Reforma sanitaria y financiación de los medicamentos - Temas seleccionados - Serie "Economía de la salud y medicamentos", No. 006
(1999; 44 páginas) [English] [French] View the PDF document
Table of Contents
View the documentNota de agradecimiento
View the documentResumen de orientación
Open this folder and view contents1. Introducción
Close this folder2. Reformas de la financiación
View the document2.1 Financiación pública por medio de los ingresos generales
View the document2.2 Seguro de enfermedad
View the document2.3 Pagos por el usuario
View the document2.4 Financiación voluntaria y con fondos locales
View the document2.5 Financiación por donantes y donativos de medicamentos
View the document2.6 Préstamos para el desarrollo
Open this folder and view contents3. Carácter asequible y eficiencia
Open this folder and view contents4. Reformas organizativas
View the documentConclusiones
View the documentBibliografía
 

2.3 Pagos por el usuario

En los países en desarrollo, los gastos privados en productos farmacéuticos representan habitualmente más del 66% del gasto total en medicamentos [46]. Si bien las ventas de medicamentos por vendedores privados son la forma más corriente, los sistemas estatales de seguro de enfermedad con recuperación del costo y los sistemas comunitarios de fondos de rotación para medicamentos también comprenden contribuciones privadas para cubrir el costo de los medicamentos. Estas últimas difieren de las ventas directas del sector privado en la importancia que conceden al acceso a medicamentos esenciales asequibles. Los pagos por el usuario en los países en desarrollo son fundamentalmente un medio de contribuir a los costos ordinarios de los servicios de salud. Después de efectuar una inversión inicial para incorporar a la cadena de suministro un número seleccionado de medicamentos, esos sistemas tratan de recuperar los costos de los medicamentos en parte (necesidad de subvenciones a largo plazo) o en su totalidad, o con un beneficio procedente de los pacientes. El dinero se utiliza para efectuar nuevas compras de medicamentos y puede emplearse también, en particular en los programas comunitarios, para proporcionar otros servicios de salud.

En esos tipos de sistemas, los precios se fijan habitualmente por una combinación de un método de mercado («voluntad de pagar») y un método de contabilidad basado en el costo. Pueden cobrarse distintos tipos de gastos en medicamentos, cada uno con diferente influencia en las formas de consumo, la facilidad de cobro y contabilidad, y el balance de costo de los medicamentos e ingresos correspondientes. Esos tipos de pagos son los siguientes (Ref. [23], cap. 44):

ciclo terapéutico: pago fijo por un episodio de enfermedad asociado a un tratamiento normalizado;

prescripción: pago normalizado por visita;

pago por artículo: pago normalizado por un medicamento;

pago por artículo en distintos niveles: pago normalizado distinto para diferentes niveles de medicamentos (bandas de precios establecidas);

pago variable: el pago difiere en función del tipo o el costo del medicamento.

En general, los pagos en varios niveles y los pagos variables proporcionan un mayor incentivo a los consumidores para comprar medicamentos de bajo costo y utilizar menos medicamentos, pero estos sistemas de pago son también los de manejo más difícil en lo que respecta al cobro y la contabilidad (Ref. [23], cap. 44). En función del tipo de pago elegido, éste debe ajustarse con frecuencia para tener en cuenta la inflación.

Además de mejorar la disponibilidad y la eficacia de los medicamentos, las ventajas propuestas de los sistemas de recuperación de costos son el fortalecimiento de los servicios locales de salud en lugar de los servicios de envío de enfermos, la mejora del uso de los medicamentos por incentivos relativos al costo al impedir que los pacientes consuman en exceso, y el aumento de la implicación y la responsabilidad de la comunidad. La equidad puede impulsarse porque los limitados recursos públicos pueden centrarse mejor en las personas más necesitadas.

¿Se observan realmente en la práctica esos beneficios? La mayoría de los países del África Subsahariana (34 de 39 países en una encuesta reciente, Ref. [34], p. 8) han presentado cierta experiencia de recuperación de costos en atención de salud y de fondos de rotación para medicamentos. En el recuadro 3 se resumen algunas ideas valiosas procedentes de esa experiencia.

Los programas de pagos por el usuario pueden realizarse con éxito como iniciativas comunitarias. Sin embargo, la financiación por la comunidad puede formar también parte de la política nacional de salud, lo que presenta ciertas ventajas en términos de cohesión, continuidad y aumento de las contribuciones de efecto cruzado en los esfuerzos de reforma. Cuando se establecen los sistemas de pago en el plano nacional puede ser preferible un enfoque de arriba a abajo, que comience con los principales hospitales nacionales y locales. Entre los motivos para esa acción figuran la equidad, el refuerzo del sistema de envío de enfermos, la posibilidad de obtención de ingresos, la capacidad administrativa y la evaluación del efecto.

Recuadro 3. Observaciones procedentes de experiencias de pagos por el usuario en África

Producción de ingresos

En 34 países con pagos por el usuario (entre los 39 encuestados), los ingresos producidos por esos pagos constituían en general una parte muy pequeña de los gastos ordinarios en salud pública (casi siempre menos del 10%). Sin embargo, en algunos de los sistemas que están en funcionamiento desde hace años se han observado moderadas mejoras de ese porcentaje (Ref. [34], pp. 9-11).

Recuperación de fondos

En los fondos comunitarios de medicamentos existentes en 17 países del África Subsahariana (Benin, Chad, Níger, Sierra Leona y Zaire son algunos ejemplos), la tasa de éxito en la recuperación de fondos fue del 50% aproximadamente, con márgenes positivos del 49 al 83% (en función del tipo de margen) [34].

La experiencia obtenida en la República Centroafricana muestra que los centros de salud pública que estaban autogestionados, controlaban sus propias ventas de medicamentos y recibían pagos por todos los servicios, tenían mayores tasas de recuperación de costos que los centros que no ejercían tanto control sobre las ventas de medicamentos y que ofrecían una gama de servicios gratuitos [34].

Utilización de los servicios y calidad de la asistencia

La demanda de servicios de salud comunitarios con pagos por el usuario parece aumentar si también mejora la calidad, medida por la disponibilidad de medicamentos. Esto es particularmente cierto si el acceso a la siguiente opción asistencial de mejor calidad implica tiempo y costos de viaje importantes [48].

Sin embargo, dado que los pagos por el usuario no siempre tienen éxito en el aumento de la disponibilidad de medicamentos y dado que intervienen otros factores en la utilización, también se observan con frecuencia descensos en el uso de los establecimientos sanitarios. En siete países se observó un aumento de la utilización de los centros de salud comunitarios después de adoptar los fondos de rotación para los medicamentos, mientras que se percibió un descenso en cuatro [34].

Equidad y carácter asequible

Los estudios sobre el uso de la atención de salud después de introducir los pagos muestra que es más probable que los pobres, respecto a otros segmentos de la población, consideren que el aumento de los precios es un obstáculo para el acceso a los servicios [48].

Entre los 25 países del África Subsahariana con programas de recuperación de costos, parece que sólo uno (Zimbabwe) tiene una política oficial que establece criterios nacionales de tope en los ingresos que permiten exenciones para los pobres. Otros 14 países señalaron que se autorizaban exenciones para los indigentes, pero no proporcionaron criterios. Los 10 países restantes confíaban principalmente en medidas locales y especiales para establecer exenciones.

En donde el empleo estructurado tiene alcance limitado es difícil formular y aplicar exenciones basadas en los ingresos. En algunos países, la equidad de ciertas normas de exención resulta discutible (Ref. [34], p. 34). Por consiguiente, la equidad sigue siendo una cuestión decisiva. No es fácil disponer de métodos sencillos y fiables para determinar las exenciones en los sistemas de pagos por el usuario..

 

Para que tengan éxito, los sistemas de pagos por el usuario deben ir acompañados en general de mejoras percibidas de la calidad de los servicios. Esto significa que los mecanismos mejorados de suministro de los medicamentos son a la vez requisitos previos y resultados de los programas de éxito. El acceso a las divisas, en particular en los sistemas comunitarios, es problemático, pero es a la vez indispensable para mantener un suministro apropiado. En un reciente examen de las experiencias obtenidas con fondos de rotación para medicamentos y sistemas comunitarios de suministro de medicamentos se llegó a la conclusión de que para mejorar la disponibilidad, la equidad de acceso y la eficacia de los medicamentos son indispensables los siguientes factores (Ref. [23], cap. 44):

1. retención y control local de los ingresos;
2. suministro fiable de medicamentos de buena calidad y bajo costo;
3. sistemas y niveles de precios que sean localmente apropiados;
4. mecanismos de protección, como las exenciones y los precios diferenciales;
5. mantenimiento de las subvenciones públicas para los pobres y otros grupos destinatarios;
6. orientación empresarial para la gestión del personal, las finanzas y el suministro;
7. medidas estrictas para garantizar la responsabilización;
8. aplicación planeada en fases.

Los mecanismos de recuperación de los costos se hallan de hecho presentes en muchos países en desarrollo. Cuando tienen éxito y los ingresos se conservan en el nivel comunitario, pueden mejorar la prestación de la atención de salud. Sin embargo, recientes exámenes [9,19,26] muestran todos que esos sistemas han tenido grandes dificultades para funcionar correctamente. Existen muy pocos ejemplos en gran escala de programas que comprendan todos los costos ordinarios (en particular cuando se incluyen los sueldos). Además todavía tiene que resolverse correctamente la aplicación de sistemas de exención eficaces y de otros aspectos importantes relativos a la equidad [15].

Los pagos por el usuario pueden utilizarse para complementar las asignaciones estatales para productos farmacéuticos, pero no para sustituirlas. Los futuros esfuerzos tienen que asegurar que las lecciones aprendidas en las investigaciones existentes y las experiencias en condiciones reales se apliquen a la preparación, ejecución y vigilancia de los programas de pagos por el usuario, para tener la seguridad de que mejora el acceso a los medicamentos y no sufre el uso racional.

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