffres à l’intérieur des formes géométriques correspondent aux différentes interventions préconisées pour chaque groupe cible. Il y a ainsi 12 cercles verts sur la grille, numérotés de 1 à 12 et correspondant aux numéros des interventions de la liste pour le groupe D dans le Tableau 1. Leur position sur le graphique dépend de la note qui leur a été attribuée par l’ensemble des participants. Par exemple, D10 - supprimer les incitations économiques ayant un effet pervers sur l’usage rationnel des médicaments - apparaît en bas à gauche du graphique. Cela indique que cette intervention a reçu la note la plus faible pour son impact comme pour sa faisabilité.

L’intersection des lignes en pointillés verts identifie la position de la note moyenne (1 point pour l’impact et 1 point pour la faisabilité attribués par chaque participant du groupe).

Identification des priorités dans la Stratégie mondiale de l’OMS destinée à circonscrire la résistance aux antimicrobiens

Toutes les interventions ont été classées en quatre catégories - fondamentales, haute priorité, priorité moyenne, et faible priorité - mais seules les deux premières catégories sont données ci-dessous. Aucun ordre de priorité ne figure à l’intérieur du classement par catégorie.

Interventions fondamentales

Faire de l’endiguement de la résistance aux antimicrobiens une priorité nationale, entre autres, grâce à:

• la création d’un groupe de travail national;

• l’allocation de ressources pour la mise en oeuvre d’interventions dans le but de circonscrire la résistance aux antimicrobiens;

• la mise au point d’indicateurs pour contrôler et évaluer l’impact d’une stratégie d’endiguement de la résistance aux antimicrobiens;

• la désignation ou la mise en place de laboratoires de référence en microbiologie. Ces laboratoires coordonneraient de manière efficace, dans un contexte épidémiologique sain, la surveillance de la résistance des agents pathogènes rencontrés communément dans la communauté, les hôpitaux et les autres établissements sanitaires.

Interventions de haute priorité

1. Enseigner aux patients:

• l’importance des mesures de prévention des infections, notamment la vaccination, la lutte contre les vecteurs, l’emploi de moustiquaires de lit;

• les mesures simples pouvant réduire la transmission des infections dans les foyers et dans la communauté, comme se laver les mains et suivre les règles d’hygiène alimentaire.

2. Enseigner aux prescripteurs et aux personnes assurant la délivrance des médicaments (y compris aux vendeurs de produits pharmaceutiques):

• l’importance de l’usage approprié des antimicrobiens et de l’endiguement de la résistance aux antimicrobiens;

• les questions liées à la prévention des maladies (y compris la vaccination) et à la lutte contre les infections.

3. Elaborer des programmes d’enseignement ciblés sur l’établissement de diagnostics sûrs et la prise en charge des infections courantes, à l’intention de tous les prescripteurs, des personnes assurant la délivrance des médicaments et d’autres professionnels de santé ainsi que des vétérinaires, qu’ils soient étudiants ou diplômés.

4. Elaborer, actualiser et utiliser des directives et des schémas thérapeutiques pour promouvoir l’usage rationnel des antimicrobiens.

5. Mettre en place des programmes de lutte contre les infections en assurant la prise en charge efficace de la résistance aux antimicrobiens dans les établissements hospitaliers.

6. La mise en place de laboratoires de diagnostic pouvant assurer:

• les services de laboratoire de microbiologie d’un niveau approprié à la catégorie de l’établissement hospitalier (secondaire, tertiaire);

• les tests de diagnostic appropriés, l’identification des bactéries, les tests de sensibilité aux antimicrobiens des principaux agents pathogènes, avec une assurance de la qualité satisfaisante et la transmission, en temps opportun, de rapports pertinents sur les résultats.

7. Délivrer les antimicrobiens uniquement sur ordonnance, sauf dans des circonstances particulières où ils peuvent être délivrés sur avis d’un professionnel de santé diplômé.

8. Veiller à ce que l’autorisation de mise sur le marché ne soit attribuée qu’aux antimicrobiens répondant aux normes internationales de qualité, d’innocuité et d’efficacité.

Ce séminaire n’avait pas prévu de traiter les questions relatives aux consommateurs et à la promotion des médicaments. Néanmoins ces aspects ont été abordés également car certains participants, surtout ceux du Groupe 1, ont estimé qu’il n’était pas possible de dissocier les consommateurs des prescripteurs et des personnes délivrant les médicaments.

Des interventions pour un impact maximal

Une comparaison des priorités identifiées aux échelons national, régional et international fait apparaître de nombreuses similitudes. De l’avis général, les interventions suivantes sont hautement prioritaires et faisables:

1. La formation des prescripteurs et des personnes assurant la délivrance des médicaments et l’utilisation de directives et de formulaires;

2. La création de comités de lutte contre les infections et l’élaboration de directives pour l’usage des antimicrobiens;

3. L’élaboration de politiques pharmaceutiques nationales, de listes des médicaments essentiels et de directives thérapeutiques standard:

4. La formation des étudiants et du corps médical sur la résistance aux antimicrobiens;

5. Faire en sorte que les médicaments soient produits conformément aux bonnes pratiques de fabrication et qu’ils soient de qualité satisfaisante.

Il est intéressant de noter que les délégués des Régions de l’OMS ont considéré que la surveillance de l’usage des antimicrobiens dans les hôpitaux était faisable et importante et lui ont accordé un ordre de priorité plus élevé que celui attribué par les experts convoqués à Genève. A l’inverse, alors que le groupe de Genève a jugé très important de délivrer les antimicrobiens uniquement sur ordonnance, les délégués des Régions ont considéré que ce n’était pas faisable.

Il n’existe pas de données probantes permettant d’identifier les interventions les plus importantes et ayant le plus grand impact; les experts ont des avis divergents. Néanmoins, les deux processus d’analyse des priorités ont identifié les cinq mêmes interventions énumérées plus haut. De l’avis général, ces interventions étaient faisables et auraient un maximum d’impact sur la résistance aux antimicrobiens si elles bénéficiaient d’une mise en œuvre appropriée.


Les antibiotiques sont inefficaces contre les rhumes - prospectus diffusé dans le cadre de la campagne d’éducation du public sur l’usage rationnel des antibiotiques au Royaume Uni. - Department of Health, UK.

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