Reforma sanitaria y financiación de los medicamentos - Temas seleccionados - Serie "Economía de la salud y medicamentos", No. 006
(1999; 44 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
View the documentNota de agradecimiento
View the documentResumen de orientación
Open this folder and view contents1. Introducción
Open this folder and view contents2. Reformas de la financiación
Close this folder3. Carácter asequible y eficiencia
View the document3.1 Eficiencia terapéutica en la selección y uso de los medicamentos
View the document3.2 Medidas de control del costo
View the document3.3 Carácter asequible para los consumidores
Open this folder and view contents4. Reformas organizativas
View the documentConclusiones
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3.3 Carácter asequible para los consumidores

Los países industrializados tienen habitualmente una alta cobertura de seguros, que incluye con frecuencia una parte del costo de los medicamentos y ayuda a conseguir que éstos sean asequibles. Por consiguiente, en esos países se trata ante todo de obtener un control global de los costos, que depende no sólo de los precios sino también de las características del consumo. En los países en desarrollo, la mayor parte de los gastos farmacéuticos consiste en compras directas (gama estimada: 50-90%) y el porcentaje de familias muy pobres que compran medicamentos en las farmacias y a vendedores puede ser tan alto, e incluso mayor, que el porcentaje de familias más adineradas que compran medicamentos en la misma fuente. Esos gastos farmacéuticos representan con frecuencia la mayor parte de los gastos directos en salud a nivel individual o familiar y la cantidad gastada guarda una estrecha relación con los ingresos familiares totales [46,50]. Por consiguiente, en los países en desarrollo, la necesidad más urgente se centra en reducir al mínimo el precio de los medicamentos para conseguir que sean asequibles y que el acceso sea equitable.

Mercados de productos farmacéuticos

La competencia en el mercado perfecto debe hallar «automáticamente» el equilibrio apropiado entre los precios pagados por los consumidores y el volumen de la producción. Pero ¿qué determina las condiciones del mercado perfecto? Las principales características de ese mercado son las siguientes:

alto número de competidores, ninguno de los cuales posee una parte dominante del mercado;

homogeneidad de los productos (esto es, los productos competitivos se perciben como idénticos o como sustitutos perfectos entre sí);

perfecta movilidad de los recursos y escasas barreras para la entrada (las empresas farmacéuticas pueden entrar en el mercado con escasas dificultades); y

amplia disponibilidad de la información.

Ningún mercado real cumple totalmente con esas condiciones. Sin embargo, en muchos países los mercados farmacéuticos no las cumplen de modo significativo y no pueden alcanzar la reducción al mínimo de los precios que podría esperarse en las condiciones del mercado perfecto.

El mercado farmacéutico no es de hecho un mercado sino varios mercados distintos, porque los productos de una categoría terapéutica no pueden con gran frecuencia sustituir a los productos de otra categoría. Dentro de un grupo terapéutico, puede no ser excepcional que una parte del mercado esté dominada por unos pocos competidores, creando así mercados en oligopolio (que en general no son competitivos en los precios).

La diferenciación de productos implica la percepción por el consumidor de la diversidad entre productos análogos. Puede deberse a diferencias reales entre esos productos o a diferencias percibidas. La meta del establecimiento de marcas consiste en aumentar al máximo la diferenciación de los productos basándose en diferencias tanto reales como percibidas. Cuanto más éxito tenga la estrategia de las marcas, menos percibirá el consumidor qué productos análogos o equivalentes son sustitutos unos de otros. En ese entorno, los competidores tienen incentivos para practicar una competencia que no está basada en los precios (publicidad, servicio al cliente, etc.) a fin de ganar partes en el mercado.

La industria farmacéutica posee ciertas barreras naturales para la entrada en la misma relacionadas con el volumen de inversiones y el nivel de tecnología requeridos, así como con economías de escala. Además, las patentes de producto y fabricación que están destinadas a estimular y apoyar las actividades de investigación, también crean barreras adicionales para la entrada.

La información facilitada por la industria a los proveedores de atención de salud y al público es habitualmente selectiva, con frecuencia poco objetiva y a menudo incompleta [18,49].

Además existen otros aspectos de los mecanismos del mercado que merecen examen. El mercado, perfecto o no, refleja habitualmente los costos y beneficios privados y no los costos y beneficios sociales reales. Por ello, no puede esperarse que un mercado libre satisfaga objetivos sociales tales como la equidad (de hecho, tales mercados pueden estimular las desigualdades de los ingresos, que pueden conducir a reducir la equidad).

Aunque en teoría los mecanismos del mercado representan la mejor opción para fijar los precios de los productos farmacéuticos, en realidad puede estar justificada alguna forma de intervención gubernamental destinada a responder a condiciones imperfectas de competencia y a satisfacer objetivos de salud. En este sector, la reforma puede comprender un cambio importante, no sólo en el grado de implicación gubernamental sino también en la naturaleza de la misma.

Estrategia de los medicamentos genéricos

Una opción utilizable por los gobiernos consiste en aumentar al máximo las posibles ventajas de la fijación de precios por el mercado impulsando a éste hacia una mayor competencia en los precios. A este respecto, las estrategias de medicamentos genéricos constituyen un importante elemento de acción. Una alta proporción de los productos de la Lista Modelo de la OMS de Medicamentos Esenciales no está protegida por patentes desde hace más de 20 años. Por consiguiente, la selección de los medicamentos genéricos disponibles puede utilizarse para satisfacer eficazmente las necesidades básicas de salud en la mayoría de los países. Dado que los precios de los productos genéricos pueden ser notablemente inferiores a los de los productos de nombre comercial (con frecuencia el 50-70% menos) [4], es notable la posibilidad de reducir los costos y aumentar el carácter asequible.

Pese a la posibilidad apreciable de ahorros, en sólo un número relativamente pequeño de países se han desarrollado amplios mercados de productos genéricos. Colombia, Filipinas, Indonesia, Nigeria y Pakistán figuran entre los países que han tratado, con variado éxito, de aumentar el uso de medicamentos genéricos. El cuadro 10 presenta el nivel de prescripción de genéricos en 12 países europeos en los primeros años noventa. En siete de los 12 países, los medicamentos genéricos constituían menos del 5% de las prescripciones.

Los cambios recientes producidos en muchos países por las reformas económicas y por la mayor apertura de los mercados presentan ventajas e inconvenientes para estimular las políticas de productos genéricos en el sector privado. En el curso de esos cambios, los productos de nombre de fábrica, en particular los importados, aumentarán en general su precio, haciendo que las condiciones del mercado sean más atractivas para la introducción y aceptación de los productos genéricos. Sin embargo, la promoción muy dinámica basada en el nombre comercial y la proliferación de esos productos hacen que sea más difícil la identificación y elección entre productos equivalentes desde el punto de vista farmacéutico. Además puede producirse un consumo excesivo de medicamentos, socavando así los esfuerzos de promoción del uso racional.

Las diferencias en la cobertura por productos genéricos entre los distintos países industrializados muestran claramente que la política del sector público hacia los mismos tiene un efecto importante, y tal vez determinante, respecto a la parte de mercado cubierta por los productos genéricos. A mediados del decenio 1990-1999, un número creciente de países industrializados fortalecieron su apoyo a las estrategias de medicamentos genéricos. La experiencia obtenida en países de todos los niveles de desarrollo permite pensar que se necesitan cuatro factores fundamentales para alcanzar altos niveles de cobertura por los productos genéricos: legislación y reglamentación de apoyo, garantía fiable de la calidad, aceptación profesional y del público, e incentivos económicos (cuadro 7).

Cuadro 7. Mecanismos para promover el uso de los medicamentos genéricos

Legislación y reglamentación de apoyo

procedimientos abreviados de registro (centrados en la calidad del medicamento)

desarrollo y autorización del producto en el curso del procedimiento de patentado

disposiciones que permitan, fomenten o exijan la prescripción de genéricos y la sustitución por los mismos

obligación de que las etiquetas y la información sólo contengan los nombres genéricos

Capacidad de garantía fiable de la calidad

• establecimiento de listas de sustitución y no sustitución
• procedimientos para demostrar la bioequivalencia
• capacidad nacional de garantía de la calidad
• fabricación nacional de los medicamentos y capacidad de inspección en el punto de venta

Aceptación profesional y del público

• implicación de las asociaciones profesionales en el desarrollo de la política

• realización por fases que comience con la autorización de sustituir

• uso obligatorio de las denominaciones genéricas en la enseñanza teórica y práctica de los profesionales sanitarios

• disponibilidad por los profesionales sanitarios de índices de nombre comercial - denominación genérica y denominación genérica - nombre comercial

• uso obligatorio de denominaciones genéricas en los manuales clínicos, los boletines de medicamentos y otras publicaciones

• amplias campañas de promoción destinadas a consumidores y profesionales

Incentivos económicos

• información sobre precios para el público y los profesionales

• precios de referencia para los programas de reembolso

• controles de los precios de detallista que favorezcan la dispensación de medicamentos genéricos

• apoyo por las organizaciones de seguridad social y de seguro de enfermedad privado

• incentivos para la industria de medicamentos genéricos

• acuerdos de transacción con la industria (reducción de la reglamentación de precios, aumento de la protección por patentes)

Fuente: Ref. [43]

Políticas de fijación de precios

Otra opción de intervención gubernamental consiste en responder a la imperfección de los mercados ajustando los niveles de precios con objeto de aumentar al máximo el carácter asequible o de reducir al mínimo los gastos globales. Ésta es de hecho una opción utilizada muy corrientemente (véase el cuadro 8).

Cuadro 8. Utilización de los controles de precios en países industrializados y en desarrollo

 

Tamaño de la muestra(N° de países)

Con control de precios

Sin control de precios

   

limitado

notable

total

 

Países industrializados

23

48%

52%

100%

0%

Países en desarrollo

33

24%

55%

79%

21%

Fuente: resumido de la Ref. [4]

Los controles de precios pueden dividirse en el control de los precios de fabricación y el control de los márgenes en toda la cadena de suministro. Los márgenes de distribución son importantes no sólo porque con frecuencia representan hasta la mitad del precio de un medicamento pagado por el consumidor sino también porque la estructura de esos márgenes permite obtener incentivos para la dispensación. En el cuadro 9 se describen más ampliamente ambos tipos de control de precios.

En lo que respecta a los precios de fabricación también se han establecido con frecuencia métodos no sólo para controlar el precio inicial sino también para reglamentar los aumentos. En la mayoría de los países de Europa Occidental, las autoridades gubernamentales deben aprobar los aumentos de precios (Ref. [16], p. 31). Varían los métodos utilizados para evaluar la validez de los aumentos de precios, pero con frecuencia están vinculados a otros índices de precios. En particular en las épocas de dificultades económicas, esta cuestión puede ser causa de discusión entre los gobiernos y la industria.

Deben tenerse en cuenta ciertas dificultades al examinar las opciones de la política del control de precios. La reglamentación excesiva puede ejercer un efecto nocivo en las capacidades de innovación y competencia de la industria. Muchas medidas de control de precios son complejas y engorrosas y difíciles de aplicar con eficacia. La gestión y el cumplimiento de esas políticas representan un costo para el gobierno, tan elevado en algunos países que no alcanza niveles suficientes para garantizar el éxito.

Los datos procedentes de países industrializados confirman la posibilidad de que los controles de precios reduzcan los precios de los medicamentos y su aumento [12,13,21]. Sin embargo, dados los efectos de la sustitución y otros factores, no es totalmente seguro el efecto de los controles de precios sobre el conjunto del gasto individual y nacional en medicamentos [31,32].

Cuadro 9. Tipos de control de precios

Mecanismo de control de precios

Descripción

Observaciones

Fabricación

Fijación de precios basada en el costo

Los precios son negociados entre el fabricante y la autoridad nacional, basándose en los costos de investigación, fabricación y comercialización, y dejando un margen de beneficio.

Puede ser difícil obtener información real sobre los costos y los precios de transferencia pueden deformar los costos reales. Posibilidad de manipulación por prácticas contables.

Precios de referencia

Precios establecidos por comparación con los de otros medicamentos. La fijación nacional de precios se basa en medicamentos análogos del mercado nacional. La fijación exterior de precios utiliza los mismos o análogos medicamentos vendidos en otros países.

Bastante transparente, sin necesidad de información de las empresas. Asociada a menudo no con el control directo de precios sino con el reembolso del costo de los medicamentos por los sistemas de seguro.

Fijación basada en el beneficio

Control de los beneficios globales o del beneficio del capital invertido empresa por empresa.

Depende del acceso a información financiera razonable procedente de la empresa. Posibilidad de manipulación por prácticas contables.

Distribución

Costo + porcentaje fijo

Los mayoristas y detallistas añaden un porcentaje fijo al precio.

Puede impulsar la venta de productos más costosos.

Costo + porcentaje en descenso

Cuanto más costoso es el medicamento, menor es el porcentaje añadido.

Proporciona incentivos para vender productos menos costosos.

Costo + honorarios fijos de dispensación

Abono de un honorario fijo por prescripción.

Reduce el incentivo para prescribir medicamentos de más precio.

Costo + honorario diferencial de dispensación

Los honorarios pagados por la prescripción son mayores en el caso de productos genéricos.

Impulsa la prescripción de genéricos.

Sistema mixto

Precio admisible máximo

Comprende habitualmente la fijación de precios por los fabricantes y la adición de un porcentaje fijo para la distribución.

Los precios de los distintos medicamentos pueden estar limitados, pero existen incentivos para que los detallistas vendan medicamentos más costosos.

Fuentes relativas a los precios de fabricación: Ref. [4,21,47].

En los países en desarrollo, los efectos de los controles de precios pueden ser bastante distintos. Por una parte, la información sobre los precios puede ser más difícil de recoger y gestionar. Por otra parte, en ausencia de amplios programas de seguro nacional, los consumidores pueden ser mucho más sensibles a los precios. Por ello, las ventajas del control de precios pueden ser mayores. Los sistemas más transparentes, como son los precios de referencia o comparativos, pueden ser preferibles a los sistemas menos transparentes respecto al costo inicial y añadido.

Resulta paradójico que algunos países africanos, asiáticos y latinoamericanos hayan reducido los controles de precios en los años noventa, mientras que los gobiernos de países de economías de mercado establecidas están cada vez más preocupados por los precios de los productos farmacéuticos.

Consideraciones relativas a la elección de opciones

Dada la situación de la mayoría de los países en desarrollo, las políticas relativas a los mercados del sector privado deben centrarse en el logro de precios asequibles de los medicamentos, en particular para las personas más vulnerables. El mercado farmacéutico está lejos de ser un mercado perfecto y no alcanzará esa meta por sí solo. Se requiere alguna forma de intervención estatal.

La competencia de precios mediante las estrategias de medicamentos genéricos y los controles de precios son dos opciones. Aunque esas dos posibilidades no son mutuamente excluyentes (por ej., los medicamentos genéricos pueden recibir el apoyo de los precios de referencia para el reembolso), desde los primeros años noventa la mayoría de los países europeos tendieron a aplicar firmemente una u otra estrategia (cuadro 10). En otros términos, en donde había más control de precios tendía a reducirse la dispensación de medicamentos genéricos y viceversa.

Cuadro 10. Prescripción de medicamentos genéricos, control de precios, precios y consumo por habitante, en algunos países industrializados

 

Dispensación de medicamentos genéricos (%) 1990-1991

Control de precios 1990-1991

Indice de precios

Consumo por habitante (US$) 1990

Fuente:

[46]

[4]

[38]

[21]

Grecia

0

alto

87

76,9

Irlanda

0

moderado

131

66,9

Francia

3

alto

63

223,3

Portugal

<5

alto

59

72,7

España

<5

alto

83

98,7

Italia

<5

alto

95

150,9

Bélgica

<5

alto

100

181,0

Alemania

22

limitado

112,5

221,4

EE.UU.

26

mínimo

 

190,6

R.U.

30

moderado

125

97,4

Países Bajos

30

limitado

139

105,1

Dinamarca

50

mínimo

144

95,3

En lo que respecta al objetivo fundamental de esos países de aumentar el carácter asequible de los medicamentos, los datos no permiten distinguir cuál mecanismo - control de precios o medicamentos genéricos - tiene más éxito. Sin embargo, además de las consideraciones antes formuladas sobre las estrategias de medicamentos genéricos y los controles de precios, deben tenerse en cuenta algunos elementos.

Los índices medios de los precios pueden ocultar amplias variaciones en los precios de los medicamentos. Por consiguiente, los precios pagados por los grupos más vulnerables de la población para los medicamentos más usados tal vez no aparezcan correctamente reflejados en esas cifras.

Los precios bajos no parecen impulsar el uso apropiado de los medicamentos. Por consiguiente, para reducir al mínimo el desperdicio de recursos en el sector privado, las políticas basadas en el carácter asequible deben vincularse a medidas que mejoren el uso racional.

En el caso de los países industrializados se supone que cualquiera que sea la opción política elegida, todos los medicamentos necesarios son físicamente accesibles en la totalidad de los países. Sin embargo, en los países en desarrollo las políticas de precios pueden ejercer un efecto negativo en la disponibilidad física [33].

En los países con amplios mercados farmacéuticos y seguro público de enfermedad (esto es, en donde el gobierno tiene una neta influencia) es más fácil aplicar medidas basadas en el carácter asequible. Muchos países en desarrollo pueden tener más dificultades que los países industrializados para elaborar y aplicar con eficacia esas medidas.

Dada la actual penuria de datos sobre los resultados de la política, en particular para los países en desarrollo, y teniendo en cuenta también que las situaciones cambian con el tiempo, parece sensato que las intervenciones estatales destinadas a facilitar el carácter asequible de los medicamentos no se consideren «permanentes». Deben elaborarse más bien como mecanismos flexibles que puedan adaptarse para dar respuesta a necesidades cambiantes y a mayor información. Un país puede comenzar con altos niveles de control de precios impulsando a la vez un mercado de medicamentos genéricos y pasando progresivamente a éste si satisface mejor sus objetivos en salud.

Lo que se necesita urgentemente en los niveles mundial, regional y nacional es un mayor volumen de datos detallados y de análisis relativos a las decisiones políticas y su efecto. En los países, esto se traduce frecuentemente en el uso de indicadores fiables y prácticos y de evaluaciones periódicas que midan el efecto de la política sobre objetivos tales como la equidad, el carácter asequible y la disponibilidad.

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