Médicaments essentiels: Le point No. 028 & 029 - Numéro double
(2000; 36 pages) [English] [Spanish] View the PDF document
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View the documentRésistance aux antimicrobiens: les faits
View the documentQui contribue au mauvais usage des antimicrobiens?
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View the documentUsage d’antibiotiques et résistance bactérienne aux antibiotiques chez les enfants d’une communauté vietnamienne
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View the documentComment le Chili s’est attaqué à l’abus des antimicrobiens
View the documentNépal: une stratégie économique pour améliorer la qualité de prescription
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Résistance aux antimicrobiens: les faits

Au cours de ces dix dernières années, on a constaté la recrudescence inquiétante, dans le monde entier, de la propagation des microbes pharmacorésistants. Le traitement des principales maladies infectieuses, tuberculose, pneumonie et paludisme, devient de plus en plus difficile et onéreux, les microbes développant une résistance à un grand nombre de médicaments disponibles. Quelle est l’ampleur du problème? Comment se développe la pharmacorésistance? Et que fait l’OMS pour circonscrire cette menace? Rosamund Williams, coordinatrice, Département Surveillance et réduction de la pharmacorésistance aux anti-infectieux de l’OMS, nous l’explique.

La résistance aux antimicrobiens s’amplifie, mettant en péril notre capacité à traiter certaines des maladies infectieuses les plus mortelles. Des maladies comme la tuberculose que l’on pensait avoir vaincue, sont plus difficiles à traiter au fur et à mesure que les médicaments perdent de leur efficacité, réduisant progressivement l’arsenal thérapeutique disponible.

Les maladies infectieuses sont responsables de 45 % des décès dans les pays à faibles revenus et de quasiment un décès prématuré sur deux dans le monde. Et la plupart de ces décès (90 % environ) sont imputables à six maladies seulement: les infections respiratoires aiguës (en particulier la pneumonie), les maladies diarrhéiques, le VIH/SIDA, la tuberculose, le paludisme et la rougeole. Aujourd’hui, la résistance aux antimicrobiens remet en cause notre capacité à traiter efficacement au moins quatre de ces infections: les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, le paludisme et la tuberculose.

Source: The Southeast Journal of Tropical Medicine and Public Health, Mekong Malaria, Vol. 30, Sup. 4, p. 68, 1999

La chloroquine, par exemple, qui fut un antipaludéen de première intention, n’a plus aucune efficacité dans 81 des 92 pays où le paludisme est un problème de santé publique. Dans certaines régions, plus de la moitié des cas de pneumonie à streptocoque sont résistants à la pénicilline. Et plus de 20 % des nouveaux cas de tuberculose sont maintenant multirésistants.

Pour ne rien arranger, nous constatons l’émergence d’une résistance aux médicaments contre le VIH. Nous recevons des rapports signalant une résistance à tous les antirétroviraux actuellement sur le marché. Et la résistance est aussi largement répandue parmi les infections sexuellement transmissibles comme la gonorrhée, qui stimule la propagation du VIH.

Et ce n’est pas tout. Les infections nosocomiales (transmises en milieu hospitalier), responsables de 40 000 décès par an rien qu’aux Etats Unis, sont presque toujours causées par des microbes pharmacorésistants. Les toxi-infections alimentaires sont également en hausse, ce qui contribue à renforcer les préoccupations soulevées par la pharmacorésistance d’agents pathogènes comme Salmonella et Campylobacter. Dans un même temps, des maladies tropicales comme la leishmaniose et la trypanosomiase humaine africaine, qui sévissent dans les communautés pauvres et marginalisées, deviennent de plus en plus difficiles à traiter lorsque les malades sont également infectés par le VIH. Le médicament habituel (et parfois le seul) perd progressivement son efficacité.

Quelle est l’ampleur du problème?

La pharmacorésistance est un problème mondial, qui touche aussi bien les pays en développement que les pays développés. Et le commerce international et les voyages prenant un essor considérable, contribuent à son expansion. En voici quelques illustrations:

• Cas de gonorrhées pharmacorésistantes contractées par des touristes visitant l’Asie du Sud-Est et propagées au sein de communautés australiennes;

• Flambées de tuberculose à bacilles multirésistants en Europe occidentale: la recherche de l’origine de ces cas nous a fait remonter jusqu’aux pays d’Europe de l’Est où la lutte contre la tuberculose est insuffisante;

Deux flambées d’infections nosocomiales à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) au Canada détectées sur des patients contaminés par cette souche de bactérie lors d’un séjour en Inde.

Par ailleurs, des cas de paludisme pharmacorésistant sont détectés parmi les voyageurs retournant dans les pays développés après un séjour dans des pays où cette maladie est fortement endémique et où la résistance microbienne est développée. Ces infections pharmacorésistantes ne se propageront pas dans les pays développés à condition qu’il n’y ait aucun moustique vecteur. Mais le réchauffement de la planète pourrait bien changer la donne.

Qu’est-ce que la résistance aux antimicrobiens?

Lorsqu’une résistance aux antimicrobiens se manifeste, c’est le microbe (bactérie, virus, champignon ou protozoaire) qui est résistant, pas le médicament ni le patient. Des espèces de bactéries normalement résistantes à la pénicilline, par exemple, peuvent développer une résistance à ces médicaments soit par mutation (transmission verticale) soit par acquisition des gènes de résistance d’une autre bactérie (transmission horizontale). Ce double mode d’acquisition de la résistance explique pourquoi cette caractéristique peut se transmettre rapidement et remplacer une colonie de bactéries auparavant sensible aux médicaments.

Faut-il blâmer les antimicrobiens?

Non. Les antimicrobiens ne sont pas responsables de la résistance. Mais le processus est accéléré lorsqu’ils sont mal utilisés. Ce qui se passe, c’est que la sélection naturelle, un processus biologique naturel, favorise la survie de microbes qui développent des gènes de résistance par hasard lorsqu’ils se trouvent soumis à l’action d’antimicrobiens. Tout usage d’antimicrobiens, qu’il soit approprié ou non, exerce une pression sélective sur les colonies microbiennes. Toutefois, plus les antimicrobiens seront utilisés, plus la pression sera forte. Il est donc capital de tirer le maximum de bénéfice des effets curatifs des antimicrobiens, particulièrement dans les pays en développement, où leur usage est non seulement inadapté mais aussi souvent insuffisant en raison des contraintes financières. Il est en même temps essentiel de réduire au minimum les occasions d’émergence de la résistance. En pratique, cela veut dire qu’il faut utiliser les antimicrobiens largement et avec prudence, ni trop peu ni en excès et jamais sans justification. Les modes de prescription injustifiés, y compris le mauvais choix de médicaments, la mauvaise posologie ou la mauvaise durée de la cure, le traitement mal suivi et l’usage de médicaments de mauvaise qualité (parfois contrefaits), tout cela contribue à l’émergence de microbes pharmacorésistants.

Comment se développe la résistance?

Prenons le cas d’une personne souffrant d’une infection aiguë, une pneumonie par exemple, avec une souche de Streptococcus pneumoniae sensible aux médicaments: si elle est rapidement traitée à la pénicilline, la bactérie sera tuée et l’infection aura disparu avant que la résistance n’ait eu le temps d’émerger. Toutefois, dans le traitement des infections chroniques comme la tuberculose et le VIH/SIDA, surtout si le traitement est mal suivi, des mutants résistants ont le temps d’émerger, de proliférer et de remplacer la colonie de microbes sensibles. Dans ces circonstances, il est probable que le traitement échouera.

Source: Organisation mondiale de la Santé/CDS

Source: Diverses données publiées

Alors, pourquoi les microbes responsables d’infections aiguës sont-ils également devenus résistants à la plupart des médicaments de première intention disponibles? Le problème est que les antimicrobiens ne tuent pas seulement le microbe visé mais exercent également leur action sur d’autres microbes inoffensifs (la “flore normale”) normalement présents dans l’organisme. Ainsi, le Streptococcus pneumoniae, s’il est responsable de l’otite, de la pneumonie et de la méningite, est présent dans la flore laryngée normale de nombreuses personnes, en particulier les enfants, sans provoquer de symptômes particuliers. Donc, chaque fois qu’ils prennent un antimicrobien, pour quelque raison que ce soit, leurs steptocoques se trouvent exposés. Si un mutant émerge, il aura un avantage sélectif et pourra coloniser d’autres personnes. Le même processus se produit lorsque les bactéries Salmonella sont exposées aux antimicrobiens incorporés dans la nourriture des animaux. Même si ces bactéries peuvent ne pas être nocives pour les animaux, elles risquent de proliférer sur les humains par l’intermédiaire de la chaîne alimentaire.

Qu’est-ce que la multirésistance?

Il existe de nombreuses classes différentes d’antimicrobiens et les microbes ont trouvé le moyen de résister à l’action de toutes ces classes et de chacune en particulier. En outre, une simple cellule microbienne peut porter des gènes de résistance à toute une série d’antimicrobiens n’ayant rien à voir avec elle. Au fil du temps, Shigella, la bactérie cause de dysenteries, par exemple, est devenue résistante à chaque classe successive d’antimicrobiens utilisée contre elle. Il en résulte une chaîne de gènes, chacun renfermant un code de résistance à un antimicrobien particulier. Pour ne rien arranger, cette chaîne de gènes peut être transmise d’une cellule bactérienne à une autre. Ainsi, une Shigella auparavant sensible peut, d’un seul coup, acquérir cinq ou six gènes de résistance.

Source: Organisation mondiale de la Santé/CDS

Pourquoi la résistance aux antimicrobiens se propage-t-elle si rapidement?

Bien que les mutations soient rares (environ une bactérie sur un million peut montrer des signes de mutation induisant une résistance), les microbes prolifèrent très rapidement, permettant à un seul mutant de devenir rapidement dominant. Les microbes se transmettent également facilement d’une personne à une autre. Par conséquent, un patient infecté par une souche résistante peut être une source importante de propagation, non seulement de l’infection mais d’une infection résistante. Ce fait est démontré dans les hôpitaux, où un patient infecté au SARM par exemple est souvent la source à partir de laquelle d’autres se trouvent infectés ou colonisés.

Par conséquent, lorsque l’on prend des mesures pour circonscrire le phénomène de résistance, il faut prendre en compte à la fois l’émergence de la résistance et la prolifération des souches résistantes.

Peut-on stopper la résistance aux antimicrobiens?

Non. Mais on peut la circonscrire. La résistance aux antimicrobiens est un phénomène biologique naturel, c’est-à-dire la réponse des microbes soumis à la pression sélective des antimicrobiens administrés. L’essentiel devrait être, en premier lieu, de prévenir l’infection. Puis, circonscrire le phénomène est le mieux que l’on puisse faire. Et l’usage des antimicrobiens étant la cause de la résistance, le point central de toute stratégie d’endiguement sera de réduire au minimum tout usage injustifié, inadapté ou irrationnel des antimicrobiens. De nombreux groupes de personnes jouent un rôle lorsqu’il s’agit de déterminer comment et dans quel cas utiliser les antimicrobiens:

• Les patients et le public en général;

• Tous les groupes de personnes prescrivant et délivrant un traitement;

• Les directeurs d’hôpitaux et les professionnels de soins de santé;

• Les utilisateurs d’antimicrobiens en agriculture;

• Les gouvernements nationaux;

• Les industries pharmaceutiques, de diagnostics et de surveillance;

• Les organisations internationales, les ONG et les associations de professionnels.

Tous ces groupes doivent être impliqués dans l’élaboration et l’application d’un plan d’action pour circonscrire la résistance.

LA RESISTANCE PEUT ETRE SOIGNEE EFFICACEMENT

L’usage idéal des médicaments implique que ce soit:

• Le bon médicament
• Administré de la meilleure façon
• Dans les bonnes quantités
• Aux meilleures intervalles
• Pendant suffisamment longtemps
• Après un diagnostic précis

Les problèmes surviennent aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement lorsque les antimicrobiens:

• Ne sont pas disponibles de façon équitable
• Sont utilisés par trop de gens
• Ne conviennent pas à la maladie
• Sont administrés avec la mauvaise posologie
• Pendant une période inadaptée
• N’ont pas la bonne formulation ou ne sont pas assez puissants

La résistance aux antimicrobiens n’est pas un phénomène nouveau ou surprenant. Tous les micro-organismes ont la capacité d’évoluer de différentes manières pour se protéger des attaques MAIS au cours des dix dernières années:

• La résistance aux antimicrobiens s’est étendue
• La fréquence de mise au point de nouveaux antimicrobiens a diminué

LA RESISTANCE SIGNIFIE QUE:

Les gens ne peuvent pas être soignés efficacement
Les gens restent malades plus longtemps
Les gens sont plus exposés au risque de mourir
Les épidémies durent plus longtemps
Les autres ont plus de risques de contracter l’infection

 

Source: Organisation mondiale de la Santé/CDS

Que fait l’OMS pour circonscrire le phénomène?

L’OMS a pris la tête d’une Stratégie mondiale pour circonscrire la résistance aux antimicrobiens. Cette stratégie est conçue pour réduire l’émergence de la résistance et ralentir la propagation des infections résistantes, le but étant de réduire la mortalité, la morbidité et les coûts élevés induits par la résistance aux antimicrobiens. Cette stratégie s’appuie sur des faits rendus publics, sur l’avis d’experts et sur les délibérations d’autres institutions spécialisées. Elle prévoit notamment l’analyse des facteurs responsables de l’émergence et de la propagation de la résistance et l’analyse des interventions testées ou proposées pour résoudre le problème. La stratégie offre un cadre d’interventions à mettre en œuvre. Elle met également en évidence les lacunes constatées dans l’état actuel des connaissances et les nombreux besoins restant à combler en matière de recherche. En tout premier lieu, notons le besoin de mettre au point de nouvelles molécules pour combattre les infections pharmacorésistantes, de développer un nouvel environnement motivant et d’instaurer des partenariats entre les secteurs privé et public pour relever les défis de la résistance aux antimicrobiens.


Cette femme est atteinte d’une infection à Leishmania aethiopica - Photo: OMS/TDR

L’exemple de la leishmaniose

La leishmaniose est une maladie transmise par la morsure d’un insecte et qui manifeste une résistante aux dérivés de l’antimoine, hautement toxiques et à base de métaux lourds, à des taux de 64 % dans certains pays en développement. Actuellement, la leishmaniose viscérale touche 500 000 personnes chaque année dans 61 pays de l’Afrique orientale, de l’Inde et du bassin méditerranéen. Le parasite transmis par le phlébotome attaque la rate, le foie et la moelle osseuse et se caractérise par de la fièvre, une perte de poids importante et de l’anémie. Si elle n’est pas traitée, cette maladie est mortelle. La leishmaniose pharmacorésistante résulte de protocoles thérapeutiques trop courts ou interrompus ou encore de la prise de médicaments contrefaits ou de mauvaise qualité. Une fois infectées, les victimes restent tout au long de leur vie sujettes à des accès de crises potentiellement mortelles. Comme la plupart des maladies infectieuses, les souches résistantes prolifèrent dans les régions où la pauvreté est grande et où la surveillance est faible; le traitement est souvent irrégulier du fait de l’accès réduit aux soins médicaux; les moyens diagnostiques sont inadaptés; les médicaments sont achetés sur le marché parallèle et les conflits politiques sont fréquents. Les procédures de surveillance active qui pourraient révéler l’étendue réelle de la maladie sont contrecarrées par le manque de fonds et par l’agitation civile, et l’on manque désespérément d’informations sur la situation.

Au Bihar, au nord-ouest de l’Inde, jusqu’à 70 % des cas ne réagissent pas aux traitements actuels, alors qu’au Bangladesh, au Brésil et surtout au Soudan (d’où proviennent 90 % des cas), la résistance continue de s’accroître. Dans les pays méditerranéens développés, la leishmaniose pharmacorésistante se propage au fur et à mesure que le nombre de patients co-infectés par le VIH augmente. Les sujets infectés par le VIH ou immunodéprimés (par suite de traitements contre le cancer ou de transplantations d’organes) sont probablement vulnérables. Toute forme d’immunodépression peut potentiellement accroître le nombre de parasites dans le sang, augmentant ainsi la probabilité d’une transmission par la morsure du phlébotome. Ce cycle facilite la spirale infernale: résistance accrue, niveaux parasitaires plus élevés et plus grand potentiel d’infection.

La multiplication des voyages, la mondialisation, la guerre et les changements climatiques placent définitivement la leishmaniose dans la catégorie des maladies émergentes dont la résistance s’amplifie rapidement.

Source: WHO. Overcoming antimicrobial resistance (Vaincre la résistance aux antimicrobiens). Geneva: World Health Organization; 2000.

Pour plus de détails, contacter le Dr. Rosamund Williams, Groupe Maladies transmissibles, Résistance aux anti-infectieux et endiguement de la résistance, Organisation mondiale de la santé, 1211 Genève 27, Suisse.

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