JOÃO YUNES*

* Le Dr João Yunes est Secrétaire chargé des politiques de santé auprès du Ministère de la Santé du Brésil.

En termes de volume, le marché pharmaceutique brésilien se place parmi les cinq plus grands marchés du monde. Sur la seule année 1996, il a produit l’équivalent de 9,6 milliards de US$, employé 47 100 personnes et drainé l’équivalent de 200 millions de US$ d’investissements. Les statistiques sur les pharmacies du pays sont tout aussi impressionnantes. En prenant en compte les pharmacies d’hôpital et les pharmacies homéopathiques, on en dénombre 50 000 au total, qui vendent chaque année 5 200 produits pharmaceutiques différents sous 9 200 formes galéniques. Mais ces ressources sanitaires pourraient être mieux exploitées.

Usage des médicaments: vue d’ensemble

Au Brésil, l’automédication relève de la tradition. Cette pratique présente en soi des avantages: possibilité d’apporter des soins de santé jusque dans les régions rurales et reculées, faibles coûts de ces soins et plus grande capacité à résoudre de manière autonome les problèmes de santé. Mais elle a aussi ses inconvénients: un usage irrationnel et exagéré des médicaments, qui risque de s’aggraver au vu des changements dans le tableau des maladies transmissibles et non transmissibles, et des tendances démographiques telles que le vieillissement. Il en résulte une plus grande utilisation des médicaments, et un usage simultané de plusieurs médicaments pour traiter divers maux. Parallèlement, des procédures thérapeutiques et des médicaments nouveaux plus coûteux ont fait augmenter les dépenses pharmaceutiques, au détriment des autres besoins de soins de santé.

L’usage irrationnel des médicaments s’explique entre autres facteurs par le fait que les médecins ne prescrivent pas les médicaments figurant sur la liste nationale des médicaments essentiels, comme en témoigne le grand nombre de noms de marque et de formats disponibles. Autre extrême, l’approvisionnement irrégulier en médicaments contribue à rendre moins efficaces les soins de santé dispensés dans les services ambulatoires.

Conscient de la nécessité d’agir avec fermeté pour améliorer la situation pharmaceutique du pays, le Ministère de la Santé du Brésil a mis en place une politique pharmaceutique nationale. Il espère ainsi créer des conditions favorables à l’intégration des soins pharmaceutiques dans le système national de santé (Sistema Único de Saúde - SUS) et faire face aux problèmes relatifs à la disponibilité, la qualité, l’innocuité, le coût et l’usage rationnel des médicaments ainsi qu’à la protection du consommateur.

La politique pharmaceutique a été lancée en novembre 1998, après une large consultation des parties prenantes: Ministère de la Santé, représentants de l’OMS/ OPS-Brésil, consultants étrangers, Secrétaires à la santé des Etats et des municipalités, industrie pharmaceutique, ordres professionnels et associations de consommateurs. C’est le Conseil sanitaire national qui a entériné la politique (voir encadré 1).

Elargir l’accès aux génériques et les faire mieux connaître

La politique pharmaceutique nationale souligne la nécessité de garantir à l’ensemble de la population des médicaments sûrs, efficaces, économiques et de qualité. Pour commencer, les listes de médicaments essentiels des Etats et des municipalités s’inspireront de la liste nationale des médicaments essentiels (avec toutefois quelques modifications tenant compte du tableau des maladies au niveau local). Cette dernière servira également à orienter la production de médicaments ainsi que la recherche et le développement technologiques. La liste elle-même pourra être révisée, pour prendre en compte plus particulièrement les médicaments utilisés dans les services ambulatoires.

Compte tenu de la volonté de garantir l’accès aux médicaments, la politique pharmaceutique nationale met également l’accent sur les génériques et oblige à mentionner les dénominations génériques dans les soumissions, les propositions, les contrats et les factures ainsi que dans tous les achats du secteur public. On encouragera la production, la vente, la prescription et l’utilisation des génériques par le biais d’approches intersectorielles puisque les questions relatives aux génériques - relatives à leur commerce par exemple - ne se limitent pas au secteur de la santé. Il incombe tout particulièrement au Ministère de la Santé d’appuyer la production des génériques.

On facilitera l’accès aux médicaments en rendant le système de distribution plus efficace et en adoptant des initiatives visant à réduire leur prix. Le Ministère de la Justice et le Ministère de la Santé coopéreront pour surveiller le prix des médicaments et prévenir d’éventuels abus.

En attendant des jours meilleurs: un jeune patient brésilien prend une solution de réhydratation orale

Photo: OMS/OPS

Ces jeunes Brésiliens n’ont pas peur de se mouiller les pieds pour délivrer des médicaments. L’irrégularité de l’approvisionnement a été un des facteurs qui a incité le Gouvernement à mettre au point une politique pharmaceutique nationale

Photo: OMS/OPS

Une utilisation plus rationnelle des médicaments

Choisir les médicaments en fonction de la liste nationale des médicaments essentiels reviendra déjà à rationaliser leur usage. Mais d’autres mesures peuvent aller dans ce sens. On pourra par exemple se fonder sur la version révisée des protocoles et des schémas thérapeutiques standardisés et encourager l’adoption de bonnes pratiques en matière d’achat, d’entreposage, de distribution et de contrôle de la qualité.

Les habitudes de prescription et de dispensation seront étudiées de près afin d’être améliorées si nécessaire, en mettant l’accent par exemple sur les répercussions sociales et économiques de la prescription irrationnelle dans le cas des maladies courantes, au niveau des services ambulatoires notamment. Précisément, des campagnes d’éducation du consommateur et des formations destinées aux prescripteurs et aux dispensateurs feront mieux connaître au public et aux professionnels les risques associés à l’automédication, à l’interruption ou à la modification d’un traitement. L’élaboration d’un formulaire national et la mise en oeuvre d’activités dans le domaine de la pharmacoépidémiologie et de la pharmacosurveillance viendront étayer les efforts entrepris en faveur de l’usage rationnel des médicaments.

La promotion de l’usage rationnel passera également par le contrôle de la publicité pour les produits pharmaceutiques, qu’elle cible la communauté médicale, les pharmaciens ou la population. Ces messages publicitaires devront être conformes à la réglementation en vigueur, aux principes éthiques publiés par le Conseil sanitaire national et aux normes éthiques reconnues par la communauté internationale régissant la promotion des médicaments.

Mise en œuvre de la politique

Un certain nombre de mesures ont déjà été prises en vue de la mise en œuvre de la politique pharmaceutique nationale. Par exemple, 300 professeurs de pharmacie ont participé à des ateliers d’information sur la politique. La liste nationale des médicaments essentiels a été révisée et publiée, et un groupe constitué pour la réviser et la mettre à jour. On a procédé à l’élaboration d’un formulaire national qui est actuellement testé sur le terrain. Le personnel du Programme OMS/OPS pour les médicaments essentiels au Brésil a grandement participé à l’élaboration de la liste et du formulaire. Il a également apporté un appui technique en vue de l’adoption d’une législation en la matière. A titre d’exemple, le projet de loi sur les médicaments génériques a été voté et promulgué. Celui-ci oblige à mentionner le nom générique du médicament sur tous les emballages, sur toutes les étiquettes et dans tous les messages publicitaires. Il rend également obligatoire l’utilisation du nom générique dans toutes les soumissions destinées au secteur public, et dans les contrats de vente et autres documents de ce type. Plus important encore, les autorités sanitaires sont tenues d’adopter une réglementation sur les critères applicables à l’homologation, à la biodisponibilité et à l’équivalence thérapeutique des génériques.

En termes d’achat et de distribution, chacun des 27 Etats du Brésil a mis sur pied un plan annuel. Ces plans couvrent environ 5 500 municipalités et jouent un rôle déterminant dans la décentralisation de l’assistance pharmaceutique. Ils ont déjà été approuvés par le Ministère de la Santé et sont actuellement mis en œuvre.

Conscient que la mise en œuvre de la politique ne se fera pas sans une planification minutieuse, le Ministère de la Santé a créé un groupe consultatif d’assistance pharmaceutique au sein du Secrétariat chargé des politiques sanitaires et une agence nationale de surveillance sanitaire. Le Ministère de la Santé envisage quant à lui de collaborer avec d’autres ministères et avec des organismes appartenant à des secteurs autres que celui de la santé (voir encadré).