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Boletín de medicamentos esenciales - No. 025 & 026 - Número doble
(1998; 36 páginas) [English] [French] [Russian] View the PDF document
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Editorial - Gestión del suministro de medicamentos

LA mayor parte de las principales causas de muerte y discapacidad en los países en desarrollo pueden evitarse, tratarse o por lo menos aliviarse con medicamentos esenciales eficaces en relación con el costo. A pesar de ello, centenares de millones de personas no tienen acceso a los medicamentos esenciales.

Aunque la frecuencia relativa de determinadas enfermedades varía en los distintos países, los servicios de salud de todo el mundo se enfrentan con una serie bastante común de problemas de salud en los que los medicamentos esenciales desempeñan una importante función. Las cifras de mortalidad en las regiones en desarrollo ponen de manifiesto una alta carga de morbilidad que puede reducirse notablemente si se dispone de medicamentos de bajo costo, cuidadosamente seleccionados y utilizados correctamente. Incluso en los países industrializados, los costos cada vez mayores de la atención de salud han colocado en destacado lugar la gestión del suministro de medicamentos eficaz y basada en la evidencia. La gestión apropiada del suministro de medicamentos es un componente primordial de los servicios de atención de la salud eficaces y asequibles en todo el mundo.

En el decenio que siguió a la disponibilidad de los primeros productos farmacéuticos modernos comenzaron las actividades para asegurar su amplia disponibilidad. Desde mediados de los años cincuenta hasta mediados de los setenta surgieron los conceptos de gestión de los medicamentos básicos en países tan diversos como Noruega, Papua Nueva Guinea, Sri Lanka, Cuba y Perú.

En los últimos veinte años, los países han adquirido una apreciable experiencia en la gestión del suministro de medicamentos. Entre las lecciones generales que han surgido de esa experiencia figuran las siguientes: la política farmacéutica nacional proporciona una base sólida para la gestión del suministro de medicamentos, la selección inteligente de los medicamentos es la base de todas las restantes mejoras, la gestión eficaz ahorra dinero y mejora el rendimiento, el uso racional de los medicamentos exige más información sobre los productos farmacéuticos, y la evaluación y la vigilancia sistemática son indispensables.

A lo largo de los años el Boletín ha tratado de compartir las experiencias positivas y negativas en este sector de importancia decisiva. En el presente número se señalan los puntos fuertes y las limitaciones de algunas iniciativas nacionales, provinciales y locales destinadas a racionalizar el suministro y el uso de medicamentos. También se basa en el material publicado en la amplia segunda edición de Gestión del Suministro de Medicamentos, publicada en colaboración con el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. Esta publicación, que es desde hace largo tiempo un instrumento fundamental en muchos países, compila los conocimientos, la experiencia y la orientación más actuales sobre todos los aspectos del ciclo de gestión de los medicamentos. Observe en números futuros del Boletín la nueva sección “cómo hacer”, extraída de la publicación Gestión del Suministro de Medicamentos y del material de formación acompañante que se halla en preparación.

No es sencillo hallar el mejor modo de efectuar el suministro de medicamentos. Como concluye el artículo que plantea esta cuestión en la página 7, nunca será posible señalar que un determinado sistema es “el mejor”. Cada país aporta factores políticos, económicos y geográficos de carácter único a la ecuación. Ponderar las ventajas y los inconvenientes de un sistema de suministro de medicamentos frente a otro no puede hacerse correctamente desde una perspectiva mundial sin un estudio detallado. Precisamente el Programa de Acción está emprendiendo un estudio multipaíses para examinar con profundidad, en el nivel de los países, los resultados de los sistemas de suministro de medicamentos aplicados. Ese estudio considerará las ventajas y los inconvenientes de los sistemas y los factores que incluyen en el nivel de éxito o fracaso.

Sin embargo, lo que demuestra la experiencia de innumerables países y programas es que son posibles mejoras sustanciales y sostenibles en el suministro y el uso de los medicamentos. Ahora bien, un número igual o mayor de experiencias negativas muestra que el éxito no está en modo alguno garantizado. Los objetivos claros, los planes sólidos, la aplicación eficaz y la vigilancia del rendimiento son ingredientes primordiales para el desarrollo del sector farmacéutico. Podemos estar seguros de que si los cambios del sistema de suministro de medicamentos no se basan en un análisis cuidadoso de las causas subyacentes de la debilidad del sistema existente, entonces es improbable que los cambios produzcan los resultados deseados. Los sistemas elegidos, por ejemplo, porque funcionan en una economía de mercado de “éxito”, tal vez no resuelvan los problemas del suministro de medicamentos planteados en el contexto de un país en desarrollo.

Reforma sanitaria y financiación de los medicamentos

LA reforma del sector sanitario es un proceso destinado a mejorar la equidad, la calidad y la eficacia en el sector de la salud mediante cambios en la organización y financiación de los servicios sanitarios. En ese contexto, la función actual de la OMS consiste en estudiar y promover medios de organización de los servicios de salud que respondan mejor a los objetivos de equidad, calidad y eficacia.

Casi todos los aspectos de la política farmacéutica nacional y del desarrollo del sector farmacéutico están directa o indirectamente afectados por las iniciativas de reforma sanitaria. Otra publicación de la serie del DAP Economía de la Salud y Medicamentos,1 aquí resumida, se centra fundamentalmente en ciertos aspectos financieros de la reforma sanitaria.

REFORMAS DE LA FINANCIACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Los gobiernos tienen la responsabilidad de lograr que los mecanismos de financiación de los medicamentos estén gestionados de modo que alcancen la equidad de acceso a los medicamentos esenciales. Entre los mecanismos de financiación figuran la financiación pública, el seguro de enfermedad, los honorarios pagados por los usuarios, la financiación por donantes y los préstamos para el desarrollo.

Financiación pública

Siempre se necesitará cierta financiación por el sector público para lograr que las personas más pobres tengan acceso a los medicamentos, para conseguir que se faciliten medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades transmisibles, y para conseguir la atención de determinados grupos, como son las madres y los niños. Considerado en relación con el rendimiento económico nacional (PNB), el gasto público en salud de los países en desarrollo es la cuarta parte a la mitad del registrado en los países industrializados. La reforma de la financiación del sector sanitario debe mejorar el uso de los recursos públicos, pero no estar destinada a reducir todavía más el gasto público en salud.

El nivel de compromiso público para financiar la atención de salud y los medicamentos debe ser un aspecto explícito de la política pública, basado en el análisis de las necesidades de atención de salud y en las opciones de financiación. Los decisores políticos, los responsables de la financiación de la atención de salud y los gestores de los medicamentos esenciales deben conocer bien los métodos de análisis de la financiación pública para los medicamentos y de la planificación del gasto público en medicamentos.

Seguro de enfermedad

El seguro de enfermedad estructurado y varios programas informales de seguro comunitario representan una fuente creciente de financiación de la atención de salud y los medicamentos en los países en desarrollo y de economías en transición. La experiencia de muchos países ha mostrado que el seguro social obligatorio puede ser el paso decisivo hacia un sistema de atención de salud más equitativo. Sin embargo, debe reconocerse que algunos países en desarrollo tendrán problemas para lograr a corto plazo una amplia cobertura del seguro por distintos motivos, que comprenden limitaciones en el empleo oficial y débiles mecanismos estatales.

Resulta ventajoso proporcionar la cobertura farmacéutica junto con la cobertura de salud, aunque se plantean retos, como es la dificultad de seguimiento de las prescripciones. Los decisores políticos y los administradores tienen que estar perfectamente informados del valor de la cobertura del seguro, de los sistemas optativos para proporcionar prestaciones farmacéuticas y de los métodos para garantizar la calidad de la asistencia, controlando a la vez los costos.

Pagos por el usuario

Los pagos por el usuario están siendo aplicados cada vez más por los gobiernos y las comunidades locales en países de todos los niveles de desarrollo, para complementar los ingresos estatales generales o las primas de los seguros y para ayudar a controlar el uso (véase el recuadro 1). Sin embargo, con frecuencia esos programas no han aprendido de experiencias pasadas y no están bien gestionados, con lo que, como resultado, el acceso no muestra ninguna mejora, los pagos sustituyen a los fondos estatales en lugar de complementarlos, y los medicamentos se prescriben en exceso.

Los pagos por el usuario pueden complementar las asignaciones estatales para productos farmacéuticos, pero no deben sustituirlas. Es preciso tratar en el futuro de conseguir que las lecciones derivadas de las investigaciones efectuadas y de la experiencia se apliquen a la elaboración, ejecución y vigilancia de los programas de pagos por el usuario, para lograr que mejore el acceso a los medicamentos y que no sufra el uso racional. Cuando se establecen mecanismos de pagos por el usuario en el nivel nacional, el enfoque de arriba a abajo, comenzando con los principales hospitales nacionales y locales, puede ofrecer ventajas en términos de equidad, refuerzo del sistema de envío de enfermos, posibilidad de obtención de ingresos, capacidad administrativa y evaluación del efecto.

Financiación por donantes y donativos de medicamentos

La financiación por donantes incluye subvenciones bilaterales y multilaterales. En algunos países, los sistemas de financiación nacional de los medicamentos pueden resultar insuficientes, incluso después de las reformas, y por ello la financiación externa puede ser muy valiosa para aliviar los sufrimientos humanos inmediatos, permitiendo a los países que establezcan soluciones a largo plazo.

El reto planteado por la financiación externa, en particular cuando comprende gastos ordinarios, es que no debe permitirse que sustituya a los esfuerzos de los países para establecer mecanismos de financiación sostenibles. Desde su inicio, los planes de asistencia deben incorporar la transición de los mecanismos externos a los internos, pero debe reconocerse que el carácter sostenible puede exigir compromisos a plazo relativamente largo por parte de los donantes.

Para promover los donativos beneficiosos de medicamentos y reducir al mínimo los problemas no deseados de los donativos de medicamentos, se han publicado directrices interorganismos2 que establecen los principios fundamentales, junto con 12 directrices específicas que deben aplicarse en todos los donativos de medicamentos.

Préstamos para el desarrollo

Los préstamos para el desarrollo por intermedio del Banco Mundial y de los bancos para el desarrollo regional pueden contribuir al desarrollo a largo plazo de la infraestructura humana y material del sector de la salud. Sin embargo, los préstamos no deben en general utilizarse para financiar los suministros de medicamentos, pues éstos representan gastos corrientes. Pueden aplicarse ciertas excepciones que justifiquen el empleo de los préstamos para adquisiciones (por ej., fondos de rotación de preinversión para medicamentos). En lo que respecta a la financiación por los donantes, las condiciones asociadas a los préstamos para el desarrollo no deben deformar las políticas farmacéuticas nacionales definidas por los gobiernos.

ASEQUIBLE Y EFICAZ

La elección y el uso apropiado de los medicamentos son elementos claves para el logro de los objetivos de la política farmacéutica y deben conducir a una mayor eficacia económica en el sector de la salud. Se han aplicado distintas medidas de control del costo en diferentes niveles en los sistemas público y privado de suministro de medicamentos. La idoneidad de las diferentes medidas varía en función del sistema de salud en cuestión.

El carácter asequible de los medicamentos para los consumidores es una preocupación de salud pública. El gasto privado en productos farmacéuticos de los países en desarrollo representa habitualmente del 50% al 90% de todo el gasto en medicamentos. Incluso en las poblaciones rurales y entre los pobres de las ciudades, la fuente más corriente de medicamentos es la adquisición por pago directo en el mercado privado.

Para promover el carácter asequible, los dos sistemas más corrientemente utilizados son el empleo de medicamentos genéricos y el control de los precios. En ese sentido la competencia de productos genéricos con información de los precios es eficaz, pero en la mayoría de los países ha crecido muy lentamente el mercado de los medicamentos genéricos. La fuerza del compromiso del sector público hacia los medicamentos genéricos es un determinante primordial para el crecimiento de ese mercado. Los cuatro factores primordiales para el éxito parecen ser la legislación y reglamentación de apoyo, la garantía fiable de la calidad, la aceptación profesional y del público, y los incentivos económicos (véase el Recuadro 2).

Existen varios sistemas para regular los precios de fabricante y los márgenes de distribución. Los márgenes de mayorista y dispensador basados en el costo sumados a honorarios profesionales fijos proporcionan un incentivo mejor para la dispensación racional que los márgenes basados sólo en un porcentaje. Los efectos del control de los precios de los productos farmacéuticos no han resultado evidentes. Paradójicamente, algunos países en desarrollo están reduciendo el control de los precios de los medicamentos, mientras que los gobiernos de los países industrializados se preocupan cada vez más por esos precios. Con o sin control de precios, la transparencia de los precios debe ser un objetivo primordial.

REFORMAS ORGANIZATIVAS

No pueden realizarse reformas de los sistemas de financiación sin reformas organizativas, que alineen la estructura de los sectores público y privado con sus responsabilidades para cumplir los objetivos de la política. Los cambios pueden incluir la incorporación de mecanismos competitivos en el sector público, la descentralización de la prestación de servicios de salud y una mayor función de las ONG y de otras entidades no comerciales del “tercer sector”.

Recuadro 1

Observaciones obtenidas en experiencias de pago por el usuario en África

♦ ♦ ♦

Producción de ingresos

En 34 países que aplicaban los pagos por el usuario (de los 39 incluidos en la encuesta), los ingresos producidos por esos pagos eran en general una parte muy pequeña de los gastos ordinarios públicos en salud (casi siempre menos del 10%). Sin embargo, en algunos de los sistemas que existían desde hacía varios años se observaron moderadas mejoras de ese porcentaje.

Recuperación de fondos

En los fondos comunitarios de medicamentos que funcionan en 17 países del África subsahariana (Benin, Chad, Níger, Sierra Leona y Zaire son algunos ejemplos), la tasa de éxito de la recuperación de fondos fue del 50% aproximadamente, con márgenes positivos que iban del 49% al 83% (según el tipo de margen).

La experiencia obtenida en la República Centroafricana muestra que los centros de salud que están bien gestionados, que controlan sus propias ventas de medicamentos y que cobran honorarios por todos los servicios, tienen mayores tasas de recuperación de costos que los centros que no ejercen tanto control sobre las ventas de medicamentos y que ofrecen una gama de servicios gratuitos.

Utilización de las instalaciones y calidad de la asistencia

La demanda de los servicios de salud comunitarios que cobran honorarios al usuario parece aumentar si también aumenta la calidad, medida por la disponibilidad de medicamentos. Esto es especialmente cierto si el acceso a la siguiente mejor opción de asistencia implica tiempo y gastos de viaje importantes.

Sin embargo, dado que los pagos por el usuario no siempre consiguen aumentar la disponibilidad de los medicamentos y teniendo en cuenta la implicación de otros factores, también se observa con frecuencia el descenso en el uso de los establecimientos de salud. En siete países se notó un aumento de la utilización de los centros de salud comunitarios tras el establecimiento de fondos de rotación para los medicamentos, con una disminución en otros cuatro países.

Equidad y carácter asequible

Los estudios sobre el uso de la atención de salud después de aplicar el cobro de honorarios muestran que, en relación con otros segmentos de la población, es más probable que los pobres consideren el aumento de los precios como un obstáculo para el acceso a los servicios.

Entre los 25 países del África subsahariana que tienen programas de recuperación de costos, parece que sólo uno (Zimbabwe) cuenta con una política oficial que establezca criterios nacionales sobre el nivel de ingresos que permitan exenciones para los pobres. Otros 14 países indicaron que las exenciones para los pobres están autorizadas, pero no proporcionaron criterios. Los 10 países restantes se basaron fundamentalmente en medidas locales y especiales para proporcionar exenciones.

Las exenciones basadas en los ingresos son difíciles de formular y aplicar en donde el empleo estructurado tiene carácter limitado. En algunos países, la imparcialidad de ciertas normas de exención es discutible. Así pues, la equidad sigue siendo una cuestión primordial. No es fácil disponer de métodos sencillos y fiables para determinar las exenciones en los sistemas de cobro de honorarios al usuario.

Fuentes: Shaw PR, Ainsworth M. Financing health services through user fees and insurance. Documento de trabajo del Banco Mundial No 294, 1996.

 

OMS/SHS. Experience with organizational and financing reform in the health sector. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1995. WHO/SHS/CC/94.3.

 

Mecanismos competitivos para el suministro público de medicamentos

Entre las diferentes estrategias para el suministro de medicamentos en el sector público figuran el sistema tradicional de almacenes médicos centrales, los organismos autónomos de suministro, el sistema directo de entrega, el sistema de vendedores elegidos y el suministro totalmente privado. Varios de esos sistemas comprenden diferentes funciones de los sectores público y privado y se basan en una mayor competencia para mejorar la eficacia.

Todavía tienen que probarse claramente los resultados prácticos de los distintos sistemas para el suministro público de medicamentos. Los gobiernos que traten de mejorar la eficacia en el suministro público de medicamentos deben hacerlo sabiendo que existen varias opciones y que el éxito depende no sólo de elegir la opción apropiada sino también del modo de aplicarla.

Descentralización e integración en los sistemas de suministro de medicamentos

El control y la adopción de decisiones en los sistemas de salud están cada vez más descentralizados. En el caso de los medicamentos, la descentralización puede mejorar la cuantificación de las necesidades de medicamentos, el control de las existencias, la prescripción y la dispensación. Ahora bien, se necesita todavía cierto grado de centralización para funciones tales como el registro de medicamentos, el establecimiento de listas de medicamentos esenciales y de tratamientos normalizados, la garantía de la calidad y la licitación a granel.

En algunos países se está tratando también de integrar los sistemas de suministro para la planificación familiar, la lucha antituberculosa y otros programas “verticales” en los programas de medicamentos esenciales. En el programa de medicamentos esenciales pueden integrarse funciones muy exigentes en recursos, como la adquisición, la garantía de la calidad, el almacenamiento y la distribución material, mientras que la financiación, la cuantificación de las necesidades y la vigilancia pueden permanecer bajo la gestión del programa nacional de lucha.

Función del “tercer sector”

Los debates sobre las funciones pública y privada en el sector farmacéutico no deben ignorar la función primordial del “tercer sector”. Comprende los servicios de salud de las ONG, los organismos de suministro de medicamentos esenciales sin fines lucrativos, las asociaciones profesionales, los grupos de consumidores y ONG especializadas tales como algunas organizaciones nacionales de la farmacopea.

En fecha reciente, algunos gobiernos han estudiado el modo de realizar funciones “públicas”, como la fijación de normas o las pruebas de inspección de la calidad, mediante acuerdos innovadores con instituciones del tercer sector. Los decisores políticos deben señalar claramente las distintas funciones desempeñadas por el tercer sector y estudiar los modos de prestarle mejor apoyo y de lograr su implicación.

Puede obtenerse gratuitamente Health Reform and Drug Financing: Selected Topics dirigiéndose a: Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Bibliografía

1. OMS/DAP. Health reform and drug financing: selected topics. Serie de Economía de la Salud y Medicamentos No 6. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1998. WHO/DAP/98.3.

2. OMS/DAP. Directrices sobre donativos de medicamentos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1996. WHO/DAP/96.2.

Cuadro 1

Gastos en salud pública y medicamentos en determinados países

 

Gastos totales en salud pública

Gastos totales del público en medicamentos

 

como % del PNB

por habitante (US$)

como % del presupuesto sanitario

por habitante (US$)

Bulgaria

3,8%

44,76

18,4%

8,24

Chad

0,6%

1,06

4,5%

0,05

Colombia

1,6%

20,03

18,0%

3,61

Filipinas

0,5%

4,53

13,3%

0,60

Guinea

0,4%

1,73

15,8%

0,27

India (Andhra Pradesh)

3,2%

1,93

6,8%

0,13

Malí

0,4%

0,74

18,8%

0,14

Sri Lanka

1,5%

8,58

15,6%

1,34

Tailandia

2,0%

33,65

5,6%

1,89

Viet Nam

1,1%

2,32

20,0%

0,46

Zimbabwe

2,8%

12,43

36,1%

4,49

Fuente: OMS/DAP. Funciones de los sectores público y privado en el sector farmacéutico. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1997. Los datos corresponden al año más reciente disponible, generalmente del comienzo de 1990 - 1999. Las cifras procedentes de Colombia, Chad, Sri Lanka y Viet Nam se consideran todavía preliminares.

 

Recuadro 2

Mecanismos para promover el uso de medicamentos genéricos

Legislación y reglamentación de apoyo

• procedimientos de registro abreviados (centrados en la calidad de los medicamentos)

 

• desarrollo y autorización del producto en el curso del procedimiento de patentado

• disposiciones que permitan, impulsen o exijan la prescripción de medicamentos genéricos y la sustitución por los mismos

• exigencia de que las etiquetas y la información sobre los medicamentos contengan los nombres genéricos

 

Capacidad fiable de garantía de la calidad

• establecimiento de listas de sustitución y no sustitución
• procedimientos para demostrar la bioequivalencia
• capacidad nacional de garantía de la calidad
• capacidad nacional de inspección de las fábricas y los puntos de venta de medicamentos

 

Aceptación profesional y pública

• participación de las asociaciones profesionales en el desarrollo de la normativa

 

• aplicación por fases, que comience con la autorización de sustituir

• utilización obligatoria de las denominaciones genéricas en la enseñanza teórica y práctica de los profesionales de la salud

• disponibilidad para todos los profesionales de la salud de índices de marcas registradas- denominaciones genéricas y de denominaciones genéricas-marcas registradas

• obligatoriedad del uso de denominaciones genéricas en los manuales clínicos, los boletines de medicamentos y otras publicaciones

• amplias campañas de promoción dirigidas a consumidores y profesionales

 

Incentivos económicos

• información sobre precios para el público y los profesionales

 

• precios de referencia para programas de reembolso

• controles sobre los precios de detallista que favorezcan la dispensación de medicamentos genéricos

• apoyo por organizaciones sociales y privadas de seguro de enfermedad

• incentivos para la industria de medicamentos genéricos

 

• acuerdos con la industria de concesiones bilaterales (reducción de la reglamentación de precios, aumento de la protección de patentes)

 

 

Fuente: OMS/DAP. Public-private roles in the pharmaceutical sector. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1997. WHO/DAP 97.12.

 

Cómo el “relleno” mejoró la gestión de los medicamentos en una pequeña clínica en Ghana

DANIEL SEKYERE MARFO*

* Daniel Sekyere Marfo es Farmacéutico Jefe, Clínica del Banco de Ghana, Accra, Ghana.

 

LA adopción de un sistema de relleno en el suministro de medicamentos ha mejorado la gestión del suministro en la Clínica del Banco de Ghana en Accra. Como resultado, un pequeño proyecto, que se inició con los inyectables, se ha ampliado en la actualidad a otros productos con igual éxito.

La Clínica del Banco de Ghana es un servicio ambulatorio casi gubernamental de tamaño bastante reducido. Se creó en junio de 1988, principalmente para proporcionar atención de salud de buena calidad (en términos de economía, eficacia, efectividad y equidad) al personal del Banco y a sus dependientes. La clínica está también abierta a un pequeño grupo de pacientes de pago, sin derecho a la misma, pero autorizados: principalmente personal expatriado y turistas. El personal profesional de la clínica está integrado por dos médicos, un farmacéutico, tres técnicos de farmacia, 10 enfermeras, un técnico de laboratorio médico, tres ayudantes de laboratorio médico y un fisoterapeuta a tiempo parcial.

La clínica está organizada sobre una base de “unidad funcional”, con consulta médica y servicios de enfermería, farmacia, laboratorio médico y apoyo. Está costeada totalmente por las asignaciones presupuestarias anuales del Banco de Ghana. El tratamiento, incluidos los medicamentos, es gratuito para todos los miembros del personal y sus familiares a cargo. Los pacientes reciben medicamentos de eficacia probada, adquiridos en fuentes fiables. Son aconsejados contra el uso abusivo y el mal uso y respecto a los efectos adversos posibles o supuestos de la farmacoterapia. También se les aconseja que sigan el tratamiento completo, apliquen correctamente las instrucciones y se abstengan de compartir los medicamentos con colegas, familiares o amigos. Se proporcionan instrucciones escritas adicionales y etiquetas para garantizar la observación del tratamiento, su resultado con éxito y la seguridad del enfermo. El servicio de farmacia, que dispensa unas 17 000 recetas al año, es también responsable de la gestión de las existencias médicas en el consultorio. Ello implica todas las actividades relacionadas con la gestión de los medicamentos, apósitos, material quirúrgico y otros productos, inclusive la selección, la búsqueda de fuentes, la adquisición, el almacenamiento y la distribución en todo el sistema.

Con la excepción de los inyectables, todas las formas farmacéuticas son entregadas directamente a los enfermos en la farmacia, conforme a la prescripción, como se describe más arriba. Los inyectables se entregan en la sala de inyección, en donde son aplicados por el personal de enfermería.

PROBLEMAS DEL SUMINISTRO Y EL USO RACIONALES

El uso racional de medicamentos es un requisito previo para la buena prestación de la asistencia de salud. En los países en desarrollo se considera con frecuencia que un medicamento es la única modalidad terapéutica posible. El efecto del uso de los medicamentos sobre la salud de una población no depende sólo de su disponibilidad ni de su carácter asequible o accesible, sino todavía más del uso racional de los medicamentos en el nivel clínico. Ello es particularmente cierto en situaciones de relativa abundancia, esto es, en donde los productos farmacéuticos se hallan en general disponibles, son asequibles (gratuitos para el usuario) y resultan accesibles. En tales situaciones, el personal de salud se ve a veces superado por la variedad y cantidad de medicamentos disponibles, con lo cual se produce un gasto excesivo e innecesario en suministro de medicamentos.

APLICACIÓN DEL SISTEMA DE RELLENO A LOS INYECTABLES

El sistema de relleno está basado fundamentalmente en necesidades reales y comprende la sustitución de las existencias que se gastan por cantidades iguales a las usadas (véase el recuadro). Se celebran reuniones entre el servicio de farmacia y el servicio de enfermería para examinar los problemas planteados en el suministro de inyectables.

• Se realizó inicialmente una encuesta para determinar el consumo semanal real de todos los inyectables proporcionados al servicio de enfermería. Se extrajeron y analizaron datos de los libros de enfermería, con un margen de seguridad del 10%.

 

• Se utilizó esta información para acordar las reservas semanales máximas. También se planearon reuniones de revisión.

• Se prepararon nuevos formularios de suministro semanal de inyectables para proporcionar datos sobre la cantidad utilizada, la cantidad de relleno y las fechas de caducidad.

• Desde septiembre de 1996 se han proporcionado como relleno, al principio de cada semana laboral, la diferencia entre las existencias actuales y las existencias admitidas máximas. El personal de enfermería rellena las existencias actuales y envía los formularios a la farmacia. Un técnico de farmacia manda el suministro semanal a la sala de inyección, en donde ayuda a actualizar los registros relativos a los niveles de existencias y las fechas de caducidad.

 

MEDICIÓN DEL ÉXITO

En septiembre de 1996 se realizó un estudio comparativo del valor de las peticiones de existencias antes y después de establecer el sistema de relleno. Se seleccionaron para el estudio los 13 medicamentos utilizados más corrientemente. Se registraron y analizaron las peticiones de existencias de los 13 medicamentos en un periodo de cuatro meses antes y después de septiembre de 1996. Los resultados mostraron una tendencia general al almacenamiento excesivo antes de introducir el sistema de relleno y una reducción del 46,8% como término medio después de comenzar el sistema. La otra ventaja evidente es una notable reducción en el valor de los inventarios. El éxito del ensayo inicial condujo a la ampliación del nuevo sistema al suministro de apósitos y otros productos, seguido por la adquisición de medicamentos. En la actualidad, la adquisición se basa sobre todo en el sistema de relleno.

En la mayoría de los almacenes médicos costeados por el Estado es frecuente el almacenamiento en exceso. Creemos que la causa principal radica en las estructuras y los procedimientos más que en cualquier otro factor; el éxito obtenido con el sistema de relleno nos ha servido de prueba. Sin embargo, el resultado del ensayo podría haber cambiado si el servicio de farmacia hubiera decidido “ir solo” para modificar el anterior estilo de suministro de inyecciones al servicio de enfermería. Fue primordial la participación del servicio de enfermería, como principal cliente de los servicios de farmacia dentro del establecimiento. El sistema de relleno del suministro de medicamentos ha resultado muy útil si está bien gestionado. La farmacia puede controlar mejor el gastos de existencias. La estimación de las necesidades de medicamentos puede ser más precisa y de este modo los fondos y las necesidades están más equilibrados para lograr una mayor eficacia. El presupuesto de medicamentos y por consiguiente el gasto real puede reducirse adoptando el sistema de relleno del suministro de medicamentos en una escala todavía más amplia.


Margaret Fianko-Sakyi (a la derecha), Técnico de Farmacia, trata una cuestión con la enfermera Stella Opoku en una de las reuniones semanales en la Clínica del Banco de Ghana. Esas reuniones son esenciales para el éxito del sistema de gestión de los medicamentos de la Clínica

Muestra del formulario semanal de relleno

Descripción del producto

Cantidad admitida máxima

Nivel de existencias en:

Cantidad de relleno

Fecha de caducidad

         
         
         
         

Firma 1______________________

Fecha________________

Firma 2______________________

 

Observaciones:

El sistema de relleno

Con el sistema de relleno, el proveedor tiene la responsabilidad total del suministro. Es un tipo de sistema de anticipo que ha resultado eficaz para la distribución de medicamentos dentro de los hospitales. Igual que en otros sistemas de anticipo se acuerda el nivel máximo (anticipo) de las existencias en colaboración con la sala o departamento responsable. El contenido de la lista de existencias que se han de mantener se basa en los medicamentos regularmente utilizados y la lista final es un acuerdo entre el “usuario” y la farmacia (almacén). El nivel de existencias de cada medicamento se basa en el uso medio conocido del medicamento y en el intervalo transcurrido entre la repleción de las existencias. En el sistema de relleno, el personal de farmacia visita la sala o departamento en los días acordados y toma nota de la cantidad de cada medicamento que se necesita para que las existencias lleguen al nivel previsto. Entonces el personal de farmacia entrega los productos señalados a la sala o el departamento.

En este sistema no es necesario que el personal de la sala o el departamento efectúe pedidos, pues la farmacia renueva automáticamente las existencias. El sistema depende de que exista comunicación y confianza apropiadas entre el usuario y el proveedor.

Medicamentos apropiados a bajo costo: sistema colectivo provincial de regateo de Tailandia para la adquisición de medicamentos

MONGKOL NA SONGKHLA, SUWIT WIBULPOLPRASERT Y PHUSIT PRAKONGSAI*

* El Dr. Mongkol Na Songkhla es Secretario General, Administración de Medicamentos y Alimentos, Tailandia; el Dr. Suwit Wibulpolprasert es Subsecretario Permanente, Ministerio de Salud Pública, Tailandia; y el Dr. Phusit Prakongsai es Director, Hospital Kao Sukim, Chuntaburi, Tailandia.

 

EL gasto en medicamentos constituye el 35% aproximadamente del gasto sanitario total de Tailandia. Por ello, los intentos para adquirir medicamentos de buena calidad a menor precio son importantes para mejorar la eficacia de los servicios de salud, en particular en la actual crisis económica. En este artículo se describe el intento de aumentar el poder de regateo mediante la acción colectiva provincial de todos los hospitales de distrito de una provincia. El sistema no sólo reduce los precios de los medicamentos sino que también mejora su calidad, la eficacia del sistema de gestión de los medicamentos y la fuerza del sistema de referencia. En 1994, el Ministerio de Salud Pública adoptó finalmente el modelo y lo aplicó a la totalidad de las 75 provincias. El éxito se limitó sólo a tres provincias en los tres primeros años (1995 - 1997). Sin embargo, después de la crisis económica, con la reducción del presupuesto para medicamentos y el aumento de los precios, el sistema se aplicó con más energía y éxito en escala más amplia. Actualmente, 67 provincias (de las 75 existentes) aplican el sistema, habiendo alcanzado una reducción del 25% en el gasto en medicamentos.

Tailandia es un país de ingresos de nivel medio bajo de Asia Sudoriental, con una población de 60 millones de habitantes en 1997. Comprende 75 provincias, 774 distritos, 81 subdistritos, 7255 “tambons” (comunas) y 66 974 poblados. El sistema de prestación de la atención de salud está integrado por establecimientos públicos y privados. Los establecimientos públicos cuentan con el 75% de los recursos, correspondiendo a los establecimientos privados el otro 25%. El 80% aproximadamente de todos los recursos sanitarios dependen del Ministerio de Salud Pública, con su amplia red de hospitales generales provinciales, hospitales de distrito y centros de salud comunitaria. En 1997 había 89 hospitales generales, 703 hospitales de distrito y 9132 centros de salud comunitarios.1 Desde el punto de vista administrativo, todos los hospitales públicos y centros de salud, integrados en el Ministerio de Salud Pública en cada provincia, dependen del Jefe Médico Provincial.


Examen de una joven tailandesa en un centro de atención primaria de salud

En 1993, el gasto en medicamentos fue de US$ 34 por habitante (precio de detallista) y constituyó el 35% aproximadamente del gasto sanitario total.2 Los medicamentos se distribuyen en todos los establecimientos públicos y privados, que incluyen más de 10 000 farmacias privadas.

En los establecimientos públicos, los servicios no son gratuitos. Excepto en el caso de que los enfermos estén cubiertos por algún tipo de seguro, tienen que pagar un nivel subvencionado de honorarios de usuario. Los hospitales públicos reciben apoyo financiero a través del presupuesto estatal (ingresos fiscales), las primas de seguro y los honorarios de usuario. Cada hospital está autorizado a utilizar esos fondos para adquirir medicamentos. Conforme a los reglamentos estatales, los hospitales públicos tienen que adquirir el 60% y el 80% de su presupuesto de medicamentos en productos de la lista de medicamentos esenciales.

Los medicamentos son fabricados localmente por 176 empresas privadas y algunas empresas públicas, de las cuales la mayor es la Organización Farmacéutica Estatal. La parte del mercado de los medicamentos de fabricación local es del 50% - 60%. Existen también 460 importadores de medicamentos. La mayor parte de los hospitales públicos adquieren los medicamentos de la Organización Farmacéutica Estatal y las empresas privadas. Sólo las fábricas privadas de medicamentos con certificados de prácticas adecuadas para la fabricación (PAF), extendidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Tailandia, pueden vender medicamentos a los hospitales públicos.

Los precios de los medicamentos procedentes de la Organización Farmacéutica Estatal son fijos y el control de calidad está a cargo de la propia Organización. Por el contrario, los precios de los medicamentos de las empresas privadas dependen del regateo directo, sin que el comprador disponga de un sistema de control de la calidad apropiada.

Así, los medicamentos son adquiridos, basándose en distintas listas de medicamentos de hospital, a variados precios y con distintos niveles de calidad en los diferentes hospitales. Los hospitales provinciales de mayor tamaño tienen habitualmente mayor poder de regateo y más acceso a medicamentos de mejor calidad. Con este sistema, en la misma provincia, los distintos establecimientos sanitarios emplean diferentes medicamentos.

EL SISTEMA PROVINCIAL DE REGATEO

En 1990, con objeto de resolver el problema de la adquisición ineficaz de medicamentos (precios altos y calidad discutible) se estableció un sistema provincial colectivo de regateo en Nakorn Ratchasima, una de las mayores provincias de Tailandia. El sistema trata de obtener medicamentos de buena calidad a precios bajos y de lograr un suministro apropiado de los mismos medicamentos esenciales para todos los hospitales de distrito y centros de salud. La base del sistema se resume en la Figura 1. Este sistema comprende seis subsistemas:3

1. Establecimiento de una lista común de medicamentos para los hospitales

Los representantes de los médicos y farmacéuticos de los 23 hospitales de distrito establecieron colectivamente la lista común de medicamentos de los hospitales del distrito de Nakorn Ratchasima, bajo la dirección del Comité Farmacéutico y Terapéutico Provincial. Desde que se estableció la primera lista en 1990 ha sido objeto de revisiones anuales, y en 1997 contenía 356 medicamentos. Es una etapa inicial indispensable para reducir los medicamentos innecesarios y establecer una lista común para el regateo colectivo. Esta lista común de medicamentos se utiliza también para la adquisición de medicamentos destinados a los centros de salud comunitaria.

2. Sistema de adquisición de los medicamentos

Un Comité de adquisición de los medicamentos, que comprendía farmacéuticos de todos los distritos de hospital, invitó a las empresas farmacéuticas privadas a unirse al sistema de regateo provincial. Se preparó una lista breve de empresas mediante un amplio examen de las fábricas por los miembros del Comité, basándose en la experiencia previa como factor determinante adicional. En 1994, 78 empresas (45 locales y 27 de importación) declararon su intención de unirse al sistema. Sin embargo, sólo 39 (el 50%: 25 locales y 14 de importación) se hallaban en la lista breve.

Cada hospital prepara un plan de las necesidades anuales de medicamentos conforme a su experiencia de la utilización. Los planes se reúnen en un plan provincial y se pide a las empresas de la lista breve que presenten ofertas. Se selecciona a las empresas con los menores precios para cada medicamento a fin de que suministren al sistema. Los precios ofrecidos permanecen vigentes un año.

Entonces cada hospital efectúa sus pedidos durante el año, conforme a las necesidades, dirigiéndose directamente a las empresas farmacéuticas seleccionadas. Después de recibir los pedidos, las empresas envían directamente sus medicamentos y las facturas a los hospitales. No hay depósito provincial central, ni es necesaria la gestión financiera provincial ni han de aplicarse medidas burocráticas provinciales.

Gracias al mayor poder de regateo, este sistema colectivo de regateo ha producido una reducción del 12% - 20% en los precios de los medicamentos. Por ejemplo, en 1989, antes de aplicar el sistema, la inyección de ampicilina (1 g) se adquiría al precio de 13 - 26 bahts/vial. En 1994, después de establecer el nuevo sistema, el precio era de 11,75 bahts/vial (menos costoso, incluso después de cinco años de inflación), debido al poder del regateo colectivo. En 1991 se adquirieron 19,5 millones de bahts de medicamentos, con un ahorro de 5,3 millones de bahts. En 1993 se compraron 20,4 millones de bahts de medicamentos, con un ahorro de 2,8 millones de bahts.


Figura 1. Secuencia del sistema de regateo provincial

3. Sistema de control de la calidad de los medicamentos

La calidad de los medicamentos adquiridos se controla mediante el establecimiento de la lista breve de empresas y por las pruebas de calidad por muestreo después de la adquisición.

Sólo figuran en la lista breve empresas farmacéuticas con certificados PAF de la Administración de Alimentos y Medicamentos. Los medicamentos procedentes de las fábricas con certificados PAF son tres veces menos inferiores a las normas que los procedentes de fábricas sin PAF (el 8% en comparación con el 25%).2 En 1998, 127 de las 175 fábricas privadas de medicamentos (el 72,1%) recibieron los certificados PAF. Las fábricas de la lista breve fueron entonces visitadas por representantes de los farmacéuticos de los hospitales de distrito. En el curso de las visitas a las fábricas se verificó a fondo la calidad de las materias primas, los procedimientos de fabricación, los métodos de control de la calidad de los medicamentos y el sistema externo de control de la calidad. Sólo las fábricas aprobadas fueron autorizadas a unirse al sistema de regateo colectivo.

Una vez recibidos los medicamentos en los hospitales de distrito se recogen sistemáticamente muestras conforme a los planes de muestreo, que son enviadas al Centro Regional de Ciencias Médicas para su análisis. Los planes de muestreo se centran habitualmente en los antibióticos y en los medicamentos de uso corriente, para determinadas enfermedades y de importancia vital.

Gracias a este sistema, la proporción de medicamentos inferiores a las normas se redujo del 30%, registrado con anterioridad, a menos del 15% después de la aplicación del sistema (véase el cuadro 1).

4. Sistema de gestión de los medicamentos a baja temperatura

El suministro de medicamentos a baja temperatura a los establecimientos de salud rurales requiere un buen sistema de cadena de frío. Las empresas de medicamentos privadas dudan habitualmente en enviar medicamentos a baja temperatura a los hospitales de distrito por la dificultad de mantener el sistema de cadena de frío. Por ello, el comité designó a la Oficina de Salud Provincial para que adquiriera y almacenara esos medicamentos con objeto de suministrarlos a todos los hospitales de distrito. Este subsistema no sólo reduce el precio de los medicamentos y mejora la calidad sino que también garantiza la disponibilidad de medicamentos de buena calidad a baja temperatura. En 1991 se incluyeron 22 de esos medicamentos en el subsistema.

Cuadro 1

Calidad de los medicamentos antes y después de la aplicación del sistema en 1990

Año

Muestras analizadas

Número de medicamentos inferiores a las normas

% inferiores a las normas

1988

207

62

29,95

1990

32

4

12,50

1991

65

2

3,08

1992

66

2

3,03

1993

46

2

4,34

1994

70

5

7,14

1995

143

17

11,88

1996

31

3

9,68

1997

57

8

14,04

Fuente: Oficina de Salud Provincial, Provincia de Nakorn Ratchasima.

 

5. Sistema de suministro de medicamentos a los centros de salud comunitarios

Existen 287 centros de salud comunitarios en la provincia. Sus medicamentos eran suministrados con anterioridad a través de la Oficina de Salud Provincial. Había problemas con las existencias caducadas y en exceso y con la penuria de algunos medicamentos debido a la falta de respuesta de la Oficina de Salud Provincial para satisfacer la demanda de los distintos centros de salud.

Conforme al nuevo sistema, los hospitales de distrito mantienen las existencias de medicamentos para el distrito que han de suministrar a los centros de salud comunitarios de nivel inferior, conforme a sus demandas y al presupuesto establecido. Este sistema concede más flexibilidad y reduce las existencias caducadas innecesarias. Lo más importante es que permite utilizar el mismo tipo de medicamentos en el sistema de salud de distrito, lo que fortalece el sistema de referencia de los distritos.

6. Vigilancia del sistema de gestión de los medicamentos en el distrito

Los pedidos y el muestreo de los medicamentos por los hospitales de distrito son vigilados estrechamente por los farmacéuticos de la Oficina de Salud Provincial.

El sistema de gestión de los medicamentos en el distrito es vigilado mediante indicadores que abarcan la preparación y realización del plan de gestión de los medicamentos, el suministro continuado de medicamentos, la utilización de los mismos y las existencias excesivas y caducadas. Se establecieron 41 indicadores específicos en 10 subgrupos incluidos en tres grupos principales. Las notas de los 41 indicadores alcanzaban la cifra de 200. Los distritos fueron clasificados en las categorías A a F conforme a su nivel de logro de la gestión. Se produjo una importante mejora después de la aplicación del sistema (véase el cuadro 2). También se procedió a vigilar los niveles de satisfacción de los hospitales de distrito y los centros de salud comunitaria, observándose una excelente aceptación del sistema.

FACTORES EXPLICATIVOS DES ÉXITO

Varios factores contribuyeron al éxito de este sistema:

Cuadro 2

Mejora del sistema de gestión de medicamentos en los distritos

 

% de distritos en cada nivel de la gestión de medicamentos*

Año

A

B

C

D

F

1992

28,29

27,51

27,90

12,40

3,87

1993

59,77

23,31

11,28

3,01

2,63

1994

58,33

24,24

12,88

3,03

1,52

1995

86,06

9,84

3,28

0,00

0,82

1996

85,14

9,90

2,97

1,48

0,50

1997

80,79

15,25

2,26

1,12

0,56

* Notas correspondientes a cada nivel de gestión de los medicamentos:
A = 181 - 200 B = 161 - 180 C = 141 - 160 D = 121 - 140 F = < 120

 

Fuente: Oficina de Salud Provincial, Provincia de Nakorn Ratchasima.

 

Firme liderazgo

La adquisición de medicamentos implica a menudo numerosos intereses creados y gran ineficacia. En muchos casos se pide o se paga una comisión del 20% - 30% a la dirección del hospital. Por ello, algunos hospitales no desean participar en el sistema y otros dudan en hacerlo. Fue indispensable para la iniciación y el éxito de la fase preliminar de desarrollo un fuerte liderazgo del Médico Jefe Provincial y la influencia de los homólogos en los directores de hospital de distrito.

En el caso de Nakorn Ratchasima, el médico jefe provincial, que inició este sistema en 1990, utilizó su fuerte capacidad de liderazgo y su perseverancia para superar los intereses creados. Tuvo el firme apoyo de algunos destacados directores y farmacéuticos de distrito, que dedicaron su tiempo y su inteligencia a preparar, desarrollar y gestionar este sistema.

Justificación sólida

El sistema fue capaz de mostrar los resultados previstos: mejores medicamentos de calidad a menos precio, mejor sistema de gestión de los medicamentos y mejor apoyo al sistema de referencia de los distritos. Sólo esa evidencia pudo satisfacer a todos los participantes y garantizar la continuidad del sistema.

Asociación

La participación activa de todos los hospitales de distrito creó un entorno que apoyó la responsabilidad, la transparencia y la aceptación del sistema, sin aumentar las etapas burocráticas ni los intereses creados, en el nivel provincial. Todo ello, respaldado por un fuerte liderazgo y por una sólida justificación, fue indispensable para la continuidad del sistema. En la Provincia de Nakorn Ratchasima, el sistema sigue en la actualidad vigente (ocho años), pese al cambio de cuatro médicos jefes provinciales.

Difusión y fuerte apoyo de la sociedad civil

Difundir los resultados creó concienciación pública, fortaleció los movimientos civiles y apoyó el carácter sostenible del sistema. Fue también un fuerte instrumento de defensa a fin de obtener el apoyo político necesario para una aplicación más amplia. El Instituto de Investigaciones en Salud de Tailandia evaluó el sistema en 1993.4 Su informe fue ampliamente difundido y, por último, en 1994, examinado en el Comité Nacional de Medicamentos presidido por el Ministro de Salud Pública. El Ministro sometió entonces la cuestión a deliberación adicional en el Comité Ministerial y estableció la normativa ministerial.

El informe, junto con la información sobre corrupción en la adquisición de medicamentos, provocó también la intervención del Comité Anticorrupción de la Oficina del Primer Ministro pidiendo al Ministerio de Salud Pública que diera aplicación nacional al sistema.

EL CAMINO ADELANTE: OPORTUNIDADES DE CAMBIO

El éxito obtenido en la Provincia de Nakorn Ratchasima impulsó a otros a seguir el camino. En 1992 inició el sistema la Provincia de Ayuthaya, para abarcar no sólo los hospitales de distrito y los centros de salud sino también el principal hospital provincial. El número de medicamentos sometidos al regateo común aumentó de cinco en 1992 a 23 en 1995. Pudo aumentarse el ahorro de 0,33 millones de bahts en 1992 a 4,7 millones de bahts en 1995. Siguieron otras provincias, como las de Burirum, Surin y Lumpoon.


Farmacia de Tailandia, en donde el regateo colectivo ayuda a mantener en niveles bajos el gasto estatal de medicamentos

En noviembre de 1994, tres años después de iniciarse el sistema y cuando se conocía su éxito, el Ministerio de Salud Pública elaboró una normativa para establecer ese sistema en todas las provincias. Sin embargo, en la época de alto crecimiento económico, con un elevado presupuesto en medicamentos (1995 - 1997), la respuesta fue bastante débil. La evaluación de la ejecución, realizada en 1996 por la Fundación Nacional de la Salud, mostró que sólo tres provincias aplicaban el sistema con la misma intensidad que la de Nakorn Ratchasima. Otras 30 provincias lo hacían de modo débil a moderado y las restantes no lo aplicaban en absoluto.5 La actual crisis económica grave, que comenzó en julio de 1997, ofrece una buena oportunidad para el desarrollo ulterior. El sistema fue pronto incluido en un amplio conjunto político denominado “Buena salud a bajo costo”. Fueron enviados los Inspectores Generales del Ministerio de Salud Pública a cada provincia para lograr su aplicación intensiva. Nueve meses más tarde, la situación había mejorado ya que 27 provincias aplicaban activamente el sistema, aunque en las restantes provincias prevalece el antiguo sistema de compras por separado o bien la ejecución del nuevo sistema es todavía insuficiente. El efecto ha sido evidente en las 67 provincias en donde se utiliza el regateo colectivo: el costo de los medicamentos bajó en el 24,7%, pasando de 622,05 millones de bahts (si eran adquiridos en el sistema de compra ordinaria por separado) a 468,03 millones de bahts, lo que supone un importante ahorro.6

Sin embargo, esta cifra de 622,05 millones de bahts representa sólo el 10% aproximadamente del presupuesto en medicamentos del Ministerio de Salud Pública. La mayor parte de ese presupuesto se gasta todavía en compras por separado y en la adquisición a través del GPO.

Debido a la crisis económica, la reforma política, la reforma del sector público, la mayor fuerza de la sociedad civil y la descentralización, es indispensable un sistema público de gestión transparente y eficaz. Esto permitirá que el sistema de regateo provincial quede arraigado y alcance mayor aplicación en un próximo futuro.

Actualización: En diciembre de 1998, el Ministerio de Salud Pública anunció una política destinada a aplicar el sistema de regateo colectivo al 50% de los gastos hospitalarios en medicamentos. Esto significaría la adquisición por este sistema de un mínimo de 5000 millones de baths de medicamentos y un posible ahorro de 1250 millones de baths. También podría garantizarse una calidad mejor de los medicamentos, logrando así mayor eficacia y calidad en plena crisis económica.

Bibliografía

1. Bureau of Health Policy and Planning, MoPH. Health in Thailand 1995 - 1996. Bangkok: The Veteran Press; 1997; p 110, 124.

2. Wibulpolprasert S. (editor). Thai drug system: a situation analysis for further development. Bangkok: Desire Co. Ltd., 1995; p 21, 29.

3. Prakongsai P. Summary of provincial bargaining system for drug procurement in Nakorn Ratchasima Province 1990 - 1994; 1996 (mimeografiado en tailandés).

4. Tangcharernsathien V. Evaluation of the provincial bargaining system for drug procurement in Nakorn Ratchasima Province. Bangkok: Thailand Health Research Institute; 1994 (mimeografiado en tailandés).

5. Thailand Health Research Institute. Evaluation of the policy for provincial bargaining drug procurement system of the MoPH, 1995 - 1996. Bangkok: Thailand Health Research Institute; 1998 (mimeografiado en tailandés).

6. Rural Hospital Division, MoPH. Progress report on the drug management under the Good Health at Low Cost Policy Package. Report to the Permanent Secretary.

Opciones en el suministro de medicamentos: ¿qué funciona mejor?

LAS perspectivas sobre la función del gobierno en materia de salud varían desde el enfoque del bienestar social (el Estado debe proporcionar todos los servicios de salud y sociales, excepto cuando es incapaz de hacerlo) hasta el enfoque de la economía de mercado o autoayuda (el mercado privado debe proporcionar la mayoría de los servicios de salud). En el pasado, muchos gobiernos (tanto de países en desarrollo como desarrollados) han hecho suyo el enfoque del bienestar social, en particular cuando la tecnología de salud era de alcance y costo limitados y por ello resultaba asequible. La creciente complejidad de la tecnología ha llevado al costo de la prestación de atención de salud más allá del alcance de la mayor parte de los países en desarrollo, por lo cual se hace creciente hincapié en la responsabilidad del individuo de cuidar de su propia salud.

Para alcanzar los objetivos de una política farmacéutica nacional, el gobierno tiene que desempeñar una función primordial, consiguiendo que los medicamentos distribuidos en los sectores público y privado sean de calidad aceptable, inocuos y eficaces. El gobierno tiene también la responsabilidad de promover el uso racional de los medicamentos. Además es preciso que fomente activamente la disponibilidad de los medicamentos (acceso geográfico) y su carácter asequible (acceso económico) si una gran parte de las poblaciones de bajos ingresos y de lugares distantes dependen del suministro de medicamentos por el sector privado.

Entre las decisiones que los gobiernos tienen que afrontar en el sector farmacéutico, la más compleja y costosa puede referirse a la financiación y el suministro de medicamentos por los servicios de salud estatales. En algunos países, el suministro de medicamentos por el sector público está bien financiado y es administrado de modo eficaz. En otros países, el sistema de suministro de medicamentos no es fiable y son corrientes las penurias. Esos sistemas sufren de financiación inapropiada, procedimientos anticuados, ineficacia o una mezcla de esos y otros problemas.

En una situación de disminución de los recursos, una respuesta consiste en utilizarlos del mejor modo aumentando la eficacia. ¿Pueden utilizarse mecanismos del sector privado para mejorar la eficacia del sector público y, en consecuencia, mejorar el acceso a los medicamentos esenciales por intermedio de los servicios de salud estatales? Importa recordar que un elemento que estimula la eficacia en el sector privado es la competencia.

Se han ensayado varias estrategias para proporcionar acceso a los productos farmacéuticos, y en particular a los medicamentos esenciales. Existen por lo menos cinco opciones para suministrar medicamentos a los servicios de salud estatales y no estatales.


Dispensación de medicamentos esenciales a las pacientes en la Maternidad St Monica, en Adikpo, Nigeria. El suministro eficaz de medicamentos esenciales comprende la selección racional, la garantía de la calidad, prácticas adecuadas de adquisición y almacenamiento, y la distribución oportuna

DISTINTOS SISTEMAS DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

• Almacenes médicos centrales (AMC): sistema tradicional de suministro de medicamentos, en el que éstos son adquiridos y distribuidos por un servicio estatal centralizado.

 

• Organismo autónomo de suministro: sistema centralizado de suministro en el que la responsabilidad de la gestión corresponde a una junta autónoma o semiautónoma.

• Sistema de entrega directa: método descentralizado, sin AMC, en el que los medicamentos son entregados directamente por los proveedores a los establecimientos de distrito y principales. Las licitaciones de la oficina estatal de adquisición de medicamentos determinan el proveedor y el precio de cada producto, pero el gobierno no almacena ni distribuye los medicamentos a partir de un emplazamiento central.

• Sistema distribuidor primario: es otro sistema sin AMC, en el que la oficina estatal de adquisición de medicamentos establece un contrato con un solo distribuidor primario, así como contratos separados con los proveedores de medicamentos. El distribuidor primario queda contratado para gestionar la distribución de medicamentos y procede a recibirlos de los proveedores, almacenarlos y distribuirlos a los distritos y los principales establecimientos.

• Suministro totalmente privado: en algunos países, los medicamentos son proporcionados por farmacias privadas en los establecimientos de salud estatales o cerca de los mismos.

 

Es posible determinar ventajas e inconvenientes de cada uno de los sistemas enunciados y efectuar algunas consideraciones teóricas, pero no se han realizado auténticas comparaciones sobre la eficacia en relación con el costo. Ello se debe en parte a que otros aspectos hacen que esas comparaciones sean muy complejas. La introducción de normas sobre los pagos por el usuario, la descentralización, la contratación externa y la privatización son elementos que influyen todos en el sistema de suministro de medicamentos.

El sistema de almacenes médicos centrales

El método histórico de suministro de medicamentos por el sector público es el enfoque de los almacenes médicos centrales (AMC), en el que los medicamentos son financiados, adquiridos y distribuidos por el gobierno, que es el propietario, financiador y gestor de todo el sistema de suministro. La selección, la adquisición y la distribución están a cargo del gobierno central, con frecuencia por medio de un servicio del Ministerio de Salud. La financiación corresponde habitualmente a la tesorería central y/o los donantes, aunque el AMC puede funcionar como fondo de rotación para los medicamentos.

Éste es un método exigente en términos de recursos humanos, infraestructura material, y sistemas de gestión y comunicaciones, exigiendo al Estado que gestione y costee todos los aspectos del sistema. Fue un método lógico en situaciones en las que la gran mayoría de los artículos eran importados por un solo canal, la demanda era previsible, la financiación y la administración estaban muy centralizadas y no existía un sector privado desarrollado y profesional. Las estructuras tradicionales de los AMC siguen utilizándose en varios países, incluidos Ghana, Omán y Zimbabwe. Sin embargo, los sistemas de distribución y financiación presentan variaciones.

Utilizando el sistema tradicional de AMC, la disponibilidad de medicamentos en el sector público se ha deteriorado en muchos países (pero no en todos), pues ha cambiado la naturaleza de la práctica médica y han disminuido los recursos financieros reales. Al mismo tiempo ha aumentado la demanda de prestación de servicios de salud y su costo.

Las causas son numerosas. El entorno del suministro de medicamentos ha experimentado cambios radicales, al pasar de una pequeña serie de productos químicos y galénicos a una multiplicidad de productos acabados manufacturados. Los AMC han experimentado problemas de gestión financiera, cuantificación de las necesidades, gestión de las licitaciones, gestión de los almacenes, y transporte y seguridad de los medicamentos. Esos problemas se han exacerbado por influencias políticas o administrativas y por los débiles procedimientos de disciplina del personal en una atmósfera de reducción de los incentivos. Si la financiación pública es apropiada, entonces el sistema de AMC del sector público puede proporcionar eficazmente un suministro de medicamentos, como se ha demostrado en el pasado en muchos países y todavía se observa en algunos.

La incapacidad del sistema de AMC para alcanzar sus fines en el actual clima económico y comercial de muchos países indica la necesidad de examinar otros mecanismos para la adquisición y distribución de los medicamentos.

Sistema del organismo autónomo de suministro

Los problemas experimentados con los sistemas de AMC han conducido a algunos gobiernos a establecer sistemas que depositan la responsabilidad de la adquisición a granel, la garantía de la calidad, el almacenamiento, la distribución y la gestión financiera en manos de un organismo autónomo o semiautónomo de suministro. Este modelo se ha ensayado en varios países, en particular en África y América Latina.

Los organismos autónomos de suministro tienen a menudo una estructura paraestatal, dentro del Ministerio de Salud o como organizaciones independientes, con una junta de directores que incluye representantes de otros ministerios (distintos al de salud). Sus clientes principales y prioritarios son los servicios de salud estatales y pueden o no funcionar sobre una base lucrativa. Se han hallado ejemplos de esos organismos de suministro en Benin, Haití, Sudán, Tanzanía, Uganda y Zambia.

El organigrama corriente del Ministerio de Salud es el siguiente: en el que la junta es autónoma en la dirección del organismo pero rinde cuentas al Ministerio de Salud, que puede intervenir en el nombramiento del presidente de la junta y/o del director ejecutivo.

Para establecer un organismo autónomo de suministro, las metas son conseguir la eficacia y la flexibilidad asociadas a la gestión privada y las condiciones de empleo del sector privado. Al propio tiempo se mantiene suficiente supervisión por el sector público para lograr que los servicios proporcionen una gama de medicamentos esenciales, a precios razonables, con adecuado control de la calidad.

El concepto fundamental es que, en condiciones apropiadas, una junta de dirección o junta de directores bien constituida, tendrá la libertad de nombrar directores cualificados, que a su vez asegurarán un suministro eficaz y responsable.

Los organismos de suministro pueden establecerse en el contexto de un fondo de rotación para medicamentos del sector público, en el que los pagos se utilizan para adquirir medicamentos sobre la base de pagar y llevar, como en Benin, o en un sistema en el que las instituciones estatales adquieren medicamentos con fondos atribuidos por la hacienda central, como en Uganda, o en donde los presupuestos son objeto de control central, como en Tanzanía. Cualquiera que sea el sistema de financiación, los organismos autónomos sólo pueden funcionar si existe un mercado para sus productos y si el cliente o los clientes tienen fondos para adquirir esos productos.


Dibujo: Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de Zimbabwe

Es probable que los organismos autónomos sólo mejoren el suministro de medicamentos si están estructurados de modo que superen las limitaciones del método de los AMC. La experiencia recogida hasta la fecha, aunque limitada, permite pensar que las características que deben tener los organismos autónomos de suministro comprenden las siguientes:

• supervisión por una junta de dirección independiente;
• gestores del suministro que sean farmacéuticos profesionales;
• gestión adecuada del personal;
• financiación apropiada;
• responsabilidad ante el público y sólida gestión financiera;
• hincapié en los medicamentos esenciales (más que en “opciones lucrativas”);
• hincapié en la garantía de la calidad, en lo que respecta a los productos y a los servicios prestados.

 

Se trata de que el organismo autónomo de suministro consiga mayor rentabilidad y mejore la disponibilidad de los medicamentos mediante una gestión más eficaz. Para promover la eficacia son necesarias tres características importantes: flexibilidad, incentivación y competencia. La existencia de la competencia impulsará la eficacia, pero en la mayor parte de las situaciones sigue aplicándose el monopolio del AMC al organismo autónomo, sin ninguna presión para mejorar la calidad de los servicios y los productos o para obtener precios mínimos.

Pueden surgir toda una serie de problemas si, por ejemplo, los administradores superiores son nombramientos políticos más que administradores profesionales nombrados por una junta de dirección independiente. Lo mismo sucederá si el gobierno conserva la autoridad para exigir la distribución de medicamentos sin cobro o a crédito (sin garantizar el pago).

Asimismo, si intereses particulares exteriores al organismo influyen en la adquisición de medicamentos o si se obliga al organismo a que conserve miembros del personal con independencia de sus aptitudes o rendimiento, esos factores serán contraproducentes.

Los países que estudian la creación de un organismo autónomo de suministro deben reconocer que este método no resolverá los problemas relacionados con la falta de financiación de los medicamentos.

Sistema de entrega directa

En general, los AMC y los servicios autónomos de suministro comprenden la adquisición a granel y la distribución a partir de un almacén central. Son notables los problemas de costo y logística asociados al almacenamiento y la distribución centrales. Otra opción es el sistema de entrega directa.

En este modelo sin AMC, una oficina estatal de adquisición organiza una licitación a fin de establecer los precios y proveedores para cada medicamento esencial, pero después los medicamentos son entregados directamente por los proveedores a los almacenes regionales o de distrito o a los principales establecimientos sanitarios. Se han aplicado variaciones de los contratos de suministro directo en numerosos países, incluidos el Caribe oriental, Colombia, Chile, Indonesia, México, Perú, Reino Unido, Sudáfrica y Tailandia. En Indonesia, las asignaciones anuales para medicamentos se establecen conforme al número de habitantes de cada distrito. Con su presupuesto y la lista de precios actuales del Ministerio correspondiente a los medicamentos esenciales, cada distrito establece su propio pedido de medicamentos.

Los contratos para la entrega directa pueden especificar cantidades fijas y entregas programadas (es en general el método aplicado en Indonesia) o cantidades estimadas, efectuando los pedidos el almacén local o los establecimientos sanitarios según las necesidades. Las disposiciones de financiación pueden ser un tema sensible. Las deudas pueden acumularse rápidamente si los suministros de medicamentos no están equilibrados en relación con los fondos disponibles. Esto significa mantener cuentas separadas para cada punto de suministro (si la financiación se efectúa con asignaciones centrales) o lograr que todos los suministros sean pagados en el momento de la entrega.

Igual que en la mayoría de los sistemas de adquisición, los contratos de entrega directa requieren el compromiso con una sola fuente, esto es, en el caso de los medicamentos sometidos a licitación, los almacenes y establecimientos locales pedirán los medicamentos al proveedor que gane el contrato de licitación. Los compradores locales tienen libertad para pedir a cualquier proveedor los medicamentos que no están en licitación.

Los acuerdos para el suministro de entrega directa dependen y fomentan el desarrollo adicional de un sistema efectivo de distribución en el sector privado. En principio reducen las necesidades y riesgos de almacenamiento y transporte del gobierno, especificando en los contratos de adquisición que los medicamentos han de entregarse directamente a los almacenes de distrito y principales establecimientos sanitarios. El gobierno sólo tiene que almacenar los medicamentos en el nivel regional o de distrito y entregarlos después a los centros de salud y puestos de salud periféricos.

Los contratos de entrega directa conservan las ventajas de la selección centralizada (lista de medicamentos esenciales), la adquisición a granel (los proveedores ofrecen precios favorables para conseguir el negocio de los productos que ofrecen) y la inspección centralizada de la calidad (sólo se invita a licitar a proveedores reputados). Los hospitales y/o los distritos se benefician de la gestión de sus propios fondos y determinan con exactitud las cantidades necesarias. Asimismo, los problemas de seguridad, almacenamiento central y transporte pasan del ministerio a los proveedores privados.

Sin embargo, en el sistema de entrega directa, las responsabilidades de gestión de los medicamentos en el distrito y los establecimientos sanitarios son mucho mayores, ya que deben confirmarse las cantidades y la calidad de las entregas de medicamentos. El éxito dependerá de la capacidad y deseo del personal de gestionar sus mayores responsabilidades. Por último, la entrega directa no puede por sí sola resolver los problemas de la financiación inapropiada.

Sistema distribuidor primario

El sistema distribuidor primario es una variación de la entrega directa, en el sentido de que el organismo público de adquisición establece la licitación y adopta dos tipos de contratos. El organismo público de adquisición contrata con cierto número de proveedores para establecer el origen y el precio de cada medicamento. Ahora bien, los medicamentos no son entregados directamente por los proveedores a los establecimientos sanitarios; en lugar de ello se negocia un contrato separado (por licitación si es factible) con un solo distribuidor del sector privado, que es el distribuidor primario. Dos provincias de Sudáfrica utilizan el sistema de distribuidor primario para la entrega de medicamentos y suministros médicos a los hospitales (véase p. 10). Los contratos para la adquisición de medicamentos son negociados en el ámbito nacional por licitaciones competitivas.

Los proveedores entregan los medicamentos licitados al distribuidor primario, que tiene la responsabilidad de mantener suficientes existencias para satisfacer los pedidos de los almacenes regionales, los almacenes de distrito y/o los establecimientos sanitarios. Los distribuidores primarios pueden mantener su propia flota de vehículos o establecer el transporte por subcontrata.

Igual que otros contratos de entrega directa, este sistema depende del compromiso de adquirir en una sola fuente los productos de la lista de medicamentos esenciales, aunque los distritos y establecimientos sanitarios pueden adquirir medicamentos no licitados de cualquier origen. El sistema también requiere el mismo nivel de información y vigilancia apropiadas.

El distribuidor primario cobra un derecho o comisión por los servicios de almacenamiento y entrega. Puede parecer que el distribuidor primario es un intermediario adicional y supone costos extraordinarios, pero se espera que el costo del distribuidor primario sea inferior al del gobierno o al del propio sistema de almacenamiento y distribución. Para alcanzar esa eficacia es importante la licitación competitiva para conceder el contrato de distribuidor primario.


Los almacenes médicos centrales dejan a veces mucho que desear, como puede observarse aquí en un país del África subsahariana

Sistema totalmente privado de suministro

Por último, la política nacional, la insuficiencia de la financiación o los problemas de gestión han conducido a algunos países a evitar la responsabilidad de proporcionar ni siquiera medicamentos esenciales a los hospitales y los centros de salud. En donde es ése el caso, las farmacias detallistas son la fuente de suministro, en particular en las ciudades. Las farmacias están ubicadas a menudo muy cerca del hospital e incluso dentro del mismo. Esas farmacias pueden formar parte de una empresa farmacéutica paraestatal (Sudán), ser una empresa institucional (Ghana) o bien ser empresas independientes. En algunos países, los pacientes que reciben atención de salud en el sector público casi no tienen otra opción que comprar todos los medicamentos por sí mismos en el sector privado. Esta situación es habitualmente el resultado de la falta completa de fondos estatales, más que el resultado de un plan de gestión oficial de los medicamentos.

Igual que en el fondo de rotación para los medicamentos gestionado por el Estado, la mayor preocupación planteada por el suministro totalmente privado es la equidad de acceso para los pobres, los niños, los pacientes con enfermedades transmisibles y otros grupos vulnerables.

IMPLICACIONES DE LA DESCENTRALIZACIÓN, LA CONTRATACIÓN EXTERNA Y LA PRIVATIZACIÓN

Estas estrategias de reforma en salud figuran entre las muchas en ensayo en países desarrollados y en desarrollo para mejorar la eficacia y los resultados de la atención de salud. Con frecuencia se han elaborado en respuesta a la situación planteada en países desarrollados y se proponen como posibles respuestas a los problemas con que se enfrenta la atención de salud en los países en desarrollo. Son estrategias que tienen importantes consecuencias para los sistemas de suministro de medicamentos en los países en desarrollo, que tal vez no han influido en su ejecución en los países desarrollados.

La descentralización, por delegación o devolución, está destinada a mejorar la capacidad de respuesta, la calidad y la eficacia de los servicios de salud. La descentralización trata de alcanzar esas ventajas mediante mayor participación local, más responsabilidad directa del público, mayor flexibilidad para ajustarse a las circunstancias locales, comunicación más rápida y precisa, y adaptación más rápida a las condiciones cambiantes.

Entre los problemas que han surgido al tratar de descentralizar las funciones de gestión de los medicamentos figuran los siguientes:

• Falta de capacidad: la responsabilidad de la gestión de los medicamentos puede descentralizarse sin tener la seguridad de que hay suficientes personal y capacidad de dirección locales para sostener esos servicios.

 

• Falta de recursos financieros: la responsabilidad está a veces descentralizada para todo el suministro de medicamentos, sin proporcionar un presupuesto apropiado. En este caso, la descentralización simplemente es un abandono de responsabilidades.

• Aumento de la corrupción: dadas las sumas implicadas, la interferencia para obtener ganancias personales es corriente en los sistemas de suministro de medicamentos. Si bien la descentralización trata de mejorar la responsabilidad del personal, facilita a los funcionarios locales o a otros interesados la obtención fraudulenta de beneficios.

• Aumento del costo: la descentralización de la adquisición significa habitualmente pedidos de menores cantidades. Puede ocasionar precios más altos para los medicamentos esenciales, aunque este problema puede superarse mediante contratos centrales asociados a pedidos descentralizados.

 

En la atención de salud, la contratación externa o la reposición de recursos se han ensayado corrientemente en los servicios no clínicos, como el mantenimiento de equipo, la lavandería y los servicios de alimentación. En el sector privado es corriente la contratación de servicios. Las empresas observan con frecuencia que los contratistas externos, especializados en determinados servicios, como son las cafeterías para el personal o la reparación de computadoras, pueden proporcionar esos servicios con menor costo y mayor calidad que si lo hace la propia empresa. En la economía industrializada prevalece el criterio de que si puede hallarse alguien que realice una tarea determinada, entonces es preferible pagarle en lugar de consagrar recursos de capital a esa tarea; por ejemplo, la distribución es habitualmente objeto de contratación externa por las grandes empresas de supermercados.

Los sistemas de distribuidor primario, los contratos de transporte, los servicios de entrega y procedimientos conexos de participación del sector privado requieren la contratación de servicios en contraste con la contratación de productos (medicamentos, por ejemplo). Sin embargo, contratar actividades requiere habilidades para redactar, negociar y vigilar contratos. La mayor eficacia en la contratación de funciones se obtiene en donde hay competencia, igual que en cualquier proceso de licitación. La contratación externa exige también el compromiso de pagar a los contratistas conforme a las condiciones del contrato.

En salud, la privatización se define correctamente como la transferencia de propiedad del sector público al privado. Pero el término se aplica también, con menos precisión, a la contratación de servicios estatales con el sector privado (como son los contratos de entrega directa) o a la introducción de características del sector privado en el sector público (como sucede en los organismos de propiedad estatal, pero semiautónomos). La plena privatización del suministro de medicamentos tendrá consecuencias para el acceso equitativo a los medicamentos en un entorno en donde el beneficio pase a ser el motivo del suministro.

CONCLUSIONES

Si el cambio del sistema de suministro de medicamentos no es el resultado de un análisis cuidadoso de las causas subyacentes de los puntos débiles del sistema existente en un determinado país, el cambio tal vez no produzca los resultados deseados. Los sistemas elegidos porque funcionan en el clima de una economía de mercado de “éxito” tal vez no sean la solución de los problemas planteados por el suministro de medicamentos en el contexto de un país en desarrollo.

Sopesar las ventajas y los inconvenientes de un sistema de suministro de medicamentos frente a otro no puede realizarse correctamente desde una perspectiva global y sin un estudio detallado. Cada país introduce en la ecuación factores únicos de carácter político, económico y geográfico. Nunca podrá afirmarse que un determinado sistema es “el mejor”. Sin embargo, algunos factores básicos irán en la dirección de ciertos sistemas, por ejemplo, la existencia de un sector privado eficaz es necesaria para que funcionen los sistemas de entrega directa o de distribuidor primario.

El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales ha iniciado un estudio multipaíses para examinar con profundidad en los países los resultados de los sistemas existentes de suministro de medicamentos. En este estudio se examinarán las ventajas y los inconvenientes de los sistemas, así como los factores que influirán en el nivel de éxito en lo que respecta a la corrección de los problemas y la satisfacción de las necesidades.

Este artículo es una adaptación del capítulo 6 de Managing Drug Supply (Gestión del suministro de medicamentos), titulado Estrategias para el suministro de medicamentos (véase la referencia más adelante).

Algunas experiencias de sistemas competitivos para el suministro público de medicamentos

Organismo autónomo de suministro en Tamil Nadu (India)

En 1995 se creó la Corporación de Servicios Médicos de Tamil Nadu (“Tamil Nadu Medical Services Corporation”: TNMSC) para contener el costo de los medicamentos y reducir las situaciones de penuria adquiriendo y suministrando medicamentos a las instalaciones estatales de atención de la salud. La TNMSC se creó como una empresa estatal, con una Junta presidida por el Secretario de Salud, que responde ante el Ministro de Salud. La TNMSC creó una lista de 267 medicamentos esenciales, tomada de la anterior lista estatal de medicamentos de 900 productos.

Los medicamentos se adquieren por licitación y se suministran directamente a los almacenes de distrito. Existen procedimientos de garantía de la calidad, que incluyen el muestreo de los productos procedentes de los fabricantes y los almacenes de distrito. Las pruebas se han contratado con reputados laboratorios privados mediante licitación. La TNMSC añade una tasa del 5% para costear su propio funcionamiento. Cada instalación tiene un tope presupuestario y recibe un “libro de situación”, en donde indica el valor de los medicamentos llegados. Mediante sistemas de pronto pago y otras disposiciones administrativas, la TNMSC ha reducido considerablemente el costo de los medicamentos, manteniendo un suministro fiable.

Estrategias combinadas de suministro en Zimbabwe

El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de Zimbabwe (“Zimbabwe Essential Drugs Action Programme”: ZEDAP) utiliza diferentes sistemas para los distintos grupos de medicamentos. Los medicamentos de mucho uso de la lista de medicamentos esenciales son adquiridos, almacenados y distribuidos a granel por medio de los almacenes médicos centrales. En el caso de las especialidades farmacéuticas de alto costo y poco uso se utilizan contratos de entrega directa. Para la mayor parte de los productos especializados se realiza una licitación anual a fin de fijar el precio del año. Entonces los medicamentos son pedidos por una veintena de hospitales nacionales y por los hospitales de ONG, según las necesidades. Los pedidos son servidos directamente a los hospitales. Por último, para algunos productos anticancerosos y otros medicamentos muy especializados no existen contratos. En lugar de ello, los medicamentos son adquiridos separadamente por la división farmacéutica del Ministerio, con la autorización del Secretario de Salud.

Fuente: Bennett S, Muraleedharan VR. Comunicación personal sobre la Corporación de Servicios Médicos de Tamil Nadu, 1997.

 

MSH/OMS/DAP. Managing Drug Supply (Gestión del suministro de medicamentos), 2a ed., Hartford, CT: Kumarian Press; 1997.

 

“Contratación externa” de la adquisición y distribución de medicamentos: experiencia obtenida con un sistema distribuidor primario en Sudáfrica

R.S. SUMMERS, H. MÖLLER, D. MEYER Y R. BOTHA*

* Profesor R.S. Summers, School of Pharmacy, Medunsa; H. Möller, South African Drug Action Programme, Department of Health, Pretoria; D. Meyer, Pharmaceutical Services, Northern Province, Pietersburg; R. Botha, Vuna Health Care Logistics, Johannesburgo.

 

SE ha indicado que las relaciones entre los sectores público y privado son un medio para lograr algunas de las metas de las políticas farmacéuticas nacionales y los programas de medicamentos esenciales.1 Teniendo en cuenta que algunos estudios han mostrado que la “contratación externa” de la adquisición y distribución de medicamentos puede ofrecer ventajas y mejorar el rendimiento, dos de las nueve provincias del país han optado por este método. Las provincias de Sudáfrica tienen un grado considerable de autonomía.

En este método, la estructura, el procedimiento y las especificaciones de los resultados son establecidos por un organismo del sector público y presentados a los posibles proveedores por “licitación”. El organismo seleccionará y establecerá un contrato oficial con el proveedor, habitualmente mediante un procedimiento de licitación administrado por una junta.

Se describen en el presente artículo la experiencia y algunas lecciones decisivas aprendidas en el uso de este método en Sudáfrica, proporcionando una valiosa percepción sobre uno de los pocos sistemas de distribución primaria existentes fuera de los Estados Unidos de América, con pruebas documentales.

ANTECEDENTES

Sudáfrica, con una población total de poco más de 40 millones de habitantes (censo de 1996),2 tuvo un gasto en productos farmacéuticos de aproximadamente 4800 millones de rands en el sector privado y de 1800 millones de rands en el sector público en 1996 (cuando el rand valía aproximadamente US$ 0,22).3 El gasto anual por habitante en medicamentos para la mayoría de la población (el 85%) que obtiene los servicios de salud en el sector público es de aproximadamente R52 (US$ 11). Para el 15% de la población atendida por el sector privado, la cifra equivalente era de aproximadamente R792 (US$ 174). Para situar esta cifra en su contexto, el Banco Mundial señala un gasto medio en medicamentos de US$ 2,1 en nueve países africanos a mediados de los años ochenta.4 En 23 países africanos subsaharianos, el consumo de medicamentos fue calculado en menos de US$ 5 por habitante en 1990.5

La adquisición y distribución de los productos farmacéuticos en el sector público es objeto de coordinación central; las provincias facilitan las cantidades estimadas a la Junta Nacional de Licitación, que entonces organiza las licitaciones de suministro y efectúa la selección. Las provincias satisfacen sus necesidades dirigiéndose al licitador elegido por medio de un almacén provincial.

Este sistema ha tropezado con importantes problemas a lo largo de los años. Éstos se refieren principalmente a las pérdidas de existencias y a las variaciones inexplicables entre las compras registradas y las existencias reales. Se ha observado también una falta general de información; el proceso de selección no era racional, pues la lista nacional de productos farmacéuticos sometidos a licitación comprendía unos 2600. (Esta situación está cambiando en la actualidad; como parte del proceso de establecimiento de directrices terapéuticas normalizadas, el Comité Nacional de la Lista de Medicamentos Esenciales ha establecido una base de datos sobre enfermedades y medicamentos conexos, que conducirá a la racionalización de los medicamentos en el sector público. La LME comprende en la actualidad poco más de 900 productos, y todavía está siendo simplificada.)

Después de las elecciones de 1994, las provincias recientemente consolidadas tuvieron que integrar los distintos servicios farmacéuticos en común con los servicios de salud y otros. Las provincias tenían en general sus propios almacenes y enviaban las estimaciones de sus necesidades al Comité Coordinador para los Suministros Médicos, que coordina la licitación nacional. Las provincias efectúan directamente el pago a los proveedores.

El gobierno de la recién constituida Provincia A deseó integrar los sistemas de suministro de medicamentos de cuatro organismos como parte de sus esfuerzos para establecer un solo organismo sanitario. Conforme a las recomendaciones de la evaluación de 1994, la Provincia A (que tiene alto desempleo, ingresos individuales medios bajos y una población predominante rural) decidió en 1995 efectuar la contratación externa de la adquisición, el almacenamiento y la distribución de los suministros farmacéuticos. Esas funciones fueron contratadas con una empresa privada por una comisión del 8,05% del valor de los productos. El contrato comprendía también una comisión del 2,2% para la computadorización de las farmacias hospitalarias y la formación en informática del personal farmacéutico provincial. Desde enero de 1996, los suministros médicos se han distribuido a partir de un solo almacén situado centralmente en la capital provincial.

En la Provincia B, zona fundamentalmente rural con menos infraestructura que la Provincia A, se concedió un contrato análogo a principios de 1997. Se construyó un almacén provincial en el límite occidental de la provincia, en marzo de 1997. Un emplazamiento más central habría facilitado la distribución.

La contratación externa es una de las opciones descritas para la cooperación entre los sectores público y privado en el suministro de medicamentos.1 En Sudáfrica tienen que abordarse todos los factores siguientes:

• El sector público no asegura las existencias contra robo, incendio o catástrofes naturales, de modo que todas las pérdidas corren a cargo del Estado, si los servicios no son objeto de contratación externa. El robo es un problema importante en los almacenes farmacéuticos de Sudáfrica.

 

• Las huelgas se han hecho cada vez más corrientes desde las elecciones de 1994, pues los sindicatos tratan de negociar nuevas reglas y remuneraciones equitativas en el sector del trabajo.

• El mantenimiento de los vehículos, la dotación rentable en personal y la información sobre gestión son sectores en los que el sector público no siempre ha sido eficaz en el pasado. Los departamentos gubernamentales poseían claramente personal en exceso, pero éste se hallaba mal pagado y con frecuencia estaba subcualificado. Muchos empleados motivados encontraban trabajo más remunerador en el sector privado. Con recursos financieros y logísticos limitados no era fácil gestionar los servicios en las zonas distantes.

 

La decisión de las dos provincias de efectuar la “contratación externa” de la adquisición y distribución en el nivel hospitalario proporcionó experiencias que permiten deducir importantes lecciones.

Algunas ventajas de la “contratación externa”

1. Todas las pérdidas por incendio, robo o catástrofes naturales corren a cargo del contratista.

 

2. El personal necesario para ocuparse de un almacén con eficacia y efectividad es costoso. El contratista vigilará estrechamente la eficacia en relación con el costo de ese componente, debido al efecto del mal rendimiento en los beneficios.

3. Las huelgas y los problemas laborales pueden ser una importante amenaza para los servicios de salud en una situación en la que todos los medicamentos son distribuidos a partir de un almacén. El proveedor será el responsable de asegurar la continuidad de los servicios.

4. El transporte es un componente importante del costo en el ciclo de distribución. El mantenimiento apropiado de los vehículos y la planificación eficaz de las entregas pasan a ser responsabilidad del contratista.

5. La gestión de la información sobre la disponibilidad y el uso de los medicamentos pueden mejorarse sin grandes inversiones del sector público.

 

Véase una descripción más detallada de las cuestiones implicadas en la contratación de los servicios farmacéuticos en el capítulo 17 de “Managing Drug Supply” (Gestión del suministro de medicamentos)

ESPECIFICACIONES DE LA LICITACIÓN

En ese contexto, la claridad en la estructura, el proceso y las especificaciones del rendimiento son elementos esenciales del éxito. Tal vez haya que modificar las especificaciones de la licitación conforme a las necesidades de las distintas provincias. En la Provincia A, siete años de experiencia (uno de los anteriores bantustanes utilizó servicios de contratación externa antes de 1995) mostraron que el éxito del sistema dependía de los siguientes requisitos:

• Adquisición: la provincia debe gestionar la base de datos de adquisición y tener la última palabra respecto a los pedidos, incluidos los precios.

 

• Almacenamiento y gestión de las existencias: por lo menos un administrador superior de farmacia debe hallarse en la nómina provincial para ocuparse de esta tarea. El sector público debe poseer el almacén y el equipo. Esto asegura la independencia, de modo que si el contratista no cumple las especificaciones, la provincia posee instalaciones para proseguir las actividades. Sin embargo, el contratista es responsable del mantenimiento y los seguros de las instalaciones y las existencias.

En negociación con el contratista, el Departamento determina los niveles de las existencias. Esta precaución garantiza la presencia de niveles apropiados de existencias en una situación en la que el contratista paga la cobertura del seguro.

El contrato debe incluir la instalación de soportes físicos y lógicos de informática apropiados para la gestión de las existencias en las farmacias hospitalarias y para la formación del personal.

• Distribución: tiene que utilizarse el propio transporte del contratista; no son aceptables los servicios de mensajería y otros análogos. Cuando se utiliza otro transporte, los medicamentos no son siempre considerados como prioritarios por el contratista del transporte y tal vez las entregas no cumplen los plazos.

• Información sobre la gestión: se exige al contratista que proporcione informes completos sobre la gestión en los intervalos acordados.

• Facturación: dado que el contratista recibe una comisión por los productos entregados a los hospitales, la estructura de la facturación debe separar esos costos del costo de adquirir las existencias en el almacén. En una anterior experiencia sudafricana, con limitada contratación externa, la empresa recibió una comisión por las existencias compradas en el almacén y no por la existencias entregadas a los clientes. Este sistema deja muchas oportunidades de adquirir medicamentos y cantidades inapropiados.

• Perfeccionamiento del personal: la totalidad del contrato debe considerarse como una asociación entre el Departamento y el contratista. El Departamento debe cuidar también de que el contrato se realice conforme a las especificaciones. Ello necesita la intervención activa de miembros del personal provincial en todo el proceso, desde la gestión de la base de datos y la adquisición hasta la recepción y la distribución.

 

RETOS ACTUALES

Se dispone de suficientes datos para permitir una evaluación de la contribución de los dos primeros elementos enunciados a la meta de la mejora del suministro de medicamentos.6

Adquisición y control financiero

La adquisición se efectuó inicialmente en la Provincia A. Sin embargo, a fines de 1997 y aproximadamente en el primer trimestre de 1998 la situación se deterioró. Ello se debió a los problemas financieros planteados en la provincia, que condujeron a la transferencia de fondos de Salud a Educación para compensar el exceso de gastos en el presupuesto de Educación.

En la Provincia B, la situación planteó importantes problemas desde el comienzo. El contratista no recibió inicialmente datos precisos sobre la demanda. Por ello, las cantidades pedidas no correspondían a las necesidades. Como resultado del atraso en los pagos en 1997-1998 se produjeron problemas de liquidez. Más recientemente, el presupuesto de salud se ha descentralizado pasando a los distritos, lo que ha causado importantes dificultades por falta de dinero en efectivo en el almacén. Los proveedores que no habían cobrado suspendieron sus entregas.

Almacenamiento y gestión de los inventarios

Como se ha indicado más arriba había diferencias importantes de emplazamiento y espacio disponible entre los dos almacenes.

Además de la mala situación y el espacio insuficiente del almacén de la Provincia B, atraer (y conservar) al personal profesional a la región constituyó un destacado problema. Esos factores influyeron de modo significativo en el rendimiento del almacén, lo que se reflejó en el número relativamente alto de productos agotados. Entre marzo y junio de 1998, el porcentaje de 132 productos esenciales enumerados como agotados en la Provincia B aumentó del 23% al 35%. Doce medicamentos de importancia decisiva faltaron prácticamente durante todo el periodo. Hemos considerado que los sistemas de adquisición y de control de las existencia son ineficaces pues siempre están agotados más del 15% de los productos. Por consiguiente, la situación en el almacén de la Provincia B era muy deficiente.

En los seis primeros meses de 1998, la Provincia A, que tiene un sistema análogo pero que cuenta permanentemente con un farmacéutico jefe provincial en su almacén, tuvo una tasa de agotamiento de existencias del 7% al 22%. Este rendimiento está también lejos de ser el ideal, pero es mejor que el de la Provincia B.

Los motivos del agotamiento de existencias comprendían la mala selección del proveedor, que puede haber licitado en exceso y por ello no estar en condiciones de efectuar entregas, los problemas del pago (véase más arriba) y la mala gestión del almacén. La Provincia A se enfrentó principalmente con los dos primeros problemas, mientras que los tres se produjeron en la Provincia B de vez en cuando.


Un centro de salud en una zona rural de Sudáfrica

RELACIONES ENTRE LOS ACTORES

Para obtener una perspectiva de los problemas reales planteados examinamos los componentes de los tipos de adquisición y distribución en términos de sus relaciones mutuas, y las responsabilidades de los dos actores principales (véanse las figuras 1 y 2).

La autoridad provincial está implicada en todos los elementos, excepto la recepción y verificación de los productos en el almacén y la distribución desde el almacén hasta los establecimientos sanitarios. Cumple sus responsabilidades verificando el rendimiento del contratista mediante los datos ofrecidos por el sistema de información de la gestión, sin estar implicada en los procedimientos ordinarios.


Figura 1 Ciclo de adquisición


Figura 2 Ciclo de distribución

Aquí, el contratista desempeña la función principal, pero tiene el apoyo de importantes aportaciones de la provincia. En ambas provincias, la responsabilidad del contratista se extiende sólo hasta el nivel de los hospitales. Después, y hasta el nivel de las clínicas, la responsabilidad de la entrega efectiva y del control de las existencias corresponde a la provincia. El transporte y la información sobre la gestión en este nivel han sido a menudo problemáticos.

LECCIONES APRENDIDAS

Tal vez la lección primordial aprendida es que la contratación externa es de hecho una asociación. Si cualquiera de los asociados no cumple y hay eslabones débiles en la cadena, ¡el proceso fallará!

Se produjeron diferencias en el rendimiento de las dos provincias. Responden a las asociaciones y aportaciones de cada caso. En las fases iniciales del proceso en la Provincia A, ambas partes efectuaron una amplia preparación. Los establecimientos tenían existencias apropiadas. Las existencias en los distintos almacenes fueron verificadas y adicionadas. No fue ése el caso en la Provincia B. El almacén se había establecido recientemente y tropezó con problemas para establecer su propio sistema de información de la gestión. Además el almacén era demasiado pequeño para las necesidades de la Provincia B. Carecía de adecuada supervisión provincial superior, que es indispensable para el control correcto de los recursos y fondos del sector público. En esta provincia, en los distintos niveles de la distribución farmacéutica figuraban demasiados artículos.

Hacia el final del ejercicio financiero, ambas provincias tropezaron con dificultades para el pago, que paralizaron la adquisición. En la Provincia A, en donde el presupuesto estaba centralizado, el agotamiento del presupuesto en departamentos distintos al de Salud y Bienestar Social condujo a retirar fondos destinados a la salud. En la Provincia B, la descentralización de los presupuestos y la responsabilidad del pago en el nivel de distrito siguió produciendo importantes problemas de liquidez, con la consiguiente dificultad para pagar a los proveedores. Esas dificultades fueron el motivo principal del alto número de productos agotados. Afortunadamente, en algunos casos el contratista pagó con sus propios fondos a los proveedores de productos de importancia decisiva a fin de mantener los servicios para los pacientes.

Para que tenga éxito un proyecto como el descrito ambas partes tienen que conocer a fondo y comprender el funcionamiento de un departamento de salud. Ello se manifestará después en la aceptación y apoyo del servicio por los usuarios. Aquí también se produjo una diferencia notable entre las dos provincias.

En conclusión, hemos tratado de determinar los puntos decisivos, las lecciones y los factores clave del éxito en estos dos casos, que tenían como factor común los mismos suministros, pero con marcadas diferencia sen el rendimiento.

• Son esenciales el planteamiento y la planificación integrados por el proveedor del sector público y el contratista.

 

• La lista provincial de medicamentos, que debe tener el apoyo de sus usuarios, debe aplicarse estrictamente, existiendo un veto provincial para los productos que no estén en la lista.

• El depósito de almacenamiento debe tener un espacio cuidadosamente calculado y un emplazamiento central.

• Es preciso establecer instalaciones y sistemas apropiados para las necesidades actuales y futuras.

• Se necesita un sistema de información de la gestión para vigilar la situación de los pedidos y las entregas.

• La selección del contratista debe basarse en el rendimiento y la capacidad previos de efectuar el trabajo, incluyendo la garantía de la calidad en la entrega.

• Las condiciones y especificaciones del contrato deben estar totalmente detalladas.

• Es necesario describir los métodos de adquisición y pago.

• Por último, y quizás de modo más decisivo, debe haber una cadena sostenida de pagos del receptor al contratista y al proveedor.

 

Para obtener información adicional diríjase a: Profesor Summers, Head, School of Pharmacy, PO Box 218, Medunsa 0204, Sudáfrica.

Bibliografía

1. Bennett S, Quick JD, Velasquez G. Publicprivate roles in the pharmaceutical sector. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1997. WHO/DAP97.12.

2. Central Statistical Services. Census ‘96: Preliminary estimates of the size of the population of South Africa. Central Statistics, Pretoria, 1997.

3. Summers RS, Suleman F. Chapter 8: Drug Policy and Pharmaceuticals. Capítulo 8. En: South African Health Review 1996. Health Systems Trust (Durban) and Henry J Kaiser Family Foundation (California), 1996.

4. Banco Mundial. Better Health in Africa. Washington: Banco Mundial; 1994.

5. Balance R, Pogany J, Forstner H. The world’s pharmaceutical industry. Aldershot, Reino Unido: Edward Elgar; 1992.

6. Quick JD, Rankin JR, Laing RO et al (editores). Capítulo 17: Contracting for Drugs and Services, en: Managing Drug Supply, 2a ed. West Hartford, CT: Kumarian Press; 1997. p. 256 - 269.

Mejora del suministro, el control de la calidad y el acceso a los medicamentos esenciales en Guatemala

MANUEL ENRIQUE LEZANA*

* El ingeniero Manual Enrique Lezana es Jefe de la Oficina de Coordinación Farmacéutica, Ministerio de Salud, Guatemala.

 

EN los últimos quince años, Guatemala ha mantenido su compromiso hacia el concepto de medicamentos esenciales estableciendo una serie de estrategias y medidas destinadas a mejorar el suministro de medicamentos y garantizar el mayor acceso a los mismos.1 En fecha más reciente, el Ministerio de Salud de Guatemala estableció un plan para la política global de salud para el año 2000. Entre las propuestas figuran las siguientes: modernización de los servicios de salud estatales mediante la descentralización de los aspectos financieros y administrativos, fortalecimiento de la capacidad de los órganos rectores, aumento de la coordinación sectorial e intersectorial y mejor utilización de los recursos existentes para la salud. El Ministerio de Salud se ha comprometido también a elevar la calidad de los servicios de salud y lograr un mayor acceso, mejorando la gestión de los mismos.

En el presupuesto del Ministerio de Salud, los principales gastos corresponden a medicamentos (el 10%), material quirúrgico (el 5%) y equipo médico, incluidas las adquisiciones de equipo de mantenimiento y sustitución (el 6% - 7%). Sin embargo, a lo largo del tiempo, la gestión de ese presupuesto ha sido poco transparente respecto a la selección, adquisición y distribución de tales productos. La calidad del producto adquirido no era definida por anticipado ni verificada en la recepción. Por otra parte, los proveedores no tenían la garantía del pago, lo que originó una especulación en los precios de hasta el 400% del precio original.

Una de las primera medidas adoptadas consistió en formar un grupo de consultores nacionales para trabajar con la Oficina Regional de la OMS para las Américas y la Organización Panamericana de la Salud. El grupo tenía que establecer una estrategia para resolver los problemas existentes y aprovechar la contratación de una empresa internacional con conocimientos especializados en los sistemas de adquisición de medicamentos.

PROFUNDOS CAMBIOS DE POLÍTICA

En el Ministerio de Salud se formó una Comisión Multisectorial para las Políticas sobre los Medicamentos, con representantes de los sectores público y privado y de las organizaciones sanitarias internacionales. La Comisión tenía que asesorar al Ministerio sobre las nuevas políticas para el control de la calidad y el suministro de medicamentos. Dada la gravedad de los problemas encontrados, se decidió la amplia aplicación de las nuevas políticas. Comprendían los siguientes aspectos:

• fortalecimiento de los organismos de reglamentación farmacéutica y del laboratorio oficial de control de la calidad;

 

• establecimiento de grupos de trabajo que prepararan normas de calidad y nuevos procedimientos de administración, compra y distribución;

• revisión del marco legal;

• nuevas directrices para la adquisición de medicamentos;

• mejora del sistema logístico de entrega de suministros;

• establecimiento de un programa de vigilancia de los medicamentos;

 

La reforma de los organismos de reglamentación farmacéutica y del laboratorio oficial de control de la calidad se logró mediante el fortalecimiento de la estructura de gestión, la descentralización financiera, los programas de formación del personal y la revisión de los salarios. Entre otras medidas figuraron las siguientes: establecimiento de nuevos procedimientos administrativos para el registro de la venta de medicamentos autorizados, mejor control de la calidad de los medicamentos, creación de un sistema normalizado de registro de medicamentos, mejor inspección de las prácticas adecuadas para la fabricación, adquisición de equipo de laboratorio y elaboración de un sistema computadorizado de datos para los medicamentos.

Además, el Grupo de Trabajo sobre Normas de Calidad estudió la lista de 1400 medicamentos adquiridos por el Gobierno, que contenía numerosos productos duplicados, y recomendó el uso de la 13a edición de la Farmacopea estadounidense y de la información sobre dispensación de dicha Farmacopea, para definir las especificaciones de los productos adquiridos por el Gobierno. Otros productos de la lista tenían que ratificarse basándose en otras fuentes, como las farmacopeas británica, francesa y japonesa.

El Grupo de Trabajo calculó también las necesidades de suministros basándose en las cifras proporcionadas por los diferentes servicios de salud. El objetivo fue determinar cantidades que fueran atractivas para los proveedores y lograr ahorros mediante pedidos a granel. Se actuó del mismo modo con los materiales quirúrgicos y médicos y el equipo médico, utilizando normas internacionales, como las de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América, y otras normas alternativas. En cada fase intervinieron tanto los consumidores como los proveedores para definir la calidad del producto. Se estableció un segundo Grupo de Trabajo para examinar los aspectos legales de las adquisiciones gubernamentales de medicamentos y materiales quirúrgicos y médicos.2


Dispensación de medicamentos a una paciente en el Centro de Salud de Panajachel, Guatemala

Como parte del proceso de modernización se actualizó la ley y se promulgó un nuevo Código de Salud.3 La reglamentación4 que permite esa ley facilita la participación de Guatemala en el proceso de mundialización y establece responsabilidades para todo el personal implicado en el suministro de medicamentos. Mientras tanto, el control global corresponde al Ministerio de Salud.

El marco legal permite el desarrollo de un programa de fácil acceso a los medicamentos5 mediante las farmacias estatales y municipales ya establecidas,6 y la creación de un sistema de venta de medicamentos para el beneficio comunitario,7 gestionado por grupos de la sociedad civil a fin de asegurar la autofinanciación y el carácter sostenible. La propuesta de un sistema de adquisición de medicamentos, que comenzó a funcionar a principios de 1997, adoptó el sistema de contrato abierto ya aplicado para las compras gubernamentales. Es un instrumento administrativo de negociación centralizada y ejecución descentralizada, destinado a garantizar la calidad del producto, adquirido a precios determinados previamente en el nivel central.

ASEGURAR LA TRANSPARENCIA EN EL SUMINISTRO

Se modificó el nuevo sistema de adquisición de medicamentos para incluir la licitación abierta, que comprende el control de quienes formulan las ofertas y reglas claras para lograr la transparencia y poner fin a la corrupción. Para ello se ha desarrollado un sistema computadorizado.

Los recursos deben utilizarse de modo racional para permitir la extensión de la cobertura. Mientras tanto, la calidad debe estar conforme con la Farmacopea estadounidense y todos los medicamentos se han de citar con su Denominación Común Internacional. Se han establecido normas para la cualificación y elección de proveedores y productos, junto con un procedimiento de garantía del pago para lograr buenas relaciones comerciales. Este acuerdo dispone el pago en un plazo máximo de 30 días después de recibir el producto, la compensación en caso de fluctuaciones de los tipos de cambio y el pago de intereses por los retrasos. Actualmente pueden imponerse sanciones por el suministro de productos de mala calidad y por el fallo en la entrega en el plazo acordado (con una pena máxima de cinco años de suspensión como proveedor estatal).


Almacén central de medicamentos en el distrito de Solola. El Gobierno de Guatemala está aplicando medidas para mejorar el suministro de medicamentos

El nuevo sistema permite una desviación máxima del 3% en el precio mínimo ofrecido por un máximo de ocho proveedores. Mientras tanto se ha creado una comisión interinstitucional para supervisar el funcionamiento del sistema de contrato abierto y aplicar sanciones en caso de que no se cumplan. El sector privado participa como observador en esta comisión. El procedimiento de concesión pública dispone la participación de personal de los servicios administrativos y de los funcionarios de ejecución del sector de la salud pública, así como de observadores de organizaciones del sector privado y colegios profesionales (médicos y farmacéuticos).

CENTRADO EN LA CALIDAD

También fue necesario establecer normas administrativas y técnicas para garantizar la llegada de los productos al usuario en perfectas condiciones, en la cantidad correcta y a tiempo. Incluían una definición de la función del farmacéutico profesional para lograr que los medicamentos sean utilizados y administrados correctamente. También se establecieron normas para la selección, adquisición, recepción, almacenamiento y distribución a fin de garantizar la entrega puntual de los medicamentos correctos. Se estableció un sistema para tratar las quejas relativas a la eficacia o la seguridad de los productos, y para adoptar las medidas apropiadas en caso necesario.

A fines de 1997, las dudas sobre la calidad de los medicamentos adquiridos por medio de la prescripción llevaron a iniciar estudios clínicos de algunos productos. Al observar que algunos productos carecían de eficacia se creó el Programa de Vigilancia de los Medicamentos, destinado a evaluar las quejas sobre fallo terapéutico y/o reacciones adversas de los medicamentos adquiridos mediante el sistema de contrato abierto.

Las nuevas normas han tropezado con la oposición de algunos grupos, en particular prescriptores y proveedores que no obtuvieron los contratos, prefiriendo cada uno mantener el statu quo sobre los suministros de medicamentos. Entre otros problemas figuran la insuficiente previsión del suministro, que conduce a penuria de medicamentos, y las restricciones presupuestarias en las actividades destinadas a lograr la vigilancia y el control. Sin embargo, el fallo de algunos proveedores en proporcionar la cantidad y la calidad correctas de medicamentos han llevado a la imposición de sanciones, incluida la exclusión durante cinco años del sistema de suministro estatal.

Entre los principales logros del nuevo sistema figuran los ahorros en los presupuestos de medicamentos y la extensión de la cobertura, con medicamentos de bajo costo y alta calidad. El Ministerio de Salud ha ahorrado el 65% de su presupuesto y el Instituto de Seguridad Social de Guatemala, el otro proveedor de servicios de salud pública del país, ha ahorrado el 23% de su presupuesto en medicamentos. Mientras tanto, gracias al Programa de Acceso a los Medicamentos, que se beneficia de las negociaciones descentralizadas de precios, los medicamentos están actualmente disponibles para las comunidades desfavorecidas.

Por otra parte se han establecido normas de calidad para la adquisición de medicamentos y se han adoptado sanciones para impedir el suministro de medicamentos de mala calidad o las entregas tardías. Actualmente, equipos multidisciplinarios participan en las negociaciones para la adquisición de medicamentos y otros materiales médicos; además la descentralización de los presupuestos sanitarios facilita el pronto pago de los proveedores.

Bibliografía

1. Trabajemos juntos, aprendamos juntos. Boletín de Medicamentos Esenciales [editorial], 1992; 13.

2. Acuerdo Gubernamental 472 - 96, de fecha 4 de noviembre de 1996, relativo a la calidad de los medicamentos y los materiales quirúrgicos y médicos, en el que se establecen las normas de adquisición.

3. Acuerdo legislativo 90 - 97, en vigor desde febrero de 1998.

4. Este reglamento espera la aprobación presidencial final.

5. Acuerdo Gubernamental 714 - 97, de fecha 8 de julio de 1997.

6. Acuerdo Ministerial 161 - 98, de fecha 26 de mayo de 1998.

7. Acuerdo Ministerial 162 - 98, de fecha 26 de mayo de 1998.

 

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