Allocution d’orientation prononcée par le Professeur Amartya Sen, à l’Assemblée mondiale de la Santé de 1999

Professeur Sen

* Le Professeur Amartya Sen est le lauréat 1998 du prix Nobel d’Economie.

On m’a demandé de traiter de la question - difficile s’il en est - des liens entre la santé et le développement. Sur un certain plan, la réponse à cette question est simple: il est bien évident que l’amélioration de la santé des gens doit être considérée plus ou moins universellement comme l’un des principaux objectifs du processus de développement. Mais le simple fait de reconnaître cette évidence ne nous mène pas très loin. Bien d’autres questions doivent être posées. Quelle est l’importance de la santé dans les objectifs du développement? Le processus général de croissance économique, qui suppose une élévation du revenu national réel par habitant, offre-t-il les meilleures conditions pour promouvoir la santé ou faut-il dissocier l’objectif de promotion de la santé du processus de croissance économique considéré isolément? Tous les éléments positifs sont-ils implicites dans le processus de développement ou y a-t-il des choix à faire et des priorités à définir? Comment notre souci d’équité se traduit-il dans le domaine de la santé et des soins de santé?

S’il existe un rapport entre la richesse d’une part, et notre santé, notre longévité et d’autres accomplissements de l’autre, ce lien peut être ou ne pas être très solide et risque fort de dépendre dans une grande mesure d’autres éléments. La question n’est pas tant celle de l’immortalité que la capacité de vivre vraiment longtemps (sans avoir été fauché dans sa jeunesse) et d’avoir une vie agréable (plutôt qu’une vie de misère et d’oppression).

Ce qui fait l’utilité de la richesse, c’est ce qu’elle nous permet de faire c’est la liberté qu’elle nous donne, notamment celle de vivre longtemps et bien. Mais cette relation n’est ni exclusive (puisque notre vie est influencée par d’autres facteurs importants que la richesse), ni uniforme (puisque la manière dont la richesse influence notre vie varie en fonction d’autres paramètres). Il est tout aussi important de reconnaître le rôle crucial que joue la richesse dans les conditions de vie et la qualité de la vie que d’apprécier le caractère variable et aléatoire de cette relation. On ne conçoit bien le développement que si l’on se place très au-delà de l’accumulation de richesses et de la croissance du produit national brut ou d’autres variables liées au revenu.

Dénuement relatif et absolu des Afro-américains

Il est tout à fait remarquable que le dénuement dans lequel vivent certains groupes dans des pays très riches soit comparable à celui que l’on observe dans ce qu’il est convenu d’appeler le “tiers monde”. Par exemple, aux Etats-Unis, les Afro-américains en tant que groupe n’ont pas plus de chances - ils en ont même moins - d’atteindre un âge avancé que les personnes nées dans des régions cent fois plus pauvres comme la Chine ou l’Etat indien du Kerala (ou encore à Sri Lanka, en Jamaïque ou au Costa Rica).

Même si le revenu par habitant des Afro-américains aux Etats-Unis est bien inférieur à celui des Blancs, il est évidemment maintes fois plus élevé que celui des habitants de la Chine ou du Kerala (même après ajustement en fonction de la différence du coût de la vie). A cet égard, il est particulièrement intéressant de comparer les chances de survie des Afro-américains et celles des Chinois ou des Indiens du Kerala, beaucoup plus pauvres. Les chances de survie dans les toutes premières tranches d’âge (notamment en termes de mortalité infantile) sont généralement meilleures pour les Afro-américains que pour les Chinois ou les Indiens, mais la situation change avec l’âge.

Il se trouve que les Chinois et les Indiens du Kerala vivent nettement plus longtemps que les hommes noirs américains. De même, les chances de survie dans les dernières tranches d’âge sont les mêmes pour les Afro-américaines que pour les Chinoises, pourtant bien plus pauvres, et nettement inférieures à celles des Indiennes les plus pauvres du Kerala. Les Noirs américains ne vivent pas seulement dans un dénuement relatif en termes de revenu par habitant par rapport aux Blancs américains; leur dénuement est aussi plus grand en termes absolus que celui des Indiens à faible revenu du Kerala (tant les femmes que les hommes) et des Chinois (pour ce qui concerne les hommes) si l’on considère leurs chances d’atteindre un âge avancé. Ces contrastes (entre les conditions de vie d’après le revenu par habitant et les conditions de vie d’après les chances d’atteindre un âge avancé) sont dus entre autres au contexte social et à des éléments de la vie communautaire tels que la couverture médicale, les soins de santé publique, l’enseignement élémentaire, l’ordre public, la violence, etc.

[Ce] contraste porte sur la population afro-américaine dans son ensemble, laquelle constitue un groupe très important. Si nous étudions plutôt les Afro-américains qui vivent dans des groupes particulièrement défavorisés de la communauté, le contraste est encore bien plus net. Si l’on prend, par exemple, la population afro-américaine masculine du district de Columbia, de St. Louis, de New York ou de San Francisco, on s’aperçoit qu’elle se laisse distancer par la population chinoise ou du Kerala très tôt dans la vie. Et ce malgré le fait qu’en termes de revenu par habitant, sur lequel sont axées les études ordinaires relatives à la croissance et au développement, les Afro-américains sont bien plus riches que la population pauvre avec laquelle ils sont comparés en termes de survie.

Ces exemples sont certes frappants, mais il serait également juste de noter qu’en général, la longévité tend à augmenter avec le revenu par habitant. N’y a-t-il pas là une contradiction?

En fait il n’y en a pas. Toutes choses égales par ailleurs, il est vrai qu’un revenu plus élevé rend un individu ou une communauté mieux à même d’échapper à la mort prématurée et à la morbidité évitable. Mais les autres facteurs ne sont en général pas les mêmes. Aussi le revenu a-t-il une influence positive, et pourtant - à cause de la diversité des autres facteurs (y compris les établissements de santé, les soins de santé publique, l’accès à l’éducation, etc.) il existe un grand nombre de cas dans lesquels des gens bien plus riches vivent beaucoup moins longtemps que des gens plus pauvres et sont dépassés par ceux-ci pour ce qui est des chances de survie. Il serait tout aussi stupide de prétendre qu’un revenu plus élevé ne contribue pas à améliorer la santé et à multiplier les chances de survie que de dire qu’il constitue le seul facteur favorisant. D’autre part, une meilleure santé et de meilleures chances de survie permettent bien, dans une certaine mesure, d’améliorer son revenu (toutes choses égales par ailleurs, mais là encore, ces autres facteurs ne sont pas toujours comparables).

Développement sanitaire induit par la croissance

On fait souvent remarquer que, si les taux de longévité et de revenu par habitant ne concordent pas systématiquement, néanmoins, si l’on fait une moyenne, un grand nombre d’indicateurs tirés des comparaisons interpays montrent qu’en général revenus et espérance de vie vont de pair. A partir de cette généralisation, certains commentateurs sont peut-être allés un peu vite en besogne en déclarant que le progrès économique était déterminant dans l’amélioration de la santé et l’accroissement de la longévité.

L’argument relatif aux relations statistiques interpays, prises isolément, est tout à fait correct, mais nous devons étudier ces relations statistiques de manière plus approfondie avant de pouvoir nous appuyer sur celles-ci avec la conviction qu’il faut considérer le revenu comme le déterminant fondamental de la santé et de la longévité et rejeter la pertinence des arrangements sociaux (en allant au-delà de la richesse provenant du revenu).

Il est intéressant, dans ce contexte, de mentionner certaines analyses statistiques qui ont récemment été présentées par Sudhir Anand et Martin Ravallion.¹ En se basant sur les comparaisons interpays, ils concluent que l’espérance de vie est bien corrélée avec le PNB par habitant, mais que cette relation est due essentiellement à l’impact du PNB sur 1) les revenus des pauvres en particulier et 2) les dépenses publiques et notamment celles relatives aux soins de santé. En fait, une fois que ces deux variables ont, elles, été incluses dans l’exercice statistique, on ne gagne pas grand-chose à prendre également en compte le PNB par habitant. La pauvreté et les dépenses publiques en matière de santé étant des variables qui suffisent à elles seules à expliquer les choses, la relation statistique entre le PNB par habitant et l’espérance de vie semble de fait s’évanouir complètement.

Soulignons que cela ne veut pas dire que l’espérance de vie n’est pas améliorée par la croissance du PNB par habitant, mais que la corrélation qui existe entre les deux est fonction en particulier des dépenses publiques dans le secteur des soins de santé et du succès de la lutte contre la pauvreté. La manière dont on utilise les fruits de la croissance est déterminante.

Pour toutes sortes de raisons historiques, y compris l’importance donnée à l’éducation élémentaire et aux soins de santé de base, ainsi que la mise en oeuvre à un stade précoce de réformes agraires efficaces, une large participation économique de la population a été plus facile à réaliser dans de nombreux pays d’Asie orientale et d’Asie du Sud-Est que, disons, au Brésil ou en Inde ou encore au Pakistan, où la création de possibilités de développement social a été beaucoup plus lente, ce qui a fait obstacle au développement économique. L’élargissement de ces possibilités de développement social a facilité un développement économique créateur d’emplois et a aussi favorisé la réduction des taux de mortalité et l’allongement de l’espérance de vie. Le contraste avec d’autres pays à forte croissance, comme le Brésil, qui ont une croissance du PNB par habitant presque comparable, mais qui ont aussi tout un passé de graves inégalités sociales, de chômage et de carence de la santé publique, est saisissant. Les gains de longévité dans ces autres économies à forte croissance ont été beaucoup plus lents.

Le processus «induit par la croissance» passe par une croissance économique rapide et son succès dépend de l’assise de la croissance, qui doit être large et économiquement diversifiée, ainsi que de la manière dont la prospérité économique accrue sera utilisée pour développer les services sociaux pertinents.

Allocations publiques, bas revenus et coûts relatifs

Le processus s’appuyant sur l’aide n’est pas subordonné à une augmentation spectaculaire du revenu réel par habitant: il donne la priorité à des prestations qui réduisent la mortalité et améliorent la qualité de la vie. Nous pourrions, à titre d’exemple, considérer le produit national brut (PNB) par habitant et l’espérance de vie à la naissance dans six pays (Chine, SriLanka, Namibie, Brésil, Afrique du Sud et Gabon) et un grand Etat de 30 millions d’habitants, le Kerala (Inde). Malgré des revenus très faibles, les habitants du Kerala, de la Chine ou de Sri Lanka ont une espérance de vie à la naissance considérablement plus élevée que les populations beaucoup plus riches du Brésil, de l’Afrique du Sud et de la Namibie, sans parler du Gabon. Cette inégalité va même dans des sens opposés si l’on compare le Kerala, la Chine et Sri Lanka d’un côté, et le Brésil, l’Afrique du Sud, la Namibie et le Gabon de l’autre. Les écarts dans l’espérance de vie étant liés à diverses opportunités sociales essentielles au développement (politiques épidémiologiques, soins de santé, instruction, etc.), une conception axée sur le revenu ne permet pas, à elle seule, d’appréhender dans sa globalité le processus du développement.

Les habitants des pays pauvres, certes, sont continuellement désavantagés par de nombreux handicaps; l’adversité revêt de multiples visages. Pourtant, quand il s’agit de santé et de survie, rien peut-être n’a une importance aussi immédiate dans beaucoup de pays pauvres du monde aujourd’hui que l’insuffisance des services médicaux et des prestations de santé.

Economie et politique des soins de santé

Ici, le véritable ennemi n’est pas la prudence financière. Ce contre quoi devrait prévenir le conservatisme financier c’est en fait l’utilisation des deniers publics à des fins dont l’intérêt social est loin d’être évident, par exemple les dépenses militaires massives dans de nombreux pays pauvres. Il est révélateur du monde fou dans lequel nous vivons que le médecin, le maître d’école ou l’infirmière se sente davantage menacé par le conservatisme financier, que ne le sont le Général ou un Commandant de l’Armée de l’Air. C’est en exigeant des comptes sur les coûts et les avantages de ces activités concurrentes et non en s’en prenant à la prudence financière que l’on parviendra à corriger cette anomalie.

Cette question importante concerne également deux éléments essentiels de la vie sociale, à savoir la reconnaissance du principe de la participation et la nécessité d’analyser scrupuleusement les arguments économiques. Si les ressources vont systématiquement à l’armée aux dépens de la santé et de l’éducation, le remède ne peut être en définitive qu’un débat public éclairé sur ces questions et, finalement, sur le rôle que peut jouer l’opinion dans l’amélioration des conditions de vie et non dans l’efficacité des instruments de mort. Rien n’est peut-être plus important pour l’allocation de ressources en faveur des soins de santé que l’instauration d’un débat public éclairé et l’existence de rouages démocratiques pour mettre à profit les leçons tirées d’une meilleure connaissance des choix que doivent faire les habitants de tous les pays.

Le deuxième point, c’est une analyse économique minutieuse. Il importe en effet de voir que l’argument souvent avancé pour s’opposer à une concentration rapide des ressources sur les soins de santé est de la fausse logique économique. On prend souvent prétexte du manque de ressources pour différer des investissements importants sur le plan social jusqu’à ce que le pays soit devenu plus riche. La viabilité de ce processus «s’appuyant sur l’aide» est liée au fait que les services sociaux pertinents (soins de santé et enseignement de base, notamment) sont des services à forte intensité de main-d’oeuvre, c’est-à-dire relativement peu coûteux dans une économie pauvre où les salaires sont bas. Une économie pauvre pourra avoir moins d’argent à dépenser pour les soins de santé et l’enseignement, mais d’un autre côté elle aura également besoin de moins d’argent pour obtenir les mêmes services, services qui seraient d’un coût beaucoup plus élevé dans des pays plus riches.

Une remarque pour conclure

Ceux qui se posent la question de savoir si une meilleure santé est un bon instrument de développement négligent peut-être l’aspect le plus fondamental de la question, à savoir que santé et développement sont indissociables; il n’est pas nécessaire d’instrumentaliser la santé pour établir sa valeur, c’est-à-dire d’essayer de montrer qu’une bonne santé peut également contribuer à stimuler la croissance économique.

Tout le reste étant acquis, santé et prospérité économique ont tendance à se renforcer mutuellement. Une bonne santé permet de gagner plus facilement sa vie et, lorsqu’on bénéficie d’un revenu élevé, on se fait plus volontiers soigner, on se nourrit mieux et on peut choisir de mener une vie plus saine.

«Tout le reste» n’est pas acquis et l’amélioration de la santé peut bénéficier de divers types d’action, notamment des politiques menées par les pouvoirs publics (par exemple la mise en place d’un système de soins). S’il semble y avoir en général une bonne corrélation entre le progrès économique et l’obtention d’un bon état de santé, certains facteurs tenant à la politique générale ont un effet négatif. En effet, l’utilisation qui est faite des ressources supplémentaires dégagées par la croissance économique joue un rôle déterminant, en particulier le fait d’utiliser ou non ces ressources supplémentaires pour développer suffisamment les services publics et atténuer la pauvreté. Promouvoir la santé en s’appuyant sur la croissance va bien au-delà d’un simple accroissement du taux de croissance économique.

Même lorsqu’une économie est pauvre, on peut améliorer la santé dans d’importantes proportions en utilisant les ressources disponibles d’une manière qui soit socialement productive. Il est extrêmement important à cet égard d’examiner, d’un point de vue économique, le coût relatif des traitements médicaux et de la distribution des soins de santé. Etant donné que les soins de santé sont un processus à très forte intensité de main-d’oeuvre, les économies où les salaires sont bas ont un avantage relatif à allouer davantage de ressources - et en tout cas pas moins - aux soins de santé.

Enfin, le problème de l’affectation sociale des ressources économiques ne peut être dissocié du rôle que peuvent jouer une politique de participation et un débat public éclairé. Le conservatisme financier devrait être le cauchemar du militariste et pas celui du médecin, de l’instituteur ou de l’infirmière. Si le médecin, l’instituteur ou l’infirmière pensent qu’ils ont plus à craindre des problèmes de ressources que les responsables militaires, c’est partiellement de notre faute à nous, le public, qui laissons les militaristes faire accepter ces priorités extravagantes.

Pour terminer, il n’y a rien de plus important qu’un débat public éclairé et que l’action de tout un chacun pour faire changer les choses dans le sens d’une protection de notre existence et de nos libertés. Le public ne doit pas se considérer comme un simple patient, mais bien comme un acteur du changement. Le prix à payer pour l’inaction et l’apathie, ce peut être la maladie et la mort.

Référence

^1. Sudhir Anand et Martin Ravallion. “Human development in poor countries: on the role of private incomes and public services”, Journal of Economic Perspectives, 7 (1993).